Эхинококкоз — весьма распространенное паразитарное заболевание из группы гельминтозов. Эндемичными регионами по этому заболеванию являются Центральная Азия, Северный Кавказ, азиатские страны бывшего СССР. Эндемичные регионы существуют также в Северной Африке, Европе, Австралии и Новой Зеландии [1—4].

Существуют консервативные и хирургические методы лечения эхинококкоза. В свою очередь хирургические методы подразделяются на традиционные и малоинвазивные (пункционные и видеоэндоскопические). В качестве консервативного метода лечения в настоящее время используют химиотерапию альбендазолом [5—8].

Особую нишу в группе больных эхинококкозом занимают беременные. Заболеваемость эхинококкозом во время беременности встречается редко — 1 случай на 20 000—30 000 беременных. Впервые подобное наблюдение было описано в 1971 г. Из-за малого количества случаев вопрос о выборе тактики лечения эхинококкоза во время беременности до сих пор остается открытым [9—11].

В литературе имеются единичные наблюдения удачного консервативного лечения эхинококкоза во время беременности. Несмотря на то что в опытах на животных доказана тератогенная активность альбендазола, часть исследователей допускают использование этого препарата во II триместре беременности. В свою очередь многие ученые, изучающие гельминтозы у беременных, единодушны во мнении, что дегельминтизация необходима на любом сроке беременности, так как она значительно улучшает исходы беременности и родов. Инфекционисты и гельминтологи считают допустимым применение антигельминтных препаратов у беременных женщин при условии четко рассчитанной дозы в сочетании с витаминными комплексами [12—15].

P. Sepideh и соавт. [15] в своем исследовании пришли к выводу о недопустимости оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза печени у беременных женщин. Тем не менее в литературе имеются данные об успешном оперативном лечении эхинококкоза печени во время беременности. Так, B. Ustunsoz и соавт. [16, 17] сообщают о выполнении 6 удачных операций по методике PAIR беременным пациенткам. В данном исследовании все пациентки родили в срок, и при наблюдении в течение 22 мес ни у одной из них не наблюдали рецидива заболевания. В пользу необходимости оперативного лечения эхинококкоза у беременных свидетельствует и тот факт, что сниженный клеточный иммунитет при беременности может привести к быстрому росту эхинококковой кисты, а увеличение матки в размерах и повышение внутрибрюшного давления в родах может стать причиной ее разрыва.

Представляем опыт оперативного лечения эхинококкоза печени во время беременности.

В клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2000 по 2017 г. находилась на лечении 21 беременная с установленным диагнозом эхинококкоза печени. Диагноз был подтвержден данными УЗИ и серологическими тестами. Возраст больных варьировал от 21 года до 39 лет, средний возраст составил 29±2,4 года, срок беременности — от 4 до 19 нед. У всех пациенток была выявлена одна эхинококковая киста в печени. В 15 наблюдениях киста находилась в правой доле, в 6 случаях — в левой; 14 кист относились к I стадии по классификации Gharbi, 4 кисты — ко II стадии, 1 киста — к III стадии, 1 киста — к IV стадии, 1 киста — к V стадии. Размеры кист варьировали от 5,5 до 12 см. У 6 пациенток диагноз эхинококкоза печени был установлен на ранних сроках беременности. Ввиду того, что II триместр беременности наиболее благоприятен для оперативного вмешательства, этих пациенток наблюдали до наступления 15—16-й недели беременности и на этом сроке производили операцию.

Всем пациенткам перед операцией выполняли стандартный набор общеклинических исследований. Пациенток разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 17 пациенток, у которых выявлены кисты I—III стадии по Charbi. В группу с кистами II стадии по Charbi вошли больные с единичными дочерними кистами. Им выполнили чрескожную пункцию и противопаразитарную обработку эхинококковой кисты под внутривенной седацией. В 4 наблюдениях выявлены эхинококковые кисты с множеством дочерних кист, а также кисты с кальцифицированной капсулой (II, IV и V стадии по Charbi), что требовало традиционного хирургического вмешательства (2-я группа). Двум из них выполнили эхинококкэктомию из печени, двум — резекцию печени с эхинококковой кистой. Среднее время операции в 1-й группе составило 17 мин, во 2-й — 60—90 мин.

Все пациентки из 1-й группы, которым выполнили чрескожное вмешательство, после пробуждения переведены в профильное отделение; 4 пациентки после открытой операции одни сутки провели в отделении реанимации и интенсивной терапии.

У одной из первых пациенток выполнены чрескожная пункция и противопаразитарная обработка кисты диаметром 6 см в V сегменте печени. Операция произведена на 10-й неделе беременности. Вмешательство прошло без осложнений, длительность операции составила 12 мин. Больная сутки находилась под наблюдением в отделении реанимации, при осмотре гинекологом через 20 ч после операции установлено отсутствие сердцебиения плода, что подтверждено данными УЗИ. Пациентка переведена в гинекологическое отделение, где ей выполнено выскабливание матки. При гистологическом исследовании материала причиной смерти плода признан тромбоз сосудов пуповины, при этом достоверно установить либо опровергнуть связь смерти плода с оперативным вмешательством оказалось невозможно.

