Согласно данным статистических исследований по распространенности среди общепроктологических заболеваний [1—3], анальные трещины занимают второе-третье место, уступая лишь геморрою, а в некоторых регионах и парапроктиту. Удельный вес больных с трещинами заднего прохода составляет в структуре специализированных колопроктологических стационаров от 9,5 до 14% [4—6], при этом женщины страдают в 1,5—2 раза чаще мужчин. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в разработке и внедрении методов консервативного лечения острых трещин заднего прохода, число больных с хроническими трещинами и количество выполняемых им операций не имеет тенденции к уменьшению. Известно, что основными этиопатогенетическими факторами формирования острых трещин, а в дальнейшем и причинами перехода процесса в хроническую форму служат травма слизистой оболочки анального канала, спазм внутреннего анального сфинктера, связанная с ним боль и развивающаяся в этих условиях ишемия стенки анального канала. При этом рубцовые и склеротические изменения краев и дна трещины на фоне ишемии тканей в условиях сфинктероспазма и хронического воспаления значительно ухудшают перспективы медикаментозной терапии [1, 2, 5]. Консервативное лечение традиционными методами при хронических трещинах в большинстве случаев неэффективно, тогда как при острых адекватное медикаментозное лечение позволяет достичь выздоровления и полной эпителизации дефекта слизистой оболочки анального канала у 70—80% больных.

Известно, что наиболее характерной для трещины при наличии дефекта слизистой оболочки анального канала является триада симптомов: боль, сфинктероспазм и скудное выделение крови при дефекации [1, 3, 6—8]. Основной причиной формирования хронических анальных трещин служат спазм внутреннего анального сфинктера и вызванная им боль.

Проблема хирургического лечения трещин заднего прохода тем более актуальна, что остается стабильно большим число как рецидивов заболевания, так и послеоперационных осложнений. Успехи по улучшению результатов хирургического лечения анальных трещин в первую очередь связаны с внедрением дозированного рассечения сфинктеров с целью ликвидации сфинктероспазма и создания условий для заживления раны анального канала. Однако опаснейшим осложнением этих вмешательств стало развитие анального недержания, которое отмечается, по данным разных авторов, у 9—16% пациентов, перенесших сфинктеротомию. В связи с этим наибольшее значение приобретают как совершенствование применяемых лечебных методик, так и индивидуализация, и строгая дифференцировка показаний к их применению.

Достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении анальных трещин связаны, в первую очередь, с внедрением патогенетически обоснованных методов лечения, направленных на ликвидацию спазма внутреннего анального сфинктера [5, 6, 8, 9]. К таковым относятся методы хирургической сфинктеротомии («открытая» внутрипросветная либо «закрытая» чрескожная) и так называемой фармакологической (или химической) сфинктеротомии, направленной на снижение тонуса или временное достижение полного блока сфинктера с развитием атонии внутреннего сфинктера [5, 6, 9, 10].

Очевидно, что наилучшие результаты консервативное лечение дает при острых, впервые возникших трещинах. Адекватное раннее лечение позволяет в ряде случаев не только добиться заживления дефекта слизистой оболочки и его эпителизации, но и купировать сфинктероспазм [8—11]. Таким образом, большинство авторов [3, 5, 10] признают возможность и необходимость своевременного консервативного лечения острых анальных трещин. Помимо общепринятых методов лечения, таких как ректальные свечи, масляные клизмы, компрессы, инстилляции, теплые сидячие ванны, борьба с запорами, в последнее время начали применять ботулиновый токсин, нифедипин, нитроглицериновую мазь [5, 7, 11]. В последние годы следует отметить возросший интерес к возможности использования препаратов на основе инактивированных фенолом штаммов Escherichia coli. Отметим, что в России таковыми препаратами для местного применения, относящимися по международной анатомической терапевтически химической классификации к группе иммуномодуляторов, являются мази и свечи постеризан и постеризан форте, отличающийся наличием в комбинированном препарате топических дозировок гидрокортизона. Известно, что инактивированные штаммы и эндотоксины E. coli усиливают эффект Т-клеточной активации, хотя не являются прямым индуктором антигенспецифической активации [12, 13] (рис. 1).

