Операции на толстой кишке (ТК) характеризуются высоким риском развития осложнений, в том числе инфекционных. Из-за высокой микробной нагрузки толстокишечного содержимого манипуляции с ТК могут привести к микробной контаминации брюшной полости, что служит фактором риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Поиск оптимального способа подготовки ТК к операции составляет предмет дискуссии в течение многих лет. В качестве стандартной процедуры при плановых операциях на протяжении десятилетий используется механическая подготовка кишки (mechanical bowel preparation — MBP). Для этого применяются препараты двух основных классов: осмотические агенты и стимулирующие перистальтику слабительные. Кроме того, имеется комбинация первых и вторых. Ранее предполагалось, что MBP необходима не только для снижения объема обсемененного бактериями внутрикишечного содержимого, но и для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. Однако эти идеи сложились исторически и не имели доказательной базы. В последние десятилетия обоснованность обязательного использования MBP подвергалась сомнению.
Другим вектором интересов является использование пероральных антибиотиков для деконтаминации при подготовке к операции. Применение MBP в комбинации с пероральными антибиотиками (oral antibiotics — OA) широко использовалось, начиная с 70-х годов прошлого века [1]. Однако с пересмотром взглядов на резонность использования MBP необходимость применения OA также стала целью исследований.
Долгое время MBP применялась в обязательном порядке, однако современные подходы зачастую требуют отказа от MBP.
Еще в прошлом веке стало проводиться большое количество исследований, опровергающих преимущества использования MBP. Так, в 1972 г. E. Hughes [2] заявлял, что необязательно использовать MBP. Пациенты в группе с механической подготовкой кишки не имели преимуществ по сравнению с пациентами в группе без подготовки. При этом отказ от MBP, по мнению автора, должен хорошо восприниматься как пациентами, так и средним медицинским персоналом.
Позже появились данные, что MBP не только не имеет преимуществ по сравнению с ведением предоперационного периода без MBP, но и чаще наносит вред: приводит к структурным повреждениям стенки кишки. В ходе проспективного рандомизированного исследования (основная и контрольная группы по 25 пациентов) P. Bucher и соавт. [3] продемонстрировали, что утрата слизистой оболочки в группе с MBP наблюдалась чаще, чем без MBP (96 и 52% соответственно; p<0,001), а утрата эпителиальных клеток — у 88 и 40% пациентов соответственно (p<0,01). Воспалительные изменения чаще отмечались в группе с MBP: инфильтрация лимфоцитами у 48 и 12% соответственно (p<0,02), полиморфно-ядерными лейкоцитами у 52 и 8% соответственно (p<0,02) [3].
Р. Fa-Si-Oen и соавт. [4] показали, что MBP делает содержимое кишки более жидким и менее управляемым, тем самым увеличивает риск развития инфекционных осложнений и несостоятельности швов анастомоза. I. Dahabreh и соавт. [5] отметили, что MBP плохо переносится пациентами, может служить причиной дегидратации и электролитных нарушений.
Многие исследования показали, что MBP не снижает частоту развития инфекционных осложнений, несостоятельности швов анастомоза и других осложнений при плановых операциях на кишке [5—14].
C. Contant и соавт. [6] в ходе многоцентрового рандомизированного исследования сравнили две группы пациентов, перенесших плановые операции на ободочной или прямой кишке с формированием первичного анастомоза (670 пациентов с MBP и 684 пациента без MBP). Авторы не выявили достоверных различий в развитии несостоятельности швов анастомоза, которая составила около 5% в обеих группах. Частота развития инфекционных осложнений, длительность пребывания в стационаре, послеоперационная летальность также достоверно не различались. Обращает внимание, что внутрибрюшные абсцессы в группе без MBP встречались чаще, чем с MBP (4,7 и 2,2% соответственно; p=0,001). Тип анастомоза, объем кровопотери и статус пациента по классификации ASA признаны независимыми факторами риска развития несостоятельности анастомоза. Примечательно, что лапароскопический доступ был критерием исключения [6].
К. Slim и соавт. [7] провели метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований, включивший всего 4859 пациентов. При сравнении двух групп пациентов (с MBP и без таковой) не выявлено достоверных различий по частоте возникновения несостоятельности анастомозов (4,02 и 3,44% соответственно; p=0,46), а также внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов.
По результатам другого метаанализа, включившего 18 рандомизированных исследований, также не получено убедительных данных, подтверждающих преимущество использования МВР [5].
Ряд других исследований [8, 9] показал, что MBP не влияет на долгосрочную выживаемость.
В связи с появлением данных в пользу отказа от использования MBP некоторые научные сообщества обновили свои рекомендации. Клинические рекомендации Канадского общества колопроктологов поддержали исключение MBP из предоперационной подготовки при плановой право- или левосторонней гемиколэктомии. Однако имеется недостаточное количество аргументов, поддерживающих или опровергающих использование MBP при операциях с лапароскопическим доступом, а также у пациентов перед низкой передней резекцией прямой кишки [15].
