Несостоятельность шва бронха после пневмонэктомии — одно из самых тяжелых осложнений в торакальной хирургии, летальность в этом случае достигает 20—30%. Частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии зависит от многих факторов: этиологии первичного заболевания, соматического статуса пациента и компенсации сопутствующих заболеваний, варианта формирования шва, длины культи бронха и в специализированных отделениях торакальной хирургии составляет от 2,5 до 13,3% [1—4].
Тактика лечения пациентов с БПС зависит от сроков диагностики несостоятельности культи бронха — при ранней несостоятельности оправданы попытки повторной резекции и ушивания культи главного бронха, в то время как при развитии эмпиемы плевры целесообразно этапное лечение с ликвидацией бронхоплеврального свища после санации плевральной полости. Сегодня нет единого взгляда на тактику лечения пациентов с несостоятельностью культи главного бронха при неспецифической эмпиеме плевры — предложены различные методы эндобронхиальной окклюзии главного бронха, трансцервикальной эндоскопической окклюзии культи бронха. Однако эти технологии не имеют широкого распространения, а их преимущества и недостатки описаны в отдельных сериях наблюдений [5—9]. Одна из радикальных операций при бронхиальных свищах — трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха, подробно описанная Л.К. Богушем и соавт. [10] в 1972 г., до настоящего времени широко распространена во фтизиохирургии. Однако публикации о выполнении этой операции у пациентов с неспецифической эмпиемой плевры как в российской, так и в зарубежной литературе немногочисленны. В настоящей работе представлены дифференцированный подход к выбору метода ликвидации бронхоплеврального свища и результаты выполнения трансстернальной окклюзии культи главного бронха на фоне неспецифической эмпиемы плевры.
Материал и методы
В период с апреля 2005 г. по декабрь 2016 г. проведено лечение 32 пациентов с бронхоплевральными осложнениями после анатомических резекций легких. Пневмонэктомия выполнена 27 пациентам по поводу немелкоклеточного рака легкого, метастатического поражения и воспалительных заболеваний легких — 15 (55,5%), 3 (11,1%) и 9 (33,3%) больных соответственно. Два пациента исключены из анализа в связи с отсутствием данных в первичной медицинской документации.
Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с несостоятельностью культи главного бронха и неспецифической эмпиемой плевры после пневмонэктомии. Медиана возраста составила 59 лет (50; 61 год), преобладали мужчины (23:2). Правосторонняя пневмонэктомия выполнена 15 (60%) пациентам (95% ДИ 40,7—66,7). Длительность течения заболевания от манифестации эмпиемы плевры до госпитализации в стационар составила 3—58 мес, медиана 21 (16; 36) мес. Таким образом, у всех пациентов наблюдали хроническую эмпиему плевры на фоне бронхоплеврального свища.
Основными жалобами пациентов были кашель с обильным отхождением слизисто-гнойной мокроты, одышка при физической нагрузке, нарушение фонации (вплоть до афонии), субфебрильная температура тела.
Пациенты обследованы по единому протоколу, который включал бронхоскопию с измерением длины культи главного бронха, диаметра свищевого хода; бронхоальвеолярный лаваж и бактериологическое исследование отделяемого из трахеобронхиального дерева; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки с трехмерной реконструкцией трахеобронхиального дерева и элементов корня легкого.
На первом этапе лечения проводили санацию остаточной плевральной полости. В связи с длительным течением заболевания для обеспечения адекватной санации плевральной полости формирование торакостомы потребовалось 12 (48%) пациентам, дренирование и торакоскопическая санация проведены 8 (32%) и 5 (20%) пациентам соответственно.
После завершения санации плевральной полости пациентов разделили на две группы в зависимости от длины культи главного бронха: 20 мм и более — 1-я группа (основная), менее 20 мм — 2-я группа (контроль). В 1-й группе 9 (36%) пациентам выполнена трансстернальная окклюзия культи главного бронха, во 2-й группе 16 (64%) пациентам выполнена пластика культи бронха перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке (14; 87,5%) или прядью большого сальника (2; 12,5%).
