Формирование колоректального анастомоза стало рутинной практикой в лечении рака прямой кишки [1, 2]. Использование сшивающих аппаратов с начала 80-х годов XX века позволило упростить и стандартизировать процесс формирования межкишечного соустья, однако избежать основного осложнения — несостоятельности швов анастомоза (НША) путем применения механического шва не удалось [3]. Частота НША после выполнения низкой передней резекции прямой кишки (НПРПК) остается высокой и варьирует от 3 до 28% [4—7]. НША может привести к тяжелым септическим осложнениям, и при их возникновении летальность достигает 27% [6, 7]. Формирование отключающей стомы позволяет снизить частоту клинической НША, по данным разных авторов [7, 8], с 9,6 до 2,5%.
Вместе с тем формирование превентивной стомы не самый безопасный метод профилактики НША. Он сопровождается высокой частотой парастомальных осложнений, возникающих в 13—25% случаев [9—11]. Известны и другие методы профилактики НША, такие как илеостома-«призрак» (ghost ileostomy), илеостома в виде катетера (tube ileostomy), трансанальное укрепление (transanal reinforcement), послабляющие швы или абдоминальное укрепление (antitraction suture), укрепление при помощи биологического клея (sameguard и др.), трансанальная декомпрессия при помощи дренажа (transanal tube), трансанальная декомпрессия при помощи стента (transanal stent), биофрагментируемые устройства Valtrac и C-Seal, механическая подготовка кишечника и пероральная антибиотикопрофилактика, флюоресцентная ангиография с индоцианином зеленым, оментопластика зоны анастомоза, компрессионные сшивающие устройства для головки аппарата типа NITI CAR [12—22].
Большое количество исследований посвящено всем перечисленным методикам, но выводы авторов относительно их эффективности профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза противоречивы. На наш взгляд, перспективной выглядит методика трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза, однако эффективность ее в снижении частоты НША пока не доказана [17—21], в связи с этим приводим систематический обзор литературы и метаанализ данных по методике укрепления колоректального анастомоза.
Материал и методы
Систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями The preferred reporting items for systematic review sand metaanalyses checklist (PRISMA) [22].
Поиск исследований
Поиск литературы выполнен в электронной базе медицинской литературы Medline. Поисковый запрос состоял из следующих ключевых англоязычных терминов: «reinforcement anastomosis», «antitraction suture», «colorectal surgery», «rectal cancer». Поиск литературы окончен в октябре 2018 г., ограничений по дате издания статей не устанавливали.
Получение данных
Учитывали следующие данные: автор, год публикации, дизайн исследования, число больных в группах.
Критерии включения и исключения
Критерии включения в анализ исследования: наличие групп сравнения интересующих показателей.
Интересующие показатели
1. Общая частота НША.
2. Частота формирования превентивной стомы.
Качество исследований
Все исследования проанализированы по системе оценки качества сравнительных исследований Newcastle — Ottawa Score (NOS) (табл. 1).
Результаты поиска
Всего найдено 214 источников, из них 204 посвящены укреплению неколоректальных анастомозов. После скрининга статей выбрали только 10 источников, посвященных укреплению колоректального анастомоза при ПРПК и НПРПК, из них 6 — при помощи биологического клея и 4 — при помощи дополнительных швов трансанально или трансабдоминально, которые взяты для анализа (рис. 1).
Два исследования носили ретроспективный характер и были посвящены трансабдоминальному укреплению колоректального анастомоза, одно проспективное сравнительное и одно проспективное рандомизированное исследования — трансанальному укреплению. Всего проанализированы данные о 493 больных, у 232 (47%) из них выполнено укрепление колоректального анастомоза, а у 261 (53%) колоректальный анастомоз не укрепляли (табл. 2 и 3).
Методы укрепления
Трансабдоминальное укрепление выполняли путем наложения 4 серозно-мышечных швов поверх сформированного анастомоза со стороны брюшной полости на 3, 6, 9, 12 ч по условному циферблату [17, 18]. Трансанальное укрепление выполняли при помощи наложения дополнительных швов на 2, 4, 6, 8, 10, 12 ч по условному циферблату [19, 20]. В связи с тем, что сравнивались относительно разные методики укрепления, проведен раздельный анализ в зависимости от типа укрепления анастомоза.
Статистический анализ
Суммарное значение дихотомических данных описано в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). ОШ рассчитывали по методу Mantel—Haenszel. Для метаанализа во всех случаях использовали модель случайных эффектов. Статистическую гетерогенность среди исследований оценивали с помощью χ2— теста. Статистически значимой гетерогенность считали при р<0,1 и I2>50%. Статистическую обработку данных проводили в программе Rewiew Manager 5.3.
Укрепление анастомоза статистически значимо не влияло на общую частоту НША (ОШ 0,55, ДИ 0,13—2,33; p=0,42) (рис. 2).