Вопрос резонности использования MBP при подготовке к операциям на прямой кишке не до конца изучен. Во многих исследованиях операция на ней была критерием исключения. В настоящее время имеется мало исследований, рассматривающих прицельно прямую кишку.
Н. van’t Sant и соавт. [9] проанализировали подгруппу рандомизированных больных, перенесших плановую низкую переднюю резекцию ПК. В группе пациентов с MBP по сравнению с группой без MBP не выявлено достоверных различий по частоте развития несостоятельности швов анастомоза (7,6 и 6,6% соответственно; p=0,803). Не выявлено также различий по частоте возникновения раневой инфекции (p=0,43). Умеренная раневая инфекция, определенная авторами как возникновение эритемы или серомы, зарегистрирована в 8 и 10% соответственно; раневая инфекция тяжелой степени, т. е., по мнению авторов, выделение гноя, некроз или расхождение краев раны, была зарегистрирована в 9 и 7% случаев соответственно [16].
Представляют интерес данные, полученные в ходе многоцентрового рандомизированного исследования GRECCAR III, включившего 178 пациентов с верифицированным раком ПК, перенесших открытую или лапароскопическую сфинктерсохраняющую резекцию П.К. Пациенты были рандомизированы в две группы: с применением MBP и без нее. В случае низких анастомозов формировалась временная превентивная илеостома. Показано, что количество осложнений в течение 30 дней после операции было достоверно больше в группе без MBP (44 и 27% соответственно; p=0,018). Инфекционные осложнения также чаще встречались в группе без MBP (34 и 16% соответственно; p=0,005). На основании полученных данных авторы предлагают продолжить использование MBP при операциях на ПК [17].
Роль MBP при лапароскопическом доступе в колоректальной хирургии также неясна. В ходе лапароскопической операции в связи с невозможностью пальпации органа могут наблюдаться сложности в визуализации первичной опухоли. В связи с этим при лапароскопии чаще требуется интраоперационное эндоскопическое исследование, для которого необходима предоперационная подготовка кишки. При нарушении режима приема препарата заполнение обильным жидким содержимым петель тонкой кишки может затруднять визуализацию при лапароскопических операциях. О. Zmora и соавт. [18] в ретроспективном исследовании показали, что при правильных критериях отбора лапароскопия может безопасно выполняться без MBP.
Таким образом, по данным многих авторов, использование МВР не дает преимуществ в непосредственных результатах лечения, таких как частота развития инфекционных осложнений, несостоятельность анастомоза. Механическая подготовка кишки к операции также не отражается на долгосрочных результатах лечения.
Поэтому многие авторы рекомендуют отказаться от обязательного использования MBP при плановых операциях на ободочной кишке.
Эффективность применения MBP при операциях на ПК и при лапароскопическом доступе изучена недостаточно. Имеется только одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), прицельно рассматривающее вопрос использования МВР перед резекцией прямой кишки [17]. РКИ, сравнивающие больных с MBP и без таковой целенаправленно при лапароскопии, в настоящее время отсутствуют. Требуется дополнительное изучение эффективности MBP при операциях на ПК и при лапароскопии в рамках проспективных РКИ.
Применение MBP в комбинации с антибиотиками широко использовалось, начиная с 70-х годов прошлого века [1]. Однако в течение последнего десятилетия был проведен ряд исследований, показавших нецелесообразность использования MBP. Тем не менее имеются данные, что MBP все еще имеет смысл при плановой резекции ТК, возможно, в сочетании с пероральными, слабо абсорбируемыми антибиотиками [19]. При данном подходе MBP используется для улучшения распределения антибиотика по длине кишки [20]. Нерешенным остается вопрос, нужна ли комбинация системных и пероральных антибиотиков или достаточно только системной антибиотикопрофилактики.
Стоит обратить внимание на понятие «surgical site infection» (SSI), так как во многих исследованиях SSI является первичной конечной точкой. SSI — это инфекция, возникающая в течение 30 дней после операции или в течение года, если на месте операции оставлено инородное тело (имплантат). Большая часть микробиоты кишки относится к условно-патогенной. Вскрытие просвета кишки, которое происходит во время операции на ТК, может приводить к микробной контаминации и развитию SSI. В зависимости от уровня поражения различают поверхностную SSI (включает поражение кожи и подкожной жировой клетчатки), глубокую SSI (поражаются расположенные глубже мягкие ткани, т. е. мышцы и фасции), органную или полостную SSI (включает поражение любых органов и частей тела, кроме слоев стенки раны, произведенной во время разреза) [21].
N. Anjum и соавт. [22] в ходе проспективного рандомизированного исследования сравнили две группы пациентов: 95 больных получали только MBP, 95 — MBP и пероральные антибиотики. Общая частота SSI была достоверно ниже во 2-й группе — 27,3 и 8,42% соответственно (p<0,001). Частота поверхностной SSI, глубокой SSI, органной или полостной SSI оказалась также достоверно ниже, чем в группе сравнения. Однако данное исследование было одноцентровым, что с точки зрения доказательной медицины представляет недостаток [22].