В основной группе диаметр свищевого хода составил от 2 до 15 мм, длина культи бронха варьировала от 20 до 60 мм. Преобладали мужчины — 8:1. Соотношение право- и левосторонней несостоятельности культи бронха составило 4:5. Одномоментное хирургическое лечение проведено 3 пациентам — выполнена трансстернальная окклюзия культи бронха с одномоментной торакоскопической санацией остаточной плевральной полости. Этапное лечение, включавшее формирование боковой торакостомы, в последующем основной этап (трансстернальная окклюзия) и отсроченная торакопластика осуществлены 5 пациентам. Время выполнения трансстернальной окклюзии 240—280 мин, медиана 261 (235; 300) мин.
Описание операции
Положение пациента на спине с приведенными вдоль тела руками и «валиком» под лопатками. Интубация главного бронха единственного легкого под контролем фибробронхоскопии. Все пациенты оперированы из полной срединной стернотомии. После выделения структур переднего средостения отдельными лигатурами фиксировали безымянную вену, брахицефальный ствол, общую сонную артерию. Переднебоковые стенки трахеи мобилизовали от шейного отдела до бифуркации. При правосторонней локализации бронхоплеврального свища после удаления медиастинальной клетчатки из аортокавального промежутка выполняли рассечение переднего листка перикарда. Из окружающих тканей выделяли культю главного бронха и через аортокавальный промежуток с помощью сшивающего аппарата выполняли его окклюзию на минимальном расстоянии от бифуркации трахеи (см. рисунок).
С целью контроля герметичности бронхиальной культи выполняли водную пробу и санационную бронхоскопию. В ретростернальное пространство устанавливали один термопластичный силиконовый дренаж. У 2 пациентов одномоментно выполнена санация остаточной плевральной полости через мини-торакотомию с установкой проточно-промывного дренажа.
Контрольную бронхоскопию выполняли на 8-е и 14-е сутки послеоперационного периода.
Результаты
Результаты лечения пациентов прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (19; 52) мес. Результаты хирургического лечения оценивали как хорошие (при купировании воспаления, отсутствии бронхоплеврального свища и ликвидации торакостомы), удовлетворительные (отсутствие бронхоплеврального свища при возможном сохранении, постоянном или временном, торакостомы) и неудовлетворительные (рецидив бронхоплеврального свища и/или эмпиемы плевры).
Все пациенты экстубированы в операционной. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила от 1 до 3 сут, медиана 1 (1; 2) сут. Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien—Dindo. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью шва бронха, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (24%) пациентов (95% ДИ 11,5—43,4): гнойный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония единственного легкого, нагноение послеоперационной раны — у 1 (4%), 2 (8%) и 3 (12%) пациентов соответственно.
Умерли 2 (8%) пациента (95% ДИ 2,2—25), из них 1 — после трансстернальной окклюзии и 1 в группе контроля — после пластики культи бронха лоскутом широчайшей мышцы спины. Причины летальных исходов — острая дыхательная недостаточность на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений на 12-е и 36-е сутки после операции соответственно.
Рецидива заболевания после выполнения трансстернальной окклюзии не было. В группе контроля рецидив бронхоплеврального свища отмечен у 2 (12,5%) пациентов (95% ДИ 3,5—36).
Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 13 (13;16) сут у пациентов после трансстернальной окклюзии культи главного бронха и 20 (11; 35) сут в группе контроля (p<0,05).
Таким образом, хороший и удовлетворительный результаты лечения после трансстернальной окклюзии культи главного бронха достигнуты у 23 (92%) из 25 пациентов (95% ДИ 75—97,8).
Обсуждение
По данным Европейского общества торакальных хирургов (ESTS), частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии составляет 1,8% [11]. Стандартизация лечения этой разнородной группы пациентов крайне сложна, в связи с этим до сих пор актуален опыт отдельных учреждений и публикации серий клинических наблюдений [12, 13]. Алгоритм лечения пациентов с несостоятельностью культи бронха после пневмонэктомии включает 3 основные задачи: санацию плевральной полости, ликвидацию патологического бронхоплеврального соустья и устранение дефекта мягких тканей грудной клетки. В систематическом обзоре I. Zahid и соавт. [14], проанализировав результаты исследований, отвечающих на вопрос о лучшем методе лечения эмпиемы плевры после пневмонэктомии, пришли к выводу, что открытые операции обеспечивают лучший контроль над заболеванием, сопряжены с меньшей продолжительностью стационарного лечения и меньшей частотой повторных операций. В нашей серии наблюдений торакостомия на первом этапе лечения была необходима 12 (48%) из 25 пациентов, дренирование и торакоскопическая санация проведены 8 (32%) и 5 (20%) пациентам соответственно.
