Пилонидальная болезнь (эпителиальный копчиковый ход, эпителиальная киста копчика, пилонидальная киста) впервые описана в 1833 г. H. Meyo [1]. С тех пор поиск идеального метода лечения данного заболевания продолжается уже более 180 лет. Пилонидальной болезнью страдают около 5% взрослого трудоспособного населения, а пик заболеваемости приходится на 20—40 лет, что обусловливает экономическую значимость данной проблемы [2]. Среди всех колопроктологических патологий она занимает четвертое место (встречается у 14—20% больных), уступая лишь геморрою, парапроктиту и анальной трещине [3].
С момента появления пилонидальной болезни как нозологической единицы было сформировано множество взглядов на ее развитие. В нашей стране долгое время считалось, что она имеет врожденный характер, хотя за рубежом более распространено мнение о приобретенном характере рассматриваемой нозологии. Отсутствие единого понимания этиопатогенеза заболевания породило множество подходов к хирургическому лечению, включающие открытое ведение раны, подшивание ее краев ко дну (марсупиизация), ушивание дефекта наглухо, пластические операции в крестцово-копчиковой зоне (пластика Лимберга, Коридакиса, Баском и т. д.), подкожное иссечение (синусэктомия). К последнему можно отнести и высокотехнологичные эндоскопические методики (EPSiT).
Несмотря на разнообразие методик хирургического лечения, результаты оставляют желать лучшего. Так, частота рецидивов после операции порой превышает 20% [4—7], длительность нетрудоспособности может достигать 33 сут, а полное заживление раны — 40 сут. Значительным остается и процент послеоперационных осложнений, таких как нагноение раны, серомы и гематомы послеоперационного шва, прорезывание швов и расхождение краев раны.
Широкая распространенность, высокий риск рецидива, длительная утрата трудоспособности и неудовлетворенность пациентов отдаленными результатами лечения делают проблему поиска оптимальной методики лечения данной патологии чрезвычайно актуальной в наши дни.
Цель исследования — определение тактики и оптимальной методики хирургического лечения пилонидальной болезни, не осложненной пилонидальным абсцессом.
Материал и методы
В проспективное нерандомизированное исследование были включены 100 пациентов, которые проходили лечение по поводу пилонидальной болезни в ГБУ РО ОКБ в период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. В исследование вошли мужчины и женщины, ранее радикально не оперированные по поводу пилонидальной болезни. В 1-ю группу включены 50 пациентов, которым была выполнена операция BascomII по аутентичной методике. Во 2-ю группу вошли 50 пациентов, перенесших иссечение патологически измененного участка межъягодичной складки с последующей пластикой по Лимбергу. Распределение пациентов по группам осуществлялось согласно разработанному нами алгоритму (рис. 1).
Критерии исключения:
— наличие острого пилонидального абсцесса;
— наличие противопоказаний к проведению планового оперативного вмешательства;
— отказ от участия в исследовании.
Предоперационное обследование. Всем пациентам перед оперативным вмешательством были проведены лабораторные исследования крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора), общий и биохимический анализы мочи. Выполнены антропометрические измерения: масса тела, рост, индекс массы тела. Кроме того, тщательно изучался анамнез заболевания. Всем пациентам проведены тщательный осмотр и пальпация кожи межъягодичной складки для обнаружения латерально расположенных свищевых отверстий и воспалительных инфильтратов. У всех выполнено ультразвуковое исследование мягких тканей крестцово-копчиковой области с целью обнаружения гнойных затеков, скрытых при наружном осмотре.
Предоперационная подготовка. Подготовка заключалась в переходе на бесшлаковую диету за 1 нед до госпитализации. Накануне оперативного вмешательства пациенты проходили подготовку толстой кишки слабительными препаратами с целью задержки акта дефекации в послеоперационном периоде и предотвращения микробной контаминации межъягодичной складки. За 1 нед до оперативного вмешательства пациентам была проведена депиляция операционного поля при помощи восковых полосок.
Техника оперативного вмешательства. Все операции проводились под спинальной анестезией. Была произведена укладка в положение Jack-knife. Ягодицы разводились в стороны при помощи липкой ленты с целью лучшей визуализации операционного поля. За 30 мин до оперативного вмешательства осуществлялась антибиотикопрофилактика препаратом амоксиклав в дозе 1000 мг (875 + 125 мг).
