Распространенность геморроя в мире колеблется от 4,4 до 39% [1, 2]. В структуре колопроктологических заболеваний геморрой составляет 34—41% [3]. Согласно данным экспертной комиссии Ассоциации колопроктологов России [4], распространенность заболевания составляет 130—145 случаев на 1000 взрослого населения (от 13 до 14,5%). В настоящее время основными факторами развития геморроя являются сосудистый, в основе которого лежит разница между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, и оттоком, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, и механический (или мышечный), объясняющийся тем, что в результате дистрофии продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая узлы в анальном канале, постепенно растягивается и в ней происходят дистрофические изменения [5]. Основные симптомы: выделение крови (76%), выпадение внутренних узлов (39%), боль в заднем проходе (11%), дискомфорт, анальный зуд, выделение слизи (4—8%). По данным литературы, эффективность лечения зависит от стадии заболевания и составляет для консервативной терапии около 50%, для малоинвазивных методов лечения до 96%, для хирургических методов лечения до 98%. Данные цифры вселяют оптимизм, но далеки от клинической практики, где колопроктологи сталкиваются с клиническими ситуациями, выходящими за рамки классического течения заболевания. Это подтверждается определением I стадии хронического геморроя как «геморрой без геморроя», т. е. наличие симптоматики в отсутствие органических изменений и выраженного увеличения кавернозной ткани. Кроме того, обращает внимание, что, несмотря на развитие медицины, появление новых технологий, новых видов лечения, значительно меняется качество жизни пациентов, но процент неудовлетворительных результатов лечения остается практически неизменным. Это особенно важно при хирургическом лечении, когда, по сути, в результате лечения полностью исчезает органический субстрат — кавернозная ткань, но симптомы заболевания проявляются вновь, что расценивается как рецидив заболевания. Исходя из статистики, самыми частыми жалобами пациентов с геморроем являются выделение крови, зуд, жжение, дискомфорт или боль в области анального отверстия. Данные симптомы практически не связаны с увеличением кавернозной ткани и не коррелируют со стадией заболевания. По сути, данные симптомы — проявление воспалительного процесса в анальном канале. Это подтверждается хорошими результатами применения местной противовоспалительной терапии [6—8]. При этом встает вопрос о причинах возникновения воспаления в области анального канала и причинах перехода этого процесса в хроническую форму. Мы имеем большой опыт обследования и лечения пациентов с различной патологией анального канала, хронического геморроя, в том числе, и считаем, что все эти годы мы мало уделяли внимания анатомическим структурам анального канала, в частности анальным синусам. Заднепроходной канал, или анальный канал (лат. canalis analis) — название узкой части прямой кишки (лат. rectum), проходящей через промежность и расположенной между задним проходом (лат. anus), или анусом (называемым также заднепроходным отверстием, анальным отверстием) и сравнительно широкой ампулярной частью прямой кишки, или ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti). Анатомия анального канала хорошо изучена, но несмотря на это ряд терминов, широко используемых в колопроктологии, вызывают сомнения как не имеющих подтверждения в анатомической терминологии. В частности, анальный «криптит», подразумевающий воспаление анальной «крипты», не может так называться из-за того, что в анатомической номенклатуре отсутствует такое анатомическое образование, как анальная крипта. Скорее всего под «анальной криптой» многие авторы понимают анальный, или заднепроходной синус (A05.7.05.006 Sinus anales). В МКБ такого заболевания пока нет. Вариационная анатомия последнего изучена недостаточно, а работ, подтверждающих или опровергающих влияние воспалительных изменений в нем на течение геморроя, мы не встретили, что заставило обратиться к изучению данного вопроса.

Цель исследования — дать характеристику результатов лечения геморроя методом склеротерапии с ультразвуком при типичном и атипичном строении анального синуса.

Материал и методы

На базе АО МНПО «Клиника «Движение» в период с ноября 2015 г. по декабрь 2016 г. пролечены 240 пациентов с хроническим геморроем I—III стадии. Из них было 101 (42,1%) женщина и 139 (57,9%) мужчин. Всем пациентам с I—III стадией заболевания выполнена склеротерапия с ультразвуковым воздействием. Пациенты после лечения проходили контрольное наблюдение через 2, 6, 12 и 24 мес послеоперационного периода; 36 (15%) пациентов с III стадией геморроя получили повторную процедуру склеротерапии с ультразвуковым воздействием.

Нами разработан оригинальный набор для исследования анальных синусов (рис. 1).

В его состав вошли металлические зонды различного диаметра от 0,5 до 2,5 мм с порядковыми номерами 1—5 и шагом 0,5 мм. Кончик зонда закруглен для исключения травмирования мягких тканей и структур анального канала. Он имеет изгиб в обратном направлении 180° с диаметром окружности изгиба 5 мм. Конец зонда имеет градуированную шкалу с шагом 1 мм и длиной 20 мм. Исследование проводят при аноскопии стандартными одноразовыми аноскопами Sapimed с косым срезом и диаметром 23 мм. При введении аноскопа его край устанавливают на уровне зубчатой линии. В зависимости от предполагаемого диаметра устья синуса конец зонда вводят без форсирования в устье синуса. Если не удается ввести зонд выбранного диаметра, предпринимают попытки зондирования инструментами меньшего диаметра. Если удается ввести зонд в устье крипты, в протоколе осмотра отмечают расположение данной крипты по условному циферблату и глубину, определяемую по шкале на зонде.