Настоящая работа посвящена дифференциальному подходу к выбору метода ликвидации бронхоплеврального соустья, который традиционно основан на оценке длины культи бронха и диаметра свищевого хода, фазы эмпиемы плевры, выраженности интоксикационного синдрома, характера предшествующих операций.
Трансстернальная окклюзия культи главного бронха — один из методов лечения несостоятельности культи главного бронха, предложенный J. Ambruzini в 1961 г. В 1964 г. Л.К. Богуш и Ю.Л. Семененков модифицировали метод Ambruzini, для улучшения доступа к культе бронха стали широко вскрывать перикард по передней, верхней и задней поверхностям, повторно обрабатывать и рассекать культю легочной артерии, что создавало наилучшие условия для манипуляций в аортокавальном промежутке [10]. Отдельные технические особенности выполнения трансстернальной окклюзии модифицированы и оптимизированы разными авторами, однако до настоящего времени выполнение окклюзии главного бронха через срединную стернотомию остается сложной операцией, и выполнять ее рекомендуется только в специализированных отделениях торакальной хирургии. Медиастинальная лимфоаденэктомия при расширенной пневмонэктомии предопределяет сложность мобилизации трахеи и главных бронхов на фоне выраженного спаечного процесса, что является одной из особенностей операций при неспецифической эмпиеме плевры. При определении показаний к трансстернальной окклюзии в настоящем исследовании длина культи бронха не менее 20 мм была определена в качестве пограничной. Это обусловлено в первую очередь опытом выполнения трансстернальной окклюзии главного бронха в конкретном учреждении и выбором аппаратного шва для повторного формирования культи бронха, что требует большей длины бронха, чем при ручном шве. Необходимо отметить, что, по данным Л.К. Богуша и соавт. [10], минимально достаточная для выполнения трансстернальной окклюзии длина культи бронха определена равной 15 мм. Еще одной обсуждаемой технической особенностью операции остается необходимость иссечения дистальной части культи резецируемого бронха. В нашем исследовании экстирпация дистальной культи бронха не выполнена у 4 из 9 пациентов в связи с выраженностью спаечных процессов в области средостения, а также в связи с интимной связью с культей легочной артерии. При отказе от удаления дистальной части культи бронха выполняли электрокоагуляцию слизистой оболочки и его ушивание с медиастинальной стороны. С целью профилактики реканализации культи бронха проксимальную и дистальную культи бронха разобщали лоскутом перикарда или мышечным лоскутом (Ginsberg). За время наблюдения рецидива свища (т.е. реканализация культи бронха) не наблюдали. Небольшое количество наблюдений не позволяет сделать окончательное заключение о необходимости указанной манипуляции, однако полученные результаты свидетельствуют о целесообразности соотношения риска и потенциальной пользы, возможности обоснованного отказа у части пациентов от этой манипуляции.
К преимуществам трансстернальной окклюзии относят снижение количества рецидивов и длительности пребывания в стационаре. Однако необходимо отметить, что такое преимущество обусловлено в большей степени тяжестью общего состояния пациентов и фазой раневого процесса, в которой находятся больные при выборе других методов лечения.
Таким образом, меньшая травматичность и хорошая воспроизводимость трансстернальной окклюзии культи главного бронха в сравнении с транспозицией свободных тканевых лоскутов при длине культи бронха 20 мм и более на фоне хронической эмпиемы плевры позволяет рассматривать эту операцию в качестве метода выбора у отобранной группы пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Печетов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1823-4396; e-mail: pechetov@ixv.ru
Грицюта А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2265-9992
Есаков Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-5933-924X; e-mail: esakov@ixv.ru
Леднев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3039-1183; e-mail: lednev.aleksei992@yandex.ru
Автор, ответственный за переписку: Леднев А.Н. — e-mail: lednev.aleksei992@yandex.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Печетов А.А., Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Леднев А.Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:5-9. doi: 10.17116/hirurgia2019071