В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т. д.) достигает 36%, в России — 24%. Лечение патологии комплексное и включает хирургическую обработку раневой поверхности и сопутствующую терапию, направленную на этиопатогенетические механизмы развития заболевания [1]. В последнее время все большее распространение получает метод лечения ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment — NPWT), принцип действия которого основан на использовании закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. Это способствует созданию в зоне повреждения благоприятных условий для очищения раневого ложа и созреванию «здоровых» грануляций с последующим их закрытием местными тканями [2]. Отмечено, что включение NPWT-терапии в схемы лечения положительно влияет на все стадии раневого процесса благодаря усилению местного кровотока, снижению выраженности раневой экссудации, что в свою очередь способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усилению синтеза коллагена и протеинов [3, 4]. Поскольку отсутствие дренирования и накопление в ране продуктов некроза создает благоприятные условия для контаминации раневой поверхности, то создаваемая при NPWT-терапии активная аспирация формирует поток жидкости, направленный из тканей, способствует элиминации микробных тел и токсинов и препятствует проникновению микроорганизмов в глубжележащие ткани [5]. Наиболее изученным эффектом NPWT-терапии является развитие гипоксии тканей раны вследствие нарушений дыхательной системы циркуляторного и метаболического характера [6]. Вместе с тем результаты экспериментальных исследований гипоксии, обусловленной NPWT-терапией, противоречивы: описано ее положительное влияние на ангиогенез и синтез коллагена в культуре in vitro, есть также данные об увеличении ангиогенеза на фоне замедления заживления при сохранении нормооксии окружающей среды [7, 8]. В клинических наблюдениях выявлено, что, с одной стороны, прямое воздействие вакуума на раневую поверхность приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в нее и стимулирует формирование новых сосудов и увеличение объема грануляционной ткани, с другой — ухудшение кровотока в тканях с уже обедненным кровоснабжением может вызвать развитие ишемии [2]. Решением этой проблемы может стать включение в схемы терапии препарата реамберин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), который оказывает антигипоксическое и антиоксидантное действие, положительно влияет на аэробные процессы в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает энергетический потенциал клеток. Реамберин активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [9].

Представляем наблюдение успешного сочетанного применения NPWT-терапии и инфузии реамберина в лечении несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.

Больной С., 1977 г. р. впервые обратился за медицинской помощью 21.03.01 в 14:05, когда был госпитализирован в терапевтическое отделение по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтвержден инструментально (фиброгастродуоденоскопия): пищевод свободно проходим, хорошо расправляется воздухом, имеет продольную складчатость, слизистая оболочка розовая. Желудок содержит большое количество желчи. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки диффузно гиперемирована, грубо рубцово-деформирована, на передней и задней стенках кратерообразные язвы 0,8 и 0,6 см, прикрытые фибрином. Лечение: ранитидин 150 мг 2 раза в день, викалин, платифилин, алоэ, витамин В₆, курс 14 дней. После проведенной терапии отмечена положительная динамика: по данным фиброгастродуоденоскопии пищевод свободно проходим, кардиальный жом смыкается. В желудке мутная жидкость, стенки эластичные, слизистая оболочка розовая. Складки средние, перистальтика умеренная. Привратник проходим, расположен центрично. Луковица двенадцатиперстной кишки выраженно рубцово-деформирована. Просвет луковицы сужен. Язвы в луковице эпителизировались с образованием грубых рубцов.

В период c 13 по 20 ноября 2003 г. пациент находился в хирургическом отделении в экстренном порядке в связи с диагнозом «язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением». Проводилось консервативное лечение: инфузионная терапия, ранитидин, трихопол, викасол, аминокапроновая кислота, витамины группы B, трансфузия эритроцитной массы. Данные инструментального исследования при выписке: язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Следующая экстренная госпитализация (с 18 марта по 7 апреля 2003 г.) в хирургическое отделение с диагнозом «язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением. Геморрагический шок II степени. Постгеморрагическая анемия III степени. Грубая рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Выполнена резекция желудка по Бильрот II.

