Последние 20 лет среди ранений груди и живота пулевые ранения встретились примерно в 2,5—3% случаев. У этих пострадавших превалировали ранения, нанесенные огнестрельным травматическим не нарезным и бесствольным оружием. Результаты лечения таких пострадавших опубликованы нами ранее [1]. Реже наблюдали огнестрельные пулевые ранения, полученные из нарезного короткоствольного оружия, крайне редко — из нарезного пневматического оружия [2]. Поиск информации в PubMed на запрос «pneumatic weapon» и «air powered weapons» дал небольшое количество источников, большинство из которых посвящены вопросам судебной медицины.

Из истории вопроса: пневматическое ружье впервые было изготовлено в XV веке. Первое массовое производство пневматических ружей организовано в Швейцарии в конце XVIII века, там же впервые его применили в бою [3].

Как известно, поражающая способность как огнестрельного, так и пневматического оружия определяется дульной энергией снаряда (ДЭС), формой его головной части, расстоянием до преграды и ее характеристиками. Пневматику классифицируют по трем видам. Жесткая пневматика — с широким диапазоном пуль калибром от 4,5 до 12,7 мм и ДЭС не менее 3 Дж. Пейнтбольная пневматика, у которой масса шарика с краской составляет 3,2 г, начальная скорость — 90 м/с, а ДЭС — 1,3 Дж. Мягкая пневматика использует пластиковые шарики диаметром 6 мм, массой 0,12—0,25 г, с начальной скоростью не более 90 м/с и ДЭС 1,3 Дж. [3]. Понятие «пневматическое оружие» связано с жесткой пневматикой. Для большинства моделей пневматического оружия ДЭС не превышает 7,5 Дж.

Согласно Закону Р.Ф. «Об оружии» в редакции от 29.12.17, пневматическое оружие относится к гражданскому оружию и подразделяется на спортивное с ДЭС свыше 3 Дж и охотничье с ДЭС не более 25 Дж. Законодательство запрещает использовать вне спортивных объектов оружие, ДЭС которого превышает 7,5 Дж, калибром более 4,5 мм. Приобретение пневматического оружия с ДЭС не более 7,5 Дж, калибром до 4,5 мм включительно разрешено без лицензии и регистрации [4]. Для такого пневматического оружия используют свинцовые, стальные и керамические пули калибра 4,5 мм. Свинцовые пули бывают сплошные и расширительные, последние имеют углубление и под напором воздуха расширяются, что обеспечивает более плотное прилегание к стволу. Скорость пули калибра 4,5 мм массой около 0,5 г, выпущенной из пневматической винтовки, составляет от 170 до 300 м/с [5, 6]. При скорости полета пули 300 м/с и более наблюдаются случаи проникающих ранений черепа, груди и живота, что свидетельствует о высокой пробивной и проникающей способности таких снарядов [7].

Цель исследования — оценить тяжесть внутренних повреждений при ранениях груди и живота, нанесенных пневматическим оружием, и определить основные подходы к диагностике и хирургическому лечению пострадавших.

Проанализированы 3 наблюдения пострадавших за период с 2006 по 2018 г., оперированных по поводу ранений, нанесенных пневматическим оружием. Дооперационное рентгенологическое исследование груди и живота выполняли на стационарном рентгеновском аппарате Baccara (APELEM) и передвижном аппарате Saxo (APELEM). Ультразвуковые исследования выполняли по программе FAST (focused assessment with sonography in trauma) аппаратами Aloca 500, Aloca 6300, SonoSite 180Plus. Спиральную компьютерную томографию (СКТ) производили на односрезовом томографе ZXi (General Eleсtric) и 64-срезовом аппарате Aquilion («Toshiba»). Для оценки состояния гемодинамики применяли шоковый индекс Альговера (ШИА) [8].