Это подтверждается экспериментальными наблюдениями относительно слабого местного ответа антител на антигены, но достаточно выраженного воздействия на медиаторные каскады и локальную (местную) пролиферацию T-лимфоцитов [13]. Сопутствующее фагоцитозу появление медиаторов (таких, как кислородные радикалы) вносит вклад в эффективное и успешное удаление болезнетворных микроорганизмов. Несмотря на осторожное отношение специалистов хирургического профиля к иммуномодуляторам, клинические исследования показывают значительные терапевтические эффекты местного применения препаратов на базе инактивированных фенолом штаммов E. coli (особенно постеризана форте) при лечении воспалительной аноректальной патологии [12, 13].

Тем не менее несмотря на прогресс медицинских технологий, все перечисленные методы не являются универсальными, имеют свои противопоказания и отличаются длительными сроками лечения (2—3 нед) [5, 6, 8]. Более того, эффективность медикаментозного лечения снижается по мере увеличения сроков заболевания и перехода процесса в хроническую форму, при этом не всегда удается учесть наличие сопутствующих проктологических заболеваний (главным образом, геморроя и хронического парапроктита), а также индивидуальные анатомические и функциональные особенности. Речь идет о влиянии конституциональных факторов и индивидуальной изменчивости, главным образом, вариантов строения анального канала, толщины сфинктеров, величины аноректального угла и изменения его при натуживании и дефекации [3, 6].

Возросшая надежность и эффективность методов оперативного лечения анальных трещин неоднократно подтверждались статистически обоснованными данными многоцентровых исследований, тем не менее остается стабильным и не имеет тенденции к снижению процент неудовлетворительных исходов [2, 3, 12]. Более того, повсеместное внедрение сфинктеротомии резко увеличило число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения, связанных с нарушением функции удержания кала и газов [5, 6, 8]. Вызывает тревогу, что недержание после операции по иссечению трещины со сфинктеротомией стало распространенным явлением, по данным Ю.А. Шелыгина (2015), D. Rivadeneira и соавт. (2011) при функциональном исследовании после сфинктеротомии снижение тонуса внутреннего сфинктера различной степени наблюдается в 14,5—35% [3, 4, 8, 12].

До сих пор не сформировано единых общепринятых стандартов хирургического лечения анальных трещин, а взгляды на сфинктеротомию зачастую диаметрально противоположны. Обширная литература с описанием многочисленных методов оперативного лечения, подчас взаимоисключающих друг друга, создает объективные трудности в выборе метода оперативного лечения [2, 3, 7, 9].

Более того, по данным разных авторов [3, 5, 9, 12], как и по нашим собственным наблюдениям, у 20—28% пациентов, перенесших операции по иссечению анальных трещин, в отдаленные сроки после заживления ран и эпителизиции дефектов слизистой оболочки анального канала отмечаются жалобы на различной интенсивности боли в заднем проходе во время дефекации, зуд, дискомфорт без признаков заболевания при осмотре, аноскопии и ректоскопии. Значительно реже (4—5%) после иссечения трещин отмечаются анокопчиковый болевой синдром и нарушение эвакуаторной функции.

Все изложенное заставляет объективизировать критерии выбора метода лечения анальных трещин. Важной задачей является определения хирургической тактики, целесообразности и способа выполнения сфинктеротомии в зависимости от функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, сроков и стадии заболевания, индивидуальных анатомических особенностей и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

Цель исследования — обоснование выбора лечебной тактики, определение показаний к хирургическому лечению и сфинктеротомии.

Проведено нерандомизированное когортное сравнительное исследование с использованием ретроспективных баз данных. Проанализированы результаты лечения, находившихся в клинике РостГМУ с 2014 по 2019 г. 206 больных с анальными трещинами. Большинство составляли женщины — 139 (67,5%), мужчин — 67 (32,5%), в возрасте от 17 до 75 лет. Исследования проведены с детальным соблюдением пунктов приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001−2002) Минздрава России и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Острые трещины диагностированы у 27 больных, у 179 — хронические трещины, о чем свидетельствовали фиброз, рубцовая деформация краев, в большинстве наблюдений при хронических трещинах отмечался «сторожевой бугорок», в единичных случаях — анальный пектеноз (рис. 2).

Задняя анальная трещина диагностирована у 175 (84,9%) больных, передняя — у 18 (8,7%), сочетание передней и задней трещины — у 13 (6,3%). Анамнез заболевания составлял от 1 мес до 15 лет.