В 2007 г. (с 8 сентября по 19 октября) вновь экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «оперированный желудок по Бильрот II. Острые язвы гастроэнтероанастомоза. Профузное кровотечение. Геморрагический шок III степени. Постгеморрагическая анемия III степени. Произведено хирургическое вмешательство: лапаротомия, гастротомия. Прошивание кровоточащих язв гастроэнтероанастомоза. Комплексное лечение включило инфузионную терапию, трансфузии плазмы, эритроцитной массы, кватарел, омез, цефазолин, метрогил. Рекомендовано обследование для исключения синдрома Золингера—Эллиссона, однако оно не было проведено.

В 2009 г. пациент госпитализирован в хирургическое отделение по поводу гангренозного аппендицита, 21.10.09 выполнена аппендэктомия, выписан в удовлетворительном состоянии и без жалоб по основному (язвенная болезнь желудка) заболеванию.

17.03.10 в плановом порядке выполнена фиброгастроскопия: пищевод и кардия без особенностей. Культя желудка расправляется хорошо, содержит слезь и желчь, без примеси крови. В области анастомоза слизистая оболочка очагово-гиперемирована, отечная. Анастомоз зияет, слизистая оболочка отечная с множественными острыми эрозиями размером 0,1—0,2 см, покрытыми гематином. Слизистая оболочка отводящей кишки отечная с умеренным лимфостазом.

Настоящий этап лечения связан с ухудшением состояния 10.03.19, когда стал отмечать появление слабости, головокружение, отхождение черного кала. Госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение Республиканской клинической больницы Казани с диагнозом: болезнь оперированного желудка, острая пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная кровотечением тяжелой степени, геморрагическим шоком, постгеморрагической анемией. 11.03.19 выполнен эндоскопический гемостаз, однако 13 марта отмечен рецидив кровотечения, произведена резекция желудка по Ру. Ранний послеоперационный период без осложнений, пациент выписан по месту жительства под наблюдение участковых специалистов.

24.03.19 отмечено выделение жидкости, пищи через швы лапаротомной раны, в связи с чем госпитализирован в районную больницу Удмуртской Республики, с 26 марта переведен в Первую республиканскую больницу. Пациент предъявлял жалобы на боли в области эпигастрия, выделение желудочного содержимого из верхней трети послеоперационной раны, субфебрильную температуру. При осмотре живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивалась. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На передней брюшной стенке послеоперационная рана от верхнесрединной лапаротомии. В верхней трети дефект 6×4×3 см с вялыми грануляциями, участками некроза апоневроза серого цвета и свищевым ходом диаметром до 1 см в направлении поддиафрагмального пространства глубиной до 15 см. Из свища выделялось желудочное отделяемое с примесью гноя. 26.03 19 выполнена СКТ органов брюшной полости с контрастом: резецированный желудок полностью расположен в брюшной полости, в полости культи конец назогастрального зонда. Просвет желудка заполнен принятым перорально контрастом. Культя желудка спаяна с передней брюшной стенкой с наличием дефекта, размеры которого оценить затруднительно. Около культи желудка полость размером 10×8×5 см, из полости контраст выходит наружу в области раневого дефекта. На уровне большой кривизны контраст затекает вдоль селезенки в левое подреберье. Из лабораторных данных: Нb 72 г/л, эр. 3,0∙10¹²/л, НСТ 25,1, МСV 85 фл, MCH 24,3 пг, MCHC 29 мг/дл, тр. 155∙10⁹/л, АЛТ 15,2 ЕД/л, АСТ 36,8 ЕД/л, мочевина 4,72 ммоль/л, кальций 2,41 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 145 ммоль/л, амилаза 34,5 ЕД, альбумин 25,1 г/л, белок 65 г/л, СРБ 146,23, глюкоза 5,14 ммоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза 88,7 ЕД/л, натрий 142 ммоль/л, хлориды 102 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, билирубин общий 7 мкмоль/л, протромбиновый индекс 85%, МНО 1,29, фибриноген 3,7 г/л, АПТВ 30,5 с, протромбиновое время 16,0 с. Положительные тесты на RW, маркеры вирусного гепатита С. С учетом клинико-лабораторных и инструментальных данных поставлен диагноз: несформированный неполный наружный желудочный свищ с дренируемым отграниченным затеком в левое поддиафрагмальное пространство. Состояние после резекции желудка по Ру (от 13.03.19). Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза. Анемия II степени,