Пациентам 1-й группы была выполнена операция Bascom II (процедура Cleft Lift) по аутентичной методике автора [8] (рис. 2).
Пациентам 2-й группы было проведено иссечение пилонидальной кисты и свищевых ходов единым блоком с последующей пластикой послеоперационной раны по Лимбергу (Limberg Flap) [9] (рис. 3).
При использовании данного вида пластики в нашем исследовании с целью стандартизации хирургической техники мы применяли заранее изготовленные трафареты, имеющие градацию по размерам (рис. 4).
Во всех случаях разрез кожи производили скальпелем. Мобилизация подкожно-жировой клетчатки и гемостаз осуществляли монополярной электрокоагуляцией. В качестве шовного материала, независимо от выбранной методики, использовали нить Vicril 3−0 (для подкожной жировой клетчатки) и нить Vicril 2−0 (для кожи). На подкожную жировую клетчатку накладывали узловые швы. На коже применяли швы по Мак-Миллану—Донати. С целью дренирования послеоперационной раны устанавливали дренажную систему типа Редон через контрапертуру.
Ведение пациентов в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде пациентам проводили ежедневную смену асептических повязок и обработку линии швов растворами антисептиков. На следующий день после оперативного вмешательства выполняли ревизию швов при помощи зонда с целью дренирования сером и гематом. Обезболивание осуществляли в первые 3 дня ежедневно 4 раза в сутки, в дальнейшем — по требованию пациента препаратом кеторолак.
Оценка результатов. Рецидивы заболевания оценивались при плановом осмотре колопроктологом через 12 и 24 мес.
Послеоперационная боль оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Осложнения в виде сером, гематом, нагноений послеоперационных ран фиксировали и производилась коррекция консервативной терапии, изменение тактики и характера перевязок.
Сроки нетрудоспособности оценивались с момента поступления до момента выписки пациента к труду.
Удовлетворенность косметическим результатом оценивалась при общении с пациентом через 12 мес по шкале от 0 до 10, где 0 — полная неудовлетворенность косметическим результатом, 10 — косметический результат полностью устраивает пациента.
Для статистического анализа данных была использована программа Statistica версии 13.3
Результаты
В исследование были включены 100 пациентов: 93 (93%) мужчины и 7 (7%) женщин. В группе Bascom II находились 47 мужчин (94%) и 3 (6%) женщины, в группе пластики по Лимбергу — 46 мужчин (92%) и 4 (8%) женщины (p>0,05). Средний возраст составил 28,7 года: в группе Bascom II — 28 лет, в группе пластики по Лимбергу — 29,4 года (p>0,05). Средняя масса тела была 84,7 кг: в группе Bascom II — 85,7 кг, в группе пластики по Лимбергу — 83,7 кг (p>0,05). Средний индекс массы тела составил 26,9 кг/м2: в группе Bascom II — 27,7 кг/м2, в группе пластики по Лимбергу — 26,1 кг/м2 (p>0,05). У 58 (58%) пациентов в анамнезе было оперативное лечение по поводу пилонидального абсцесса (произведено вскрытие и дренирование в экстренном порядке): в группе Bascom II у 28 (56%), в группе пластики по Лимбергу — у 30 (60%; p>0,05).
Среднее время оперативного вмешательства при выполнении операции Bascom II составило 30,4 мин, в группе иссечение с последующей пластикой по Лимбергу) — 48,7 мин (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в группе Bascom II достигала 4,1 дня, в группе пластики по Лимбергу — 4,2 дня (p>0,05). Средний показатель уровня боли в 1-й день после оперативного вмешательства по ВАШ в группе Bascom II составил — 1,9 балла, в группе пластики по Лимбергу — 4,4 балла (p<0,05). Удовлетворенность косметическими результатами по 10-балльной шкале в группе Bascom II — 7,9, в группе пластики по Лимбергу — 5,5 (p<0,05).