Ни у кого до операции не было выявлено признаков недержания. Поскольку сочетание геморроя и анальной трещины встречалось у 65 (31,5%) больных, из них 20 (9,7%) с III—IV стадией хронического геморроя симультанно была выполнена геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, почти у 30% больных использовались венотоники (диосмин — флебодиа-600 в стандартных дозировках). Длительность перорального применения флеботропных препаратов составила не менее 2 нед. Как при острых (помимо нитромази), так и при хронических трещинах (в послеоперационном периоде) основным компонентом топической терапии были мазь и свечи постеризан форте. При интенсивном болевом синдроме в начале лечения острых трещин, а также в 1—3 сут послеоперационного периода использовали мазь 2 раза в сутки. В дальнейшем переходили на двукратное в сутки применение свечей с максимальной физиологической привязкой их введения после утреннего стула и перед сном.

Задержки стула отмечены у 88 (42,7%) пациентов, что потребовало дополнительной терапии, направленной на ликвидацию запоров и проводимой в согласовании с гастроэнтерологом одновременно с лечением анальных трещин. У 11 (5,3%) пациентов выявлены сопутствующие хронический парапроктит, интрасфинктерные ректальные свищи, что также потребовало проведения симультанных операций.

Экспертиза проводилась на основании клинических данных, показателей до- и послеоперационной аноректальной манометрии, электромиографии, эндоректальной ультрасонографии, дефекографии и результатов амбулаторного наблюдения оперированных пациентов.

Сроки послеоперационного мониторинга составили от 6 до 12 мес; при этом контрольные осмотры с функциональным исследованием запирательного аппарата вне зависимости от примененного способа лечения проводились спустя 1 и 2 мес после заживления трещин и эпителизации дефекта слизистой оболочки анального канала.

Анализ результатов лечения показал, что у 21 (77,8%) из 27 пациентов с острыми трещинами при применении традиционной консервативной терапии, включавшей миотропные спазмолитики, средства, улучшающие микроциркуляцию, местное применение глицерина тринитрата (в виде аппликаций 0,3% мази) в комбинации с оригинальным препаратом постеризан форте в форме мази и свечей для топического использования достигнуто заживление трещин без операции. Данные больные не оперированы, рецидив трещины и другие проктологические заболевания в отдаленные сроки не выявлены, показатели тонуса и функциональной активности сфинктеров при контрольном исследовании через 4 нед после выписки соответствовали норме. Отметим, что эпителизация дефекта достигалась за счет комбинированного состава препарата. С одной стороны, имея двухкомпонентный состав, антигены клеточных стенок и продукты метаболизма кишечной палочки при контакте со слизистой оболочкой прямой кишки и кожей аногенитальной области повышали местную резистентность тканей к воздействию патогенной микрофлоры. Это стимулировало Т-систему иммунитета, фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы, неспецифические факторы иммунитета, вело к уменьшению экссудации при воспалении, нормализации проницаемости и тонуса кровеносных сосудов, стимулировало регенерацию поврежденных тканей. С другой стороны, гидрокортизон при местном применении оказывал противовоспалительное и антиаллергическое действие. При нанесении на пораженную поверхность объективно отмечалось уменьшение отека, гиперемии, купирование анального и анокожного зуда.

Оперированы 185 (89,8%) больных. Наличие и выраженность сфинктероспазма оценивали при помощи аноректальной манометрии. При повышении базального давления в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера, увеличении среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении, снижении амплитуды и длительности ректоанального рефлекса; у 167 оперированных пациентов иссечение трещины дополнено дозированной сфинктеротомией. Отметим, что вывод о гипертонусе сфинктера делали лишь при выявлении 3 перечисленных признаков и более, при обязательном повышении базального давления в проекции внутреннего сфинктера (см. таблицу).

У 18 пациентов (9,7% от числа оперированных) в отсутствие данных, подтверждающих стойкое повышение тонуса внутреннего сфинктера, проведено иссечение трещин без сфинктеротомии. Отсутствие сфинктероспазма подтверждалось нормальным базальным давлением в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера и среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, нормальной или умеренно повышенной амплитудой ректоанального рефлекса (либо при увеличении продолжительности рефлекса).

Из 167 больных, перенесших сфинктеротомию, у 117 произведена латеральная «закрытая» сфинктеротомия, у 50 — задняя «открытая» дозированная сфинктеротомия. При анамнезе заболевания более 1 года, стойком болевом синдроме на фоне гипертонуса внутреннего сфинктера у 20 пациентов применена авторская техника дозированной сфинктеротомии, включающая частичную денервацию сфинктера с учетом индивидуальных анатомических параметров (патент РФ № 2293529) (рис. 3).