С учетом выраженных признаков метаболических нарушений (анемии II степени, гемической и тканевой гипоксии) в комплекс терапевтических мер (инфузионная, трансфузионная, противоязвенная терапия, парентеральное и энтеральное (назоинтестинальный зонд в тощую кишку за зону гастроэнтероанастомоза) решено включить реамберин 1,5% внутривенно капельно со скоростью 40—60 кап/мин, 400 мл 1 раз в день, на курс 10 вливаний. С 27.03.19 на область наружного отверстия свища наложена система вакуум-терапии Vivano Tek («Hartmann», Германия), целевой уровень отрицательного давления составил 125 мм рт.ст. на курс 4 процедуры. После удаления системы вакуум-терапии отмечена положительная динамика со стороны раны (рис. 1),

В свищевой ход установлен катетер диаметром 0,5 см, отделяемого по нему не отмечено, через 7 дней он заменен на катетер диаметром 3 мм, который удален через 3 дня. После окончания курс реамберина (на 14-й день наблюдения) положительная динамика раневой поверхности сохраняется (рис. 2):

В связи с положительной динамикой состояния и раневой поверхности (рис. 3)

Окончательный диагноз (при выписке): основной — несформированный неполный наружный желудочный свищ. Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза. Сопутствующий — анемия II степени. Рекомендовано наблюдение хирургом по месту жительства, перевязки до полого заживления раневой поверхности, ограничение физической нагрузки 6 мес, диета, наблюдение гастроэнтерологом, проведение фиброгастроскопии через 6 мес, по показаниям — курсы противоязвенной терапии.

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность включения в комплексное лечение свища передней брюшной стенки, сформировавшегося вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза, NPWT-терапии в сочетании с инфузиями реамберина — препарата с доказанными антигипоксантыми/антиоксидантыми свойствами, это не только позволило добиться закрытия дефекта, но и положительно повлияло на общее состояние пациента.

Ранее выявлено, что янтарная кислота, входящая в состав реамберина, способствует снижению выраженности внутриклеточного ацидоза за счет ускорения оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах и снижения уровня пирувата и лактата и тем самым положительно влияет на уровень микрокровотока. Это способствует реактивации ферментных систем дыхательной цепи, функционирующей в строгих рамках кислотно-основного состояния. Кроме того, препарат способствует снижению интенсивности процессов перекисного окисления липидов, в результате повышаются антиоксидантные возможности организма и гуморальной системы детоксикации и антимикробной резистентности [9]. Полученные клинико-лабораторные результаты подтверждают накопленные ранее данные [2, 5, 8] и являются основанием для дальнейших исследований в этом направлении.

Введение антиоксидантного/антигипоксантного препарата реамберин на фоне проведения NPWT-терапии у пациента со свищом передней брюшной стенки, сформировавшегося вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза, оказало положительное влияние на метаболические процессы в организме, ускорившее регенеративные процессы в ране. Отсутствие нежелательных явлений на введение препарата позволяет рекомендовать его включение в схемы комплексного лечения пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Варганов М.В. — https://orcid.org/0000-0002-8858-3890; e-mail: varganov_mixail@mail.ru

Микличев А.А. — http://orcid.org/0000-0001-8326-3567; e-mail: alex.miklichev@outlook.com

Ларин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-2297-0051; e-mail: vladis-lar@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Ларин В.В. — e-mail: vladis-lar@mail.ru

Варганов М.В., Микличев А.А., Ларин В.В. Опыт сочетанного применения NPWT-терапии и инфузии реамберина в терапии несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза после резекции желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08:91-94.