Это наблюдение изменило подходы к тактике ведения беременных: если первоначально считали, что чем раньше выполнено вмешательство, тем меньше риск развития эхинококкоза при беременности, то в последующем всех беременных продолжали наблюдать до 15—16 нед беременности, оптимального срока для лечения.

У остальных пациенток (95,2%) послеоперационный период протекал без особенностей. Беременные в течение всего периода госпитализации находились под наблюдением гинеколога. За время госпитализации данных за болезни плода не выявлено. При контрольном УЗИ брюшной полости у 13 пациенток 1-й группы в печени определялась остаточная полость диаметром до 3,5 см. У 4 пациенток размер остаточной полости варьировал от 3 до 5 см, поскольку исходный размер эхинококковой кисты у них был больше. У пациенток 2-й группы остаточной полости не выявлено. Все пациентки выписаны на 6—7-е сутки после операции. За время наблюдения после госпитализации ни у одной из них данных за рецидив заболевания не получено. Все 20 пациенток родили в срок здоровых детей. Через 3 мес после родов они прошли контрольное обследование в клинике, 12 женщинам хирургическое лечение не показано (остаточные полости малых размеров, рекомендована противорецидивная терапия альбендазолом), 6 женщинам выполнена чрескожная эхинококкэктомия и только 2 проведена эхинококкэктомия из открытого доступа. Столь малое количество отсроченных операций мы связываем с тем, что спавшаяся после вмешательства полость поддерживается в таком состоянии все более растущей маткой и к концу беременности устойчиво формируется остаточная полость небольших размеров, не требующая хирургического вмешательства.

Тактика ведения беременных с эхинококкозом до настоящего времени не определена. При этом особенности гормонального статуса, частое снижение реактивности организма способствуют комфортному развитию эхинококкоза и более быстрому увеличению размеров кисты. Увеличение размеров матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, что также усиливает риски спонтанного разрыва эхинококкового пузыря. Все эти факторы, по нашему мнению, диктуют более активную тактику ведения этой категории больных.

К сожалению, в клинической практике чаще всего возобладает точка зрения, что риск для жизни при сохранении беременности слишком велик, и клиницисты предлагают прерывание беременности с последующим оперативным лечением эхинококкоза. Идеология представленного подхода заключается в том, что необязательно подвергать женщину прерыванию беременности. Получившие развитие в последние годы малоинвазивные методики позволяют перевести живую эхинококковую кисту в неживую путем малого хирургического вмешательства. При этом не следует стремиться выполнить чрескожную эхинококкэктомию с удалением всех зародышевых элементов кисты, что значительно увеличивает время и травматичность вмешательства. Чрескожная пункция и гермицидная обработка кисты — вполне достаточные вмешательства, минимальные по травматичности и длительности (обычно вмешательство длится около 15 мин). Погибшая эхинококковая киста не обладает высоким внутрикистозным давлением (что характерно для живых кист), не растет, размеры ее значительно меньше первоначальных, и не представляет угрозы для пациентки и плода в плане донашивания беременности и естественных родов. При этом операцию целесообразно выполнить во II триместре, когда закладка органов в основном завершена и риски различных осложнений у беременных близки к среднестатистическим у населения.

В условиях, когда киста заполнена множественными дочерними кистами или фиброзная капсула кальцинирована, что резко снижает эффективность чрескожного вмешательства, следует произвести лапаротомию с выполнением простой эхинококкэктомии, либо — при краевом расположении кисты — атипичную резекцию печени как наименее травматичные и продолжительные операции. Риск потери плода в этих условиях минимален, и подобный подход позволяет сохранить плод, не прибегая к прерыванию беременности. Это никогда не поздно сделать, если в последующем возникнет такая необходимость.

Несмотря на описанные единичные случаи использования противопаразитарной терапии при беременности, этот метод нам видится небезопасным ввиду отсутствия достоверных сведений о характере влияния альбендазола на плод. А тот факт, что наличие эхинококковой кисты в печени несет в себе риск жизнеугрожающих осложнений в поздние сроки беременности и в родах (разрыв кисты, анафилаксия, внутрибрюшное кровотечение), требует активной лечебной тактики в отношении этой группы больных.

Таким образом, применение малоинвазивного хирургического лечения эхинококкоза печени у беременных, больных эхинококкозом печени, является обоснованным, эффективным и безопасным как для самой женщины, так и для плода, и позволяет сохранить плод в большинстве наблюдений. При этом по возможности вмешательство целесообразно выполнять во II триместре беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мусаев Г.Х. — https://orcid.org/0000-0001-9592-4270; e-mail: gasiav@mail.ru

Шарипов Р.Х. — https://orcid.org/0000-0001-6110-8259; e-mail: rasul.sharipov.1993@mail.ru

Фатьянова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-5004-8307; e-mail: fatyanova@mail.ru

Левкин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-2338-8151

Ищенко А.И. — https://orcid.org/0000-0001-5733-953Х; e-mail: 7205502@mail.ru

Зуев В.М. — https://orcid.org/0000-0001-8715-2020

Автор, ответственный за переписку: Фатьянова А.С. — e-mail: fatyanova@mail.ru