При распространенном пектенозе суть операции принципиально не изменялась — была использована операция Габриэля (клиновидное иссечение трещины с измененными подлежащими тканями, а также со «сторожевым» бугорком в просвет кишки) с дозированной сфинктеротомией. При задней «открытой» сфинктеротомии внутренний сфинктер рассекали строго по задней стенке (на 6 ч условного циферблата) дозированную сфинктеротомию осуществляли на глубину до 0,8 см у мужчин, и до 0,6 см — у женщин. Рассечения сфинктера на 12 ч условного циферблата не выполняли вследствие анатомических предпосылок к формированию ректовагинальных свищей, большего риска развития инконтиненции и инфильтративно-воспалительных осложнений. В наших наблюдениях латеральная «закрытая» дозированная сфинктеротомия проводилась до исчезновения спазма сфинктера, но не более чем на 0,5 см как у мужчин, так и у женщин.

Замечено, что при применении традиционных методов сфинктеротомии в отсутствие характерных жалоб и клинических проявлений недержания у 14 пациентов (11 женщин и 3 мужчины) достигнуто снижение среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. При этом 6 больных из 14 относились к старшим возрастным группам, а у 9 женщин имелись неоднократные роды, ректоцеле, опущение тазового дна.

В послеоперационном периоде раны заживали вторичным натяжением в сроки до 15 сут. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 2,9±1,72 дня.

У 35 (16,9%) пациентов не отмечено признаков рецидива, однако имелись жалобы на незначительные или умеренной интенсивности боли, выделение крови при дефекации, тенезмы. У 20 (9,7%) из этих больных причины жалоб были купированы консервативными мерами в сроки до 3 мес, у 8 (3,9%) сохранялись прокталгии, тогда как еще у 7 (3,4%) в сроки от 3 до 17 мес после операции отмечен рецидив трещины. Клинически проявляющихся форм недержания не отмечено.

Наилучшие функциональные результаты получены после выполнения модифицированной боковой «закрытой» дозированной сфинктеротомии.

Сроки эпителизации ран анального канала соответствовали таковым после латеральной «закрытой» сфинктеротомии. Среднее давление в анальном канале в покое у 16 больных соответствовало возрастной физиологической норме, а у 4 превышало норму менее чем на 12%, составляя 90,7—100,8 см вод.ст. Давление в анальном канале при волевом сокращении составляло 94,8—138,7 см вод.ст. В 3 наблюдениях имелось относительное снижение давления на уровне внутреннего сфинктера, но не более чем на 7% (минимальное — 62 см вод.ст.). Клинических проявлений недержания у этих больных не было, причем при контрольном обследовании спустя 6 мес манометрические значения пришли в соответствие норме. Рецидивов заболевания не выявлено. Послеоперационного недержания не отмечалось.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу анальных трещин, помимо регуляции стула было направлено на купирование воспалительных изменений, устранение болевого синдрома, снятие спазма внутреннего сфинктера, улучшение микроциркуляции в зоне анальной трещины и геморроидальном сплетении. Длительность терапии и кратность приема анальгетиков и спазмолитиков определялись индивидуально, но ни в одном случае не превышала 12 сут.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу хронических анальных трещин, как и традиционное медикаментозное лечение острых анальных трещин, было помимо регуляции стула направлено на устранение болевого синдрома, снятие спазма внутреннего сфинктера, улучшение микроциркуляции в зоне анальной трещины и геморроидальном сплетении. С этой целью использовались нестероидные противовоспалительные препараты, комбинированные спазмоанальгетики и топические средства (постеризан форте в форме мазей, а в дальнейшем — свечей). Длительность и кратность приема препаратов этих групп в отличие от венотоников (диосмин — флебодиа-600) определялись выраженностью болей и местных воспалительных проявлений, но ни в одном случае пролонгация более 14 сут не требовалась. Комбинированные спазмоанальгетики были уместны и эффективны в 1—2-е сутки послеоперационного периода, а топические средства (постеризан форте) наилучшим образом проявили себя при следующей схеме: с 1-х по 3-и сутки послеоперационного периода ввиду наличия болевого синдрома применяли мазь 2 раза в сутки (локально), а в дальнейшем свечи — по 1 суппозиторию 2 раза в сутки.

Таким образом, выздоровление при полной эпителизации дефекта анодермы в отсутствие жалоб достигнуто у 191 (92,7%) пациента, удовлетворительные результаты (заживление трещин при сохранении болевого синдрома и проктита спустя 3 мес от начала лечения) — у 8 (3,9%) и у 7 (3,4%) отмечен рецидив заболевания при неэффективности терапии.