Общее число осложнений в группе Bascom II составило 15 (30%), из них в 3 (6%) обнаружена серома, в 3 (6%) — гематома, в 9 (18%) — нагноение послеоперационной раны. В группе пластики по Лимбергу всего было 8 (16%) осложнений: в 2 (4%) случаях была обнаружена серома, в 2 (4%) — гематома, в 4 (8%) — нагноение послеоперационной раны (p>0,05). Рецидив в 1-й группе (Bascom II) наблюдался у 6 (12%) пациентов, в группе пластики по Лимбергу — у 3 (6%; p<0,05) (см. таблицу).
Обсуждение
В исследование не вошли пациенты с острым воспалением (абсцесс, пилонидальная киста с нагноением), поскольку в этом случае выбор тактики для нас не представляет сложности — это двухэтапное хирургическое лечение: вскрытие абсцесса с последующим радикальным иссечением кисты в «холодном» периоде одним из способов.
Ведение раны после иссечения эпителиального копчикового хода открытым способом мы не применяем по причине длительности заживления раны (2 мес и более) [10] и соответственно утраты нетрудоспособности, а также выраженности болевого синдрома после операции. В случае отказа от ушивания раны пациент лишается возможности принимать положение сидя на весь период реабилитации, что снижает качество жизни. После данного оперативного вмешательства происходит заживление вторичным натяжением, что сопровождается образованием грубого рубца, который может стеснять движения и мешать занятиям многими видами спорта. Молодые пациенты и особенно пациентки часто не удовлетворены косметическим результатом операции, что может влиять на качество жизни в долгосрочной перспективе. Все перечисленное делает нежелательным применение данной методики в наши дни.
Ушивание раны наглухо более предпочтительно для пациента, так как в отличие от открытого ведения раны обеспечивает меньшую продолжительность болезненных ощущений, более короткий период нетрудоспособности и сокращает время реабилитации. Кроме того, после глухого ушивания раны не образуются грубые рубцы, которые сковывают движения и формируют косметический дефект. Однако S. Petersen и соавт. [11] в своем метаанализе указывают, что частота рецидивов в данной группе является наиболее высокой. По данным метаанализа V. Stauffer и соавт. [12], частота рецидива после ушивания наглухо составляет 2,1% в течение года, 7,0% в течение 2 лет и 21,9% в течение 5 лет. Часто у пациентов наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения. Это обусловлено тем, что при иссечении пораженного участка остается U-образная рана с мобильными верхними краями и достаточно статичными участками у дна. При ушивании такого дефекта образуется базальный карман, в котором могут скапливаться кровь и отечный экссудат, что в сочетании с близостью к анусу обусловливает образование инфицированных гематом. При данной технике рана остается в глубине межъягодичной складки, что повышает вероятность инфицирования и гнойно-септических осложнений [7, 13]. Некоторые хирурги в своей практике используют постановку дренажей с целью снижения частоты развития осложнений и рецидивов заболевания. В то же время выполненный M. Milone и соавт. [14] метаанализ результатов применения дренирования не выявил статистически значимого преимущества его применения на практике. Кроме того, этот способ невозможно использовать у пациентов с распространением патологического процесса в латеральном направлении. Все перечисленное ограничивает показания к применению данной техники. Мы используем ушивание наглухо только у пациентов с небольшим размером кисты, неглубокой межъягодичной складкой и в отсутствие вторичных свищевых ходов. Это довольно малая группа пациентов, следовательно, данный метод нельзя считать оптимальным.
Подшивание краев раны к дну тоже нельзя отнести к перспективным методикам, поскольку она сочетает в себе длительные сроки реабилитации и нежелательный косметический эффект. После данного хирургического вмешательства пациенты в среднем восстанавливают трудоспособность через 33 дня, а полное заживление раны происходит через 38,8 сут. Осложнение в виде нагноения при данном методе лечения встречается в 9,8—13,3%, а в случае осложнений и прорезывания швов сроки реабилитации могут увеличиться до 8—12 нед с образованием грубого широкого рубца. Частота рецидивов составляет 1,7% в течение 1 года [15—17] и 14,3% в течение 2 лет [12].
