Анализ базы ТФОМС Свердловской области, включавший 31 309 пациентов с заболеваниями периферических артерий показал наличие диабетических поражений нижних конечностей у 19% пролеченных в хирургических стационарах больных [1]. При этом в 5-летнем периоде зарегистрирован ряд позитивных тенденций в организации медицинской помощи пациентам с заболеваниями периферических артерий, в частности увеличение числа пролеченных в условиях дневного стационара больных с облитерирующим атеросклерозом в 1,8 раза, с диабетическими нейро- и ангиопатией в 3,6 раза. Однако эти достижения не привели к снижению числа пациентов с диабетической гангреной в круглосуточном стационаре, а количество высоких ампутаций уменьшилось лишь на 2,5%.

Полученные данные, по всей видимости, обусловлены определенной организационной и тактической разобщенностью поликлиник и стационаров, отсутствием четкости выполнения клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы (СДС), а также сложностью работы с больными, страдающими сахарным диабетом (СД) [2].

Ряд исследований указывают, что организация кабинета «Диабетическая стопа» (КДС) позволяет последовательно решать проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с СДС [3]. КДС выполняет ряд задач, среди которых наиболее важной является своевременное начало адекватной и активной терапии для пациентов с различными формами СДС как в амбулаторных условиях под наблюдением врача-подиатра, так и в специализированных стационарных подразделениях [4—7].

КДС — относительно новая междисциплинарная структура в системе специализированной медицинской помощи. К настоящему времени сведения о результатах работы таких кабинетов в России чрезвычайно скудны, эффективность лечения пациентов в условиях КДС в частности и в целом на этапе специализированной помощи недостаточно ясна [8].

Цель исследования — оценить годичные результаты дифференцированного лечения пациентов с СДС, вошедших в 3-летний регистр КДС.

Проведен ретроспективный анализ клинического регистра пациентов с СДС (часть регистра «Сахарный диабет»), обратившихся на консультативный прием в КДС Свердловской областной клинической больницы № 1» (Екатеринбург) в 2015—2017 гг. Всего за эти годы в регистр СДС внесены данные о 570 пациентах, в числе которых 276 (48,4%) женщин (средний возраст 60,9 года) и 294 (51,2%) мужчины (средний возраст 59,3 года).

СД 1-го типа зарегистрирован у 18,9% пациентов, СД 2-го типа — у 80,1%. Длительность течения СД до обращения в КДС для пациентов с СД 1-го типа составила 27,3±11,2 года, для пациентов с СД 2-го типа — 12,9±8,1 года.

Все пациенты разделены по клинической форме СДС: у 285 (50%) нейропатическая и у 285 (50%) нейроишемическая. Далее они были дифференцированы по степени согласно классификации Техасского университета [9] (табл. 1).

В целом в группе пациентов с нейропатическим типом СДС признаки инфицирования зарегистрированы у 107 (37,5%) человек, а глубокие язвенные повреждения (II—III степени) — у 91 (31,9%). Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) диагностирована у 97 (34,0%) пациентов.

Среди пациентов с нейроишемическим типом СДС у 113 (45,2%) явления ишемии сопровождались развитием инфекционного процесса, в 171 (60,0%) случае выявлены тяжелые ишемические повреждения.

Проведен также ретроспективный анализ 50 произвольно отобранных карт пациентов для оценки адекватности диагностических и лечебных мероприятий, выполненных на доспециализированном этапе лечения пациентов. Диагностический протокол, тактический алгоритм, принципы амбулаторного и стационарного ведения пациентов с СДС соответствовали современным национальным и зарубежным рекомендациям [4, 9, 10]. Поэтому пациенты с нейропатической (степень BIII) и нейроишемической (степени CIII и DIII) формой СДС сразу же направлялись для лечения в отделение гнойной хирургии СОКБ № 1 или другие стационары города. Остальные пациенты получали лечение, назначенное подиатром амбулаторно (рис. 1).

Пациенты, пролеченные в условиях cпециализированного стационара, кроме перенесших высокие ампутации, в дальнейшем также наблюдались амбулаторно у врача-подиатра. Частота посещений в КДС зависела от наличия и выраженности инфекционного процесса.

Конечными точками оценки работы КДС для каждой формы СДС считали частоту заживления/сохранения трофической язвы (ТЯ), долю малых и больших ампутаций, сохранение опороспособной стопы после реваскуляризации.