Пострадавший Х., 23 лет, поступил 24.07.06 в 05:05 через 1 ч после ранения на улице. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. На догоспитальном этапе снижения артериального давления не отмечено. ЧСС 72 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст., ШИА 0,48. Дыхание над легкими симметричное, проводится с обеих сторон. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Перитонеальной симптоматики нет, уровень гемоглобина 142 г/л, лейкоцитов 7,5∙10⁹/л, гематокрит 38%. Слева в десятом межреберье по задней подмышечной линии округлая рана диаметром до 0,3—0,4 см, с незначительным осаднением краев, без кровотечения и тканевой эмфиземы. При рентгенографии груди и живота на уровне Х ребра выявлена тень инородного тела — свинцовой пули от пневматического оружия. На боковой рентгенограмме инородное тело локализовано на уровне L_I позвонка. Гидропневмоторакса нет. Тень средостения не смещена. При УЗИ груди и живота свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях не обнаружено. При СКТ инородное тело локализовано рядом с висцеральной поверхностью селезенки ближе к нижнему полюсу. Других патологических изменений в брюшной полости не выявлено. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости около 50 мл темной крови. В области нижнего полюса селезенки по диафрагмальной поверхностью звездчатая рана диаметром 0,3 см (рис. 1, а).

Пациент З., 23 лет, поступил в операционное отделение без предварительного обследования в приемном отделении 27.07.12 в 16:30, через 1 ч после ранения, полученного на улице. Состояние тяжелое, в сознании, вынужденное положение на правом боку. Предъявлял жалобы на боли в животе, общую слабость, головокружение. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 120 в минуту, ШИА 1,09. На боковой стенке живота слева по передней подмышечной линии под реберной дугой рана размером 0,3×0,3 см, без эмфиземы, с незначительным кровотечением. Живот вздут, болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенографии груди и живота легочные поля прозрачны, газ, жидкость не определяются. Контуры аорты четкие. В проекции правого подреберья определяется инородное тело — пуля от пневматического оружия. При УЗИ, выполненном на операционном столе, в брюшной полости выявлена свободная жидкость во всех отделах, в полости малого таза — до 5 см. Почки подвижны, топография их обычная. Правая почка размером 12,1×5,2 см, левая размером 10,8×4,8 см. Паренхима шириной 1,9×2 см средней эхогенности с гипоэхогенными пирамидками. Чашечно-лоханочная система не расширена, справа удвоена. С обеих сторон определялись эхосигналы расцененные как конкременты размером от 0,2 до 0,8 см (рис. 2, а).

При экстренной лапаротомии выявлена большая срединная забрюшинная гематома. На передней стенке нисходящей ободочной кишки непроникающая сквозная рана, раневой канал которой проходит в мышечном слое. В начальном отделе тощей кишки на расстоянии от 5 до 25 см от связки Трейца выявлены 4 раны диаметром от 0,3 до 0,5 см, проникающие в просвет кишки. На задней париетальной брюшине в центре забрюшинной гематомы дефект с умеренным кровотечением. Аорта временно пережата под диафрагмой. Вскрыта забрюшинная гематома. На передней стенке аорты на 2 см ниже поджелудочной железы выявлена рана (входная) диаметром 0,3 см, проникавшая в просвет аорты. На правой заднебоковой стенке аорты вторая рана (выходная) диаметром 0,6 см. Раны аорты ушиты полипропиленовой нитью 5/0. Ушиты раны тощей и ободочной кишки. Выявить пулю в брюшной полости не представилось возможным. Выполнены назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 3000 мл. Вся кровь собрана аппаратом Cell Saver, реинфузия 800 мл взвеси эритроцитов с гематокритом 75%. Проведена интенсивная заместительная и антибактериальная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4—5-е сутки. На 6-е сутки после операции выполнена СКТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. На СК-томограмме в правом подреберье четко определялась тень недеформированной расширительной пули от пневматического оружия (см. рис. 2, б). На аксиальных срезах (см. рис. 2, в) и в правой почке выявлено инородное тело, а также паранефральная гематома справа объемом 70 см³, с затеканием контрастного вещества за контур почки через раневой канал в ней. При фронтальной реконструкции в правой почке четко определяется инородное тело высокой плотности (см. рис. 2, г). Клинически ранение правой почки никак себя не проявляло. При динамическом УЗИ паранефральное кровоизлияние регрессировало. Пациент выписан на 24-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Повторно был осмотрен через 6 мес, жалоб не предъявлял. С учетом отсутствия признаков повреждения чашечно-лоханочного аппарата, незначительных размеров инородного тела выбрана консервативная тактика.