Оценка влияния трансабдоминального укрепления на частоту НША показала статистически значимое снижение ее частоты с 12,7 до 2,5% (ОШ 0,18, ДИ 0,06—0,55; p=0,002), данные обоих исследований сопоставимы (рис. 3).
Вместе с тем трансанальное укрепление анастомоза не оказало статистически значимого влияния на снижение частоты НША (ОШ 1,66, ДИ 0,38—7,19; p=0,5) (рис. 4).
Проведен метаанализ частоты формирования превентивной стомы в зависимости от укрепления анастомоза и без него. Данные по частоте формирования превентивной стомы приведены в трех исследованиях [17—19], однако из дальнейшего анализа мы исключили рандомизированное исследование [19], посвященное сравнению влияния трансанального укрепления и формирования превентивной стомы на частоту НША. В данном исследовании в основной группе стому не формировали в связи с протоколом исследования. При этом в контрольной группе ее формировали у всех больных, но не накладывали укрепляющие швы. При анализе оставшихся работ статистически значимых различий в снижении частоты формирования отключающей стомы в зависимости от укрепления анастомоза и без такового не было получено (ОШ 0,3, ДИ 0,07—1,22; p=0,09). Однако отмечена тенденция в снижении частоты формирования превентивной стомы после укрепления анастомоза с 28 до 10%.
Обсуждение
НША — основная проблема в хирургии рака прямой кишки. По мнению большинства исследователей, натяжение низводимой кишки, а также ишемия анастомозируемых участков служат основными причинами возникновения НША. Наряду с этим фактор технических погрешностей при формировании анастомоза является не менее значимым [5, 7, 15], поскольку его следствием может быть недостаточная герметичность сформированного межкишечного соустья и в дальнейшем НША. В связи с этим укрепление колоректального анастомоза при помощи дополнительных швов может снизить частоту его несостоятельности [7].
Анализ литературы показал, что пока нет хорошо спланированных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность укрепления колоректального анастомоза в хирургической практике и что укрепление анастомоза при ПРПК и НПРПК не влияет на частоту НША. Однако в ходе раздельного метаанализа данных эффективности трансанального или трансабдоминального метода укрепления анастомоза установлено статистически значимое снижение частоты НША при его укреплении через брюшную полость. Следует отметить о ретроспективном характере исследования, что говорит о низком уровне значимости их данных.
Метаанализ данных эффективности трансанального укрепления не выявил статистически значимого снижения частоты НША, возможно, это связано с небольшим числом пациентов, включенных в анализируемые исследования. Вместе с тем метаанализ показал снижение частоты формирования превентивной стомы у пациентов после укрепления анастомоза с 28 до 10%, однако в связи с малым числом пациентов, включенных в исследования, полученные различия статистически недостоверны.
К ограничениям проведенного метаанализа следует отнести отсутствие стандартизованного подхода к выполнению укрепления анастомоза. Методики, предлагаемые разными авторами, различались по доступу (трансанальный и трансабдоминальный), количеству швов, глубине прошивания кишечной стенки. В зависимости от выбранного доступа авторы описывали ряд технических ограничений в выполнении укрепления. По данным S. Baek и соавт. и D. Altomare и соавт. [19, 20], трансанальное укрепление применимо только для анастомоза, располагавшегося на 4—7 см от края заднего прохода, при этом «длинный» анальный канал является своего рода препятствием для трансанальных хирургических манипуляций в области анастомоза. K. Maeda и соавт. [16] и R. Gadiot и соавт. [17], использовавшие трансабдоминальное укрепление, указали на то, что андроидный таз, ожирение не позволяли применить данный метод. Возможно, применение эндоскопических и лапароскопических технологий позволит нивелировать технические сложности в выполнении трансанального и трансабдоминального способов укрепления анастомоза.
Таким образом, эффективность методов трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза в профилактике несостоятельности, по данным метаанализа, выглядит противоречивой из-за большого количества технических ограничений, препятствующих их применению в клинической практике, а также малого числа опубликованных исследований. Соответственно назрела необходимость проведения проспективного рандомизированного исследования, направленного на изучение влияния как трансанального, так и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза на частоту его несостоятельности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Балкаров А.А. — e-mail: balkarov10031992@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7342-5753
Пономаренко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7203-1859
Алексеев М.В. — https://orcid.org/0000-0001-5655-6567
Рыбаков Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3919-9067
Фролов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-0030-5897
Автор, ответственный за переписку: Балкаров А.А. — e-mail: balkarov10031992@mail.ru
Балкаров А.А., Пономаренко А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Фролов С.А. Роль укрепления колоректального анастомоза для профилактики его несостоятельности: систематический обзор литературы и метаанализ. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:53-58. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081