Материал регистра КДС обработан с использованием методов стандартной статистики в программе Biostat.

После выборочной экспертизы 50 амбулаторных карт пациентов с СДС выявлены следующие основные дефекты ведения данной категории пациентов на доспециализированном этапе:

— недостаточная коррекция уровня гликемии (средние значения гликированного гемоглобина (HbA_1c) составили 10,7%, при целевых 7—7,5% (70% пациентов);

— неадекватность гиполипидемической терапии более чем у 70% пациентов (средний показатель общего холестерина 5,1 ммоль/л, при целевом менее 4,5 ммоль/л);

— отсутствие разгрузки конечности — 90% пациентов;

— ряд других дефектов (назначение лекарственных средств, не имеющих клинической значимости, отсутствие должной обработки ТЯ, неадекватная местная терапия и др.).

В случае если индивидуальные целевые значения лабораторных показателей не были достигнуты, врач-подиатр КДС проводил интенсификацию сахароснижающей терапии в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи. На старте амбулаторного лечения разгрузку конечности назначали при нейропатической форме СДС всем пациентам, у некоторых из них разгрузка конечности проводилась после стационарного лечения. При Т.Я. применяли индивидуальную повязку Total contact cast (TCC) (n=46), разгрузочный башмак (n=128); при ДОАП — индивидуальную повязку TCC (n=78). Длительность разгрузки в среднем составила для пациентов с ДОАП 8,3 мес (3—14 мес), для пациентов с ТЯ — до полной эпителизации язвы, как правило, не более 3 мес.

Местное лечение ТЯ осуществляли, применяя нетоксичные антисептики и атравматичные перевязочные средства, назначение которых зависело от стадии раневого процесса и количества экссудата. При признаках инфицирования ТЯ применяли также системную антибактериальную терапию. Препаратами выбора служили фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) и ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота).

В отделение гнойной хирургии первоначально направили 61 пациента с глубокими гнойно-некротическими поражениями на фоне периферической нейропатии, где их лечили следующим образом: лечебная разгрузка стопы (кресло-каталка), антимикробная терапия, местное лечение язв и ран, вскрытие флегмоны и остеонекрэктомия.

С нейроишемической формой СДС в стационаре пролечены 114 пациентов. С целью реваскуляризации конечности при нейроишемической форме СДС выполнена баллонная ангиопластика у 52 пациентов (артерии голени и стопы — 16, поверхностной бедренной артерии — 18, этажные вмешательства — 18), ангиопластика дополнена стентированием в 4 случаях. Повторная ангиопластика в течение года была выполнена у 7 пациентов. Антибактериальную терапию для пациентов с различными формами СДС в условиях отделения хирургической инфекции определяли по микробиологическому пейзажу ран.

При анализе качественного состава микрофлоры, выборочно проанализированной у 100 пациентов с СДС, выявлено, что у пациентов с гнойно-некротическими процессами на стопе в большинстве случаев микрофлора ран содержала грамположительные аэробы — 58% посевов. В остальных случаях выявлены грамотрицательные аэробы, анаэробы и грибы рода Candida составляли вторую половину случаев. MRSA обнаружен в 14% случаев, Pseudomonas aeruginosa в 4% исследований.

В качестве стартовой терапии назначали цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом в 59% случаев, ингибитор-защищенные пенициллины — в 27%. Фторхинолоны II и III поколений назначались реже (в 10 и 4% случаев соответственно).

Результаты лечения по каждой группе пациентов проанализированы через 1 год наблюдения в соответствии со степенями по классификации Техасского университета (табл. 2 и 3).

Из остальных 209 пациентов, регулярно наблюдавшихся в КДС, высокая ампутация на уровне голени в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса и присоединением остеомиелита выполнена у 2 (0,95%) при исходной степени ВIII. Малые ампутации произведены в 16 (7,7%) случаях также при исходной степени ВIII. Эпителизация достигнута в 101 (35,4%) случае, продолжили лечение по поводу ТЯ 27 (12,9%) больных. Сохранение опороспособной нижней конечности достигнуто в 99% случаев.