M. Chen и соавт. [23] провели метаанализ 7 РКИ, включивших 1769 пациентов. Из них 885 пациентов получали MBP в комбинации с системными и пероральными антибиотиками, 884 пациента — MBP в комбинации только с системными антибиотиками. Общая SSI была достоверно ниже в 1-й группе: 7,2 и 16,0% соответственно (p<0,00001). Тем не менее частота органной или полостной SSI достоверно не различалась в обеих группах (4,0 и 4,8%; p=0,56).
Н. Hata и соавт. [24] сравнили проспективно полученные данные двух групп рандомизированных пациентов, которым была проведена плановая лапароскопическая операция по поводу опухоли ТК или прямой кишки: 289 получали ОА и внутривенную антибиотикопрофилактику, 290 — только внутривенные антибиотики. Обе группы получали MBP. Было показано достоверное снижение возникновения SSI в группе с ОА: 7,26% по сравнению с 12,8% в группе сравнения (p=0,028).
Другие исследования также отмечают преимущества применения MBP в комбинации с пероральными антибиотиками [25—27]. Так как по данным многих исследователей использование только МВР не отражается на непосредственных и отдаленных результатах лечения, представляет интерес сравнение групп больных без подготовки, т. е. без использования MBP, и больных с MBP в комбинации с пероральными антибиотиками.
R. Kiran и соавт. [28] ретроспективно изучили данные 8442 пациентов. Общая частота SSI в группе пациентов, получавших комбинацию MBP с пероральными антибиотиками, была достоверно ниже, чем в группе без подготовки и в группе с применением только MBP (6,2, 14,7 и 12,1% соответственно; p<0,0001). Послеоперационная 30-дневная летальность была ниже в группе больных с комбинацией MBP и пероральных антибиотиков (0,3, 1,6 и 0,6% соответственно; p<0,0001).
При изучении другой базы E. Kim и соавт. [29] оценили данные 2475 пациентов. В группе пациентов с полной подготовкой кишки (MBP + пероральные антибиотики) по сравнению с группой пациентов без подготовки отмечена меньшая вероятность развития органной или полостной SSI (1,61 и 2,97%; p=0,0231), поверхностной SSI (2,79 и 5,85%; p=0,0002), общей SSI (5,14 и 9,44%; p=0,00001). Кроме того, отмечен более низкий риск развития клостридиального колита (0,73 и 1,98%; p<0,0064). Следует отметить, что уровень SSI после операций с открытым доступом (9,0%) достоверно выше, чем с лапароскопическим (4,9%; p<0,01%). Частота развития глубокой SSI не имела достоверных различий [29].
Имеются другие ретроспективные исследования, подтверждающие преимущества использования MBP и пероральных антибиотиков над отсутствием подготовки [30]. Необходимо отметить недостатки данных исследований, так как они имеют ретроспективый характер. Результаты РКИ, сравнивающих группу MBP + OA с группой без подготовки, в настоящее время отсутствуют.
Таким образом, имеются ретроспективные данные и результаты РКИ о том, что пациенты, получающие пероральные антибиотики в комбинации с MBP, имеют достоверно меньшую вероятность развития несостоятельности анастомоза, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с теми, кто получает только MBP. Поэтому комбинацию пероральных антибиотиков с MBP следует признать актуальным и перспективным методом предоперационной подготовки. Однако для подтверждения преимуществ данного метода необходимо проведение РКИ, сравнивающих результаты у пациентов без подготовки с результатами у пациентов, получающих OA в комбинации с MBP.
В настоящее время идет набор пациентов в нескольких РКИ. В исследовании COLONPREP, в которое планируется набор 1112 пациентов, рассматриваются 4 группы с плановой лапароскопической резекцией ТК: MBP + OA, только MBP, только OA, отсутствие подготовки. Всем пациентам проводится внутривенная антибиотикопрофилактика. Первичной конечной точкой является возникновение SSI в течение 30 дней [31].
Исследование MOBILE планирует набор 415 пациентов в 2-й группы: MBP + OA и отсутствие подготовки. Первичная конечная точка — частота развития SSI [32].
Оптимальный способ предоперационной подготовки кишки остается предметом дискуссии в хирургическом сообществе. Механическая подготовка кишки, применявшаяся в течение многих лет, не показала свою эффективность, а ее использование без пероральных антибиотиков в настоящее время не рекомендуется. Наиболее предпочтительным способом следует считать комбинацию MBP и пероральных антибиотиков. Однако данная область изучена недостаточно и требует проведения дополнительных рандомизированных исследований. Особенно стоит обратить внимание на поиск лучшего способа подготовки при операциях на ПК и лапароскопических операциях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Карачун А.М. — e-mail: dr.a.karachun@gmail.com
Карачун А.М., Петров А.С., Панайотти Л.Л., Олькина А.Ю., Ланков Т.С. Современный взгляд на оптимальные способы подготовки толстой кишки перед плановыми колоректальными операциями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:60-64.