Всем 240 пациентам выполняли исследование анальных синусов с помощью предложенной методики. По результатам данного исследования все пациенты были разделены на две группы: с атипичным (патологическим) строением анальных синусов (основная) и типичным (неизмененным) строением анальных синусов (контрольная).

Распределение пациентов по полу, возрасту (классификация ВОЗ) и стадии заболевания в обеих группах представлено в табл. 1.

Всем пациентам выполняли также ректороманоскопию одноразовыми ректоскопами Sapimed 20 см, диаметром 20 мм и аноскопию одноразовыми аноскопами Sapimed с косым срезом диаметром 23 мм. Для оценки сократительной способности анального сфинктера использовался сфинктерометр Peritron 9600 с соответствующей методикой.

Для исключения других причин воспалительного процесса в прямой кишке у всех пациентов брали соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования и исследования в целях выявления вирусного поражения методом прямой иммунофлюоресценции. Кроме того, всем пациентам выполняли посев кала для определения патогенной микрофлоры.

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включающее биохимический анализ функции печени и поджелудочной железы, а также анализ крови для выявления паразитарной инвазии: описторхоз, лямблиоз, клонорхоз, аскаридоз.

Все пациенты, включенные в исследование, не имели сопутствующей патологии анального канала, вызывающей воспаление.

На уровне внедрения 34 пациентам из основной группы с неудовлетворительным результатом первичного лечения после подписания информированного согласия выполняли хирургическое лечение в виде иссечения анального синуса единым блоком ультразвуковым скальпелем с последующим гистологическим исследованием.

Операционный материал отправляли на гистологическое исследование. Морфологический блок исследования был выполнен на операционном материале больных с хроническим анальным криптитом, который фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24—28 ч при комнатной температуре, обрабатывали по стандартной методике с дальнейшим обезвоживанием в батарее спиртов с изготовлением парафиновых блоков. Из парафиновых блоков были изготовлены гистологические срезы толщиной 3—5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, альциановым синим на слизь, по Ван-Гизону для окраски соединительной ткани. При гистологическом исследовании иссеченной крипты вместе с сосочком раздельно изучали верхний, средний и нижний отделы иссеченной анальной крипты.

Полное отсутствие симптомов заболевания после лечения в сроки наблюдения расценивали как хороший результат. Если после первого этапа лечения возникала необходимость повторной склеротерапии с ультразвуковым воздействием или назначения консервативной терапии и это полностью купировало симптомы на весь период наблюдения, результат расценивали как удовлетворительный. Отсутствие эффекта от лечения в виде появления симптомов заболевания в сроки наблюдения, даже после повторного миниинвазивного или консервативного лечения, расценивали как неудовлетворительный результат.

Результаты

Всесторонне оценены результаты лечения всех 240 пациентов с I—III стадиями хронического геморроя, которым было выполнено миниинвазивное лечение в объеме склеротерапии с ультразвуковым воздействием. Распределение результатов по стадиям заболевания в двух группах отражено в табл. 2.

В основной группе число удовлетворительных и плохих результатов лечения было значительно больше, чем в контрольной. Следует отметить, что у пациентов группы с неудовлетворительными результатами лечения на фоне значительной редукции кавернозной ткани после лечения сохранялись жалобы, характерные для хронического геморроя — зуд, жжение, периодическое выделение крови. Кроме того, у всех пациентов основной группы отмечались болевые ощущения при стандартной аноскопии, требующие иногда местной анестезии, что свидетельствовало о функциональном сужении анального канала.

Наличие атипичных анальных синусов у пациентов с неудовлетворительными результатами лечения в основной группе подтолкнуло нас к исследованию анатомических особенностей анальных синусов как предпосылок к развитию патологического процесса в данной структуре и анальном канале. У пациентов контрольной группы анальные синусы имеют форму полуокружности в поперечном сечении с устьем, значительно превышающим по ширине глубину самого синуса (рис. 2, а).

Патологическими мы считали анальные синусы, имеющие конусовидную форму с основанием вверх, устье которых было расширено, а соотношение между диаметром устья и глубиной анального синуса составляло минимум 1/5 (см. рис. 2, б).

Таким образом, если использовался зонд диаметром 1 мм, то глубина синуса, который регистрировался, должна была быть минимум 5 мм (рис. 3).

У 34 пациентов из основной группы после иссечения анального синуса единым блоком отмечено улучшение самочувствия. Хорошие результаты проявлялись в виде исчезновения симптомов кровотечения, зуда, жжения и др. Данные результаты наблюдались у группы больных через 2, 6 и 12 мес наблюдения и представлены в табл. 3.