Из 256 наблюдавшихся у 35 (13,7%) выполнены высокие ампутации на уровне голени и бедра, из них у 25 (71,4%) с исходной степенью повреждения DIII. Малые ампутации произведены у 47 (18,4%) пациентов, из них у 2/3 также с исходной степенью повреждения DIII. Эпителизация Т.Я. произошла у 121 (47,3%) пациента, стойкие ТЯ зарегистрированы у 53 (20,7%) пациентов. Сохранение опороспособной конечности у постоянно наблюдавшихся в КДС пациентов достигнуто в 86,3% случаев.

Отдельно проанализированы результаты лечения 52 пациентов, которым выполнена баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. Результаты в этой группе известны у 30 пациентов: эпителизация ТЯ — у 4, сохранение ТЯ — у 9, малые ампутации — у 17.

Летальных исходов в период лечения пациентов в стационаре не было. О летальных случаях в течение 1 года сведений нет.

Результаты лечения пациентов на этапе специализированной медицинской помощи иллюстрируют рис. 1, 2,

Обобщение результатов лечения когорт пациентов с СДС на этапе специализированной помощи в течение 1 года наблюдения стало возможным при постоянном и последовательном ведении регистра пациентов с СДС в КДС врачом-подиатром. По данным О.В. Удовиченко и соавт. [11], именно такие отчеты врачей КДС позволяют получать точные и надежные данные о результатах лечения осложнений СД, а также избегать существующего занижения в годовом отчете доли больных с положительным результатом лечения. Однако утрата связи с частью пациентов в течение 1 года (26,7% больных с нейропатической и 10,2% больных с нейроишемической формой СДС) указывает на необходимость улучшения организационного взаимодействия между КДС и врачами доспециализированного этапа, возможно, путем активной передачи пациентов от врача-подиатра эндокринологам по месту жительства. Несомненно, важным условием успешности лечения пациентов с СДС был реализованный на практике междисциплинарный подход с четко расставленными акцентами терапии в зависимости от формы СДС, степени выраженности язвенного повреждения, превалирования инфекционного или ишемического процессов, точной диагностики ДОАП [4, 7, 9, 12—14].

Роль КДС в достижении положительных результатов лечения пациентов с различными формами СДС считаем главной. Только у врача-подиатра амбулаторно лечились 68,1% пациентов с нейропатической и 40% с нейроишемической формой СДС. Пациенты после стационарного лечения практически ежемесячно наблюдались в КДС, что является основой эффективного лечения заболевания с хроническим прогредиентным течением.

Старт ведения пациентов врачом-подиатром был связан с необходимостью коррекции углеводного и липидного обмена — отсутствие достижения целевых параметров до обращения пациентов в КДС зарегистрировано у 70% больных. Подобные варианты отклонений в клинической практике, к сожалению, регистрируются регулярно, что нашло свое отражение в работах других авторов [2, 15].

Полноценное амбулаторное ведение пациентов с нейропатической формой СДС стало возможным благодаря внедрению методов разгрузки — наложению TCC (43,2% случаев), применению разгрузочных башмаков (44,9%). Эффективность применения повязок TCC доказана в ряде исследований у пациентов и с чистыми, и с инфицированными нейропатическими ТЯ любой локализации на стопе, а также с ТЯ, связанными с нейроишемией [16, 17]. B. Liden [18] подчеркивает, что TСC является методом быстрой и эффективной разгрузки стопы, что приводит к заживлению ТЯ в сроки 23,3 дня в 90% случаев.

В ряде согласительных документов определена важнейшая роль разгрузки стопы, в том числе с применением TCC для лечения ДОАП [19, 20]. При ДОАП мы применяли TCC в случаях острой и подострой стадий либо без язв, либо с неинфицированными ТЯ, при хронической стадии — при наличии неинфицированных Т.Я. Применение повязок TCC в сроки от 8 до 12 мес позволило добиться эпителизации ТЯ на фоне ДОАП в 79,2% случаев.

Принципы местного лечения ТЯ в изложенном материале не отличались от общепринятых [21—23]. Основными тактическими особенностями ведения пациентов с запущенными степенями нейропатической формы СДС с развитием гнойно-некротической флегмоны и контактного остеомиелита костей стопы считаем широкую радикальную обработку гнойно-некротического очага, выполнение некрэктомии и остеонекрэктомии, раннее закрытие раны и проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Такую тактику поддерживает ряд авторов [24, 25]. В частности, Ю.П. Белозерцева и соавт. [26] отмечают, что применение аналогичных принципов лечения гнойно-деструктивных процессов у больных с СДС позволило снизить число высоких ампутаций в 4 раза, а летальность — в 4,8 раза.