Пациент У., 23 лет, поступил 19.03.18 через 1 ч после полученного на улице ранения из пневматического оружия. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожный покров бледной окраски, влажный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, значительно ослабленное справа. Насыщение крови кислородом 96%. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту. АД 90/70 мм рт.ст., ШИА 1,11. На коже передней грудной стенки в пятом межреберье справа по краю грудины звездчатая рана диаметром около 0,4 см, с незначительным кровотечением. При УЗИ плевральных полостей в положении лежа выявлен правосторонний гидроторакс с разобщением листков плевры до 2,3 см. На обзорной рентгенограмме груди в прямой проекции правое легочное поле гомогенно интенсивно затенено на всем протяжении по причине гемоторакса. В проекции Th_VIII определяется нечеткая тень неправильной формы (рис. 3, а).

В экстренном порядке выполнено дренирование правой плевральной полости. Аппаратом Cell Saver эвакуировано 1800 мл темной крови. Установлены торакопорты для выполнения видеоторакоскопии. При проведении однолегочной вентиляции возникло снижение парциального давления кислорода, потребовавшее включения правого легкого в дыхание. При отведении легкого ретрактором и попытке ревизии раны на плевре отмечено поступление крови, снижение артериального давления до 80/40 мм рт.ст. Из-за неадекватной однолегочной вентиляции, гипотонии и невозможности визуализации раны в ходе видеоторакоскопии выполнена боковая торакотомия в пятом межреберье. Дополнительно эвакуировано 200 мл крови. Осмотрен перикард, крови в полости перикарда не обнаружено. Выявлена прикрытая сгустком рана на париетальной плевре в пятом межреберном промежутке по краю грудины в проекции a. et v. thoracica interna. Из-под сгустка поступала кровь. После удаления сгустка возобновилось интенсивное струйное кровотечение. Временный гемостаз прижатием тупфера. Внутренние грудные сосуды обшиты на протяжении, рана коагулирована, достигнут окончательный гемостаз. В IV сегменте ближе к краю легкого зона геморрагического пропитывания легкого площадью около 8 см², в центре слепая рана звездчатой формы 1,0×0,5 см с умеренным поступлением воздуха. При пальпации инородное тело в ткани легкого не определялось. Рана легкого ушита. Выполнена водная проба, поступления воздуха нет. Общая кровопотеря составила 2500 мл. Реинфузировано 1500 мл взвеси эритроцитов с гематокритом 76%.

На послеоперационной обзорной рентгенограмме в проекции IV сегмента легкого выявлена тень инородного тела — сильно деформированной свинцовой расширительной пули от пневматического оружия (см. рис. 3, б). Послеоперационный период протекал с явлениями травматического экссудативного плеврита. Выполнена однократная плевральная пункция, при которой эвакуировано 300 мл серозной жидкости. Состояние пациента улучшилось, и на 13-е сутки после операции он был выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

Судебно-медицинские эксперты оценивают ранения, нанесенные пневматическим оружием со значительной дульной энергией, с повреждением внутренних органов как представляющие высокую угрозу жизни [4]. При этом тяжелый вред здоровью причиняется в 15,9% случаев [9].

Во всех трех наблюдениях не известны ни вид оружия, ни дистанция стрельбы. С учетом значительной глубины раневого канала во втором наблюдении можно предполагать более высокую ДЭС по сравнению с наблюдениями № 1 и № 3, где длина раневых каналов значительно меньше.