По нашему мнению, наибольшее внимание заслуживают пластические операции на крестцово-копчиковой зоне, поскольку они применимы у наиболее широкого круга пациентов. Нередко пациенты с постоянными обострениями долго не решаются на хирургическое лечение по поводу беспокоящего их заболевания. На этом фоне у них формируется копчиковый ход с многочисленными вторичными свищевыми отверстиями, которые поражают не только кожу межъягодичной складки, но и распространяются в латеральные стороны. При иссечении пораженного участка образуется значительный дефект, который невозможно зашить наглухо и тем более оставить рану открытой. В этом случае необходимо прибегать к пластическим операциям, позволяющим избавиться от грубых рубцовых деформаций кожи, которые могли бы возникнуть при традиционных методах лечения пилонидальной болезни [18].
В настоящее время известно множество способов пластики (V-образный, Y-образный, Z-образный и т. д.). В современной литературе наиболее часто обсуждаются пластика по Лимбергу и операция Bascom II (также известная как процедура Cleft Lift, операция Bascom—Karydakis). Данные методики позволяют добиться удовлетворительных косметических результатов в случаях, когда необходимо иссечение значительных участков тканей (при многочисленных вторичных ходах), а также сократить сроки нетрудоспособности.
Наш опыт показывает, что операция Bascom II дает наилучшие результаты в плане послеоперационной боли и косметического эффекта. Это связано, очевидно, с меньшим объемом иссечения тканей и меньшей протяженностью рубца, расположенного параллельно межъягодичной складке, которая в результате уплощается, что, по всей видимости, препятствует возникновению рецидива заболевания.
Однако достоверно меньший процент рецидивов был отмечен после применения пластики по Лимбергу. Полученные данные вполне согласуются с результатами метаанализа V. Stauffer и соавт. [12], включавшем 740 исследований в период с 1833 по 2017 г. рецидивы после операции Bascom II — 1,5% через 12 мес и 2,4% через 24 мес, рецидивы после Limberg 0,6% — через 12 мес и 1,8% — через 24 мес. Следует также отметить, что данный вид пластики применялся нами изначально у пациентов с латерально расположенными вторичными свищевыми ходами. По нашему мнению, методика «ромбовидного» иссечения позволяет с большей вероятностью удалить все имеющиеся свищевые ходы.
Риск развития послеоперационных осложнений, на наш взгляд, связан не столько с видом пластики, сколько с комплаентностью пациентов, соблюдением ими личной гигиены и строгому соблюдению рекомендаций по ограничению физической активности в послеоперационном периоде.
Продолжительность вмешательства при пластике Лимберга была больше, но в среднем несколько меньше, чем указывают другие авторы [19]. На длительность операции, безусловно, повлияло использование разработанных трафаретов, которые позволяют не только сократить время операции, но и в определенной степени стандартизировать технику хирургического вмешательства у больных этой сложной категории.
Мы ожидали сокращения сроков нетрудоспособности в группе Bascom II, но статистически значимых различий не получили. По нашему мнению, это связано с некоторой ригидностью подходов хирургии амбулаторного звена в вопросах реабилитации пациентов, перенесших пластические операции.
Заключение
Пластические операции на крестцово-копчиковой зоне по Лимбергу и Bascom II являются эффективными методами лечения пилонидальной болезни. Достоверно меньший процент рецидивов отмечен после пластики по Лимбергу. Достоверно меньшая интенсивность послеоперационной боли и лучший косметический эффект отмечены после операции Bascom II. Достоверно меньшая продолжительность оперативного вмешательства требовалась для методики Bascom II. На основе наших результатов предлагаем следующий алгоритм выбора тактики хирургического лечения пилонидальной болезни без абсцедирования (рис. 5).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование текста — Д.А. Хубезов, А.Ю. Огорельцев
Написание текста, сбор данных, статистическая обработка — А.Р. Кротков
Сбор данных — Р.В. Луканин, П.В. Серебрянский, Е.А. Юдина, Л.Д. Хубезов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Кротков А.Р. — e-mail: art-krotkov@yandex.ru
Хубезов Д.А., Луканин Р.В., Огорельцев А.Ю., Пучков Д.К., Серебрянский П.В., Юдина Е.А., Кротков А.Р., Хубезов Л.Д. Выбор метода хирургического лечения пилонидальной болезни без абсцедирования. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:24-31. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019082