В период наблюдения был выявлен только 1 пациент с рецидивом симптоматики анального синусита, который был связан с наличием недиагностированного ранее атипичного синуса. Данному пациенту было проведено повторное оперативное вмешательство в объеме иссечения анального синуса.

Гистологическое исследование верхнего, среднего и нижнего отделов патологически измененного анального синуса позволило выявить морфологические особенности, характерные для хронического воспалительного процесса и приводящие к метаплазии и дисплазии эпителия.

В частности, в 1 случае у пациента во всех отделах анального синуса прослеживался выстилающий синус однослойный цилиндрический каемчатый эпителий с рассеянной лимфоцитарной воспалительной инфильтрацией (рис. 4).

В 8 случаях при гистологическом исследовании обнаружены патологические изменения на разных уровнях синуса, проявляющиеся в переходе однорядного цилиндрического эпителия в многорядный кубический (метаплазия), с формированием дисплазии разной степени выраженности, с гиперпродукцией слизи, с формированием воспалительного инфильтрата вокруг синуса — парасинусита (рис. 5, 6).

Перечисленные патологические изменения были наиболее выраженными в нижнем отделе анального синуса.

В 5 случаях гистологическое исследование позволило выявить разной степени выраженности патологические процессы на различных уровнях анального синуса. В 4 случаях (преимущественно у больных пожилого возраста) определялась метаплазия однорядного цилиндрического эпителия в многорядный плоский неороговевающий (рис. 7)

с признаками фиброзирования окружающих тканей, что характерно для формирования свищевого хода (рис. 8).

В 2 случаях были выявлены признаки метаплазии и дисплазии разной степени, наиболее выраженные в нижнем отделе анальной крипты (рис. 9).

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлены некоторые терминологические несоответствия современной колопроктологии. В Международной анатомической номенклатуре отсутствует понятие «анальная крипта», которое тем не менее часто употребляется в публикациях. Правильное анатомическое название данной структуры — «анальный синус». При этом мало внимания уделено особенностям строения данной структуры, вариабельности ее анатомии и участию в патологических процессах анального канала. По нашему мнению, это крайне важная структура, изменение строения которой встречается у 50% пациентов, обращающихся к колопроктологу. При этом анатомические изменения служат предпосылкой к развитию патологических изменений в анальном синусе. В повседневной практике мы иногда сталкиваемся с попытками обозначить данные изменения термином «криптит». Но это в корне неправильно, в связи с отсутствием понятия «анальная крипта» и недостаточным раскрытием патогенеза заболевания. В нашем исследовании мы постарались проследить взаимосвязь наличия анатомических изменений в структуре анального синуса и развития патологических процессов в нем, приводящих не только к симптомам, симулирующим рецидив геморроя, но и морфологическим изменениям в строении эпителия синуса, вплоть до тяжелой дисплазии. Резкая редукция симптомов геморроя у пациентов после хирургического иссечения патологически измененных анальных синусов только подтверждает данную взаимосвязь. По нашему мнению, «рецидив геморроя» у больных с атипичным строением анального синуса нельзя считать истинным, так как он может быть обусловленным наличием новой интеркуррентной патологии — анальным синуситом. В настоящее время в МКБ такой патологии нет.

Заключение

Результаты лечения хронического геморроя во всех стадиях у больных с патологически измененным атипичном анальным синусом хуже, чем у больных с типичным строением анального синуса. Анальные синусы, имеющие конусовидную форму с основанием вверх, расширением устья и соотношением между диаметром устья и глубиной анального синуса минимум 1/5, имеют предпосылки к образованию патологических изменений, дающих ложную клиническую картину рецидива геморроя. Разработанный нами способ исследования анальных синусов в целях выявления их атипичного строения с инструментами для его осуществления прост, безопасен, легко выполним даже в скрининговых исследованиях и может быть рекомендован для широкого внедрения в практику колопроктологии. У больных с атипичным строением анального синуса наблюдаются патоморфологические изменения, характерные для хронического воспалительного процесса и приводящие к метаплазии и дисплазии эпителия. Иссечение анального синуса у больных с его патологическим строением позволяет улучшить результаты лечения хронического геморроя. Назрела необходимость обсуждения правомочности новой патологии — анального синусита, как имеющего свою характерную клиническую картину и патоморфологические особенности, а также требующего специфического лечения, в том числе хирургического.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Л., А.О.

Сбор и обработка материала — О.Л., А.О.

Статистическая обработка — О.Л., А.О.

Написание текста — О.Л., А.О.

Редактирование — О.Л., А.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Автор, ответственный за переписку: Соловьев А.О. — к.м.н., член ассоциации колопроктологов России, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, врач-колопроктолог медицинского научно-производственного объединения «Клиника «Движение»; e-mail: alex-sol@list.ru

Соловьев О.Л., Соловьев А.О. Зависят ли результаты лечения геморроя от строения анального синуса? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:48-53. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019082