Целенаправленная антибактериальная терапия возможна при мониторинге спектра микрофлоры, которая в нашем исследовании представлена не только грамположительной и грамотрицательной микрофлорой (58 и 22% случаев соответственно), но и анаэробами (17%) и грибами (3%). Полирезистентная микрофлора зарегистрирована в 44% случаев. Схожие данные представили С.Д. Шаповал и соавт. [27], которые подчеркнули, что неэффективность антибактериальной терапии у пациентов с СДС обусловлена большим количеством резистентных и полирезистентных форм — 37,4% случаев. Вопросы уточнения стандартов стартовой антибиотикотерапии у этой категории пациентов акцентированы в работах А.Я. Коровина и С.Б. Базлова [28], М.Д. Дибирова и соавт. [25], B. Lipsky [29], R. Kateel и соавт. [30].

Лечение нейроишемической формы СДС представляло серьезную трудность в связи с высокой первичной запущенностью — у 60% больных отмечены тяжелые степени ишемических повреждений, в том числе у 45,2% с присоединением инфекционного процесса. Основой лечения этой когорты пациентов являются различные варианты реваскуляризации конечности [31], преимущественно эндоваскулярные вмешательства с применением баллонной транслюминальной ангиопластики [32, 33] в сочетании с активной консервативной терапией [34].

При подведении годичных результатов лечения оказалось, что баллонная ангиопластика выполнена лишь у 52 (18,2%) пациентов с нейроишемической формой СДС, что было связано с преобладанием у пациентов дистальной формы поражения артерий голени и окклюзией подколенной артерии (тип D поражения по классификации TASC II), а также с определенными организационными трудностями. По данным М.Ю. Капутина и соавт. [35], такие изменения периферического артериального русла у пациентов с ишемической формой СДС приводят к тому, что приблизительно в половине случаев им не удается выполнить прямую реваскуляризацию.

При операциях на артериях голени наши тактические решения, связанные с реваскуляризацией конечности, были основаны на конкретных ангиографических данных и учитывали возможность выполнения прямой реваскуляризации с использованием принципов ангиосомной модели. Считаем, что у пациентов с многоуровневым поражением первоначально возможно восстановление кровотока только на проксимальном уровне (бедренно-подколенный сегмент), что позволяет купировать болевой синдром, создает условия для заживления ТЯ и обеспечивает сохранение конечности от ампутации [36].

После проксимальной реваскуляризации оценивается динамика раневого процесса и лодыжечно-плечевого индекса. При выявлении показаний проводятся ангиопластика и стентирование нижележащих сегментов поврежденной артерии. Последние обзоры клинических исследований подтверждают целесообразность такой тактики реваскуляризации конечности при нейроишемической форме СДС [37, 38].

Таким образом, КДС — ключевое организационное звено этапа специализированной помощи для пациентов с СДС. Ведение врачом-подиатром регистра пациентов позволило получить точные результаты эффективности лечения в течение 1 года наблюдения. Регулярное наблюдение пациентов в КДС и проведение комбинированного дифференцированного лечения помогает в течение 1 года сохранить опороспособную стопу пациентам с нейропатической формой СДС в 99% случаев, с нейроишемической формой в 86,3% случаев. Различные варианты эндоваскулярных вмешательств, выполняемых в соответствии с конкретными ангиографическими данными, были возможны только у 18,2% пациентов с нейроишемической формой СДС, но это сохранило опорную конечность в 100% случаев в течение 1 года наблюдения. Высокие ампутации конечности выполнили у 37 (13,0%) пациентов, что в большинстве случаев было связано с поздним обращением за специализированной помощью, а также с невозможностью или неэффективностью реваскуляризации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бурлева Е.П. — https://orcid.org/0000-0003-1817-9937; e-mail: burleva@gkb40.ur.ru

Бабушкина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9011-0283

Галимзянов Ф.В. — https://orcid.org/0000-0002-5257-1847

Фоминых А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5778-4294

Автор, ответственный за переписку: Бурлева Е.П.— e-mail: burleva@gkb40.ur.ru; https://orcid.org/0000-0003-1817-9937