Выбор хирургического вмешательства у пострадавших с ранениями груди и живота основан на оценке тяжести состояния [10]. В НИИСП им. Н.В. Склифосовского проведена большая работа по изучению возможности применения эндовидеохирургических технологий при ранениях груди в целом и пулевых ранениях в частности [11]. Исходя из большого опыта лечения пострадавших с инородными телами легких, средостения и плевральных полостей, считаем, что гемодинамически стабильные пациенты (ШИА <1) должны быть всесторонне обследованы перед операцией [12]. В клиническом наблюдении № 1 следует отметить стабильное состояние пациента (ШИА 0,48), отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения. Это позволило провести полноценное обследование пациента и выполнить не только УЗИ и обзорную рентгенографию, но и СКТ живота. Такой объем диагностических методов дал точную локализацию инородного тела и позволил констатировать отсутствие внутрибрюшного кровотечения и ранение полых органов. Компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики и позволяет точно оценить повреждения по ходу раневого канала, локализовать инородное тело и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства [13].

В наблюдении № 1 были показания к выполнению видеолапароскопии. Однако по техническим причинам выполнить это вмешательство не представилось возможным. При лапаротомии пуля была удалена из клетчатки желудочно-ободочной связки, а поврежденный нижний полюс селезенки был укрыт гемостатической сеткой.

В клинических наблюдениях № 2 и № 3 продемонстрированы тяжелые повреждения, связанные с ранениями сосудов брюшной полости и средостения. При нестабильных показателях гемодинамики, обусловленных интенсивным внутрибрюшным либо внутриплевральным кровотечением или ранением сердца, объем дооперационных исследований ограничен. В таких случаях основными являются методы диагностики повреждений, выполняемых на операционном столе. Во-первых, УЗИ по программе FAST [14]. Его цель — определение наличия гемоперикарда, гемоторакса и гемоперитонеума. Исследование проводится непосредственно на операционном столе параллельно с проведением интенсивной терапии и предоперационной подготовкой. Во-вторых, обзорная рентгенография, которая позволяет диагностировать пневмоторакс и гемоторакс объемом более 300 мл [15], а также оценить вид инородного тела, его размеры и приблизительную локализацию. При развитии шока, обусловленного внутренним кровотечением, гемотампонадой или напряженным пневмотораксом, требуется выполнение традиционных доступов — торакотомии или лапаротомии. При значительной кровопотере сбор крови аппаратом Cell Saver с последующей реинфузией отмытой эритроцитарной взвеси значительно улучшает течение послеоперационного периода, сокращает потребность использования донорских компонентов крови [16]. В наблюдениях № 2 и № 3 произведен аппаратный сбор крови при кровопотере 2500 и 3000 мл. В послеоперационном периоде не было осложнений, потребовавших повторных хирургических вмешательств, и гнойных осложнений.

Таким образом, пациенты с ранениями, нанесенными из пневматического оружия, требуют к себе такого же внимания, как и пострадавшие с огнестрельными ранениями груди и живота. У гемодинамически стабильных пострадавших (ШИА <1) при отсутствии очевидных данных за внутреннее кровотечение и ранение полых органов показано проведение СКТ груди и живота. Использование миниинвазивных методов позволяет уменьшить операционную травму и снизить опасность гнойных осложнений.

У пострадавших с явлениями шока (ШИА >1) рациональным является проведение минимального объема исследований — ультразвукового и обзорного рентгенологического исследований с последующим выполнением лапаротомии или торакотомии.

При незначительном размере пули ее извлечение любой ценой может сопровождаться повреждениями большими, чем само ранение, поэтому решение об удалении инородных тел малых размеров следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Воскресенский О.В. — e-mail: olegvskr@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3018-3517

Абакумов М.М. — https://orcid.org/0000-0001-6112-9404

Тарабрин Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-1847-711Х

Автор, ответственный за переписку: Воскресенский О.В. — e-mail: olegvskr@yandex.ru

Воскресенский О.В., Абакумов М.М., Тарабрин Е.А. Пулевые ранения груди и живота из пневматического оружия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:63-68. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081