В настоящее время лапароскопическая хирургия становится новым стандартом хирургического лечения локализованных форм рака ободочной кишки. По результатам нескольких известных рандомизированных клинических исследований [1—5] уже можно достаточно уверенно говорить, что отдаленные онкологические результаты лапароскопических операций не уступают таковым при открытой хирургии, а послеоперационный период у пациентов, которым резекция ободочной кишки была выполнена малоинвазивным способом, ожидаемо протекает легче за счет более быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта, уменьшения интенсивности болей после операции, результатом чего является снижение длительности госпитализации.

Эти исследования были проведены относительно недавно, уже в эпоху, когда эмбрионально-ориентированные операции на ободочной кишке широко внедрились в рутинную практику.

На данный момент очевидно, что объем и суть операции не изменяются от способа ее выполнения, что и было продемонстрировано по суррогатным показателям в вышеупомянутых исследованиях. Так, было показано, что частота положительного края резекции, количество лимфатических узлов в препарате, качество CME при минимально инвазивных операциях не хуже, а порой и лучше, чем при открытой хирургии.

Вопрос оптимального объема и методологии вмешательства является общим как для открытой, так и для лапароскопической хирургии колоректального рака. В настоящий момент ясно, что и та, и другая методика могут обеспечить выполнение адекватной онкологической операции со схожими отдаленными результатами.

Таким образом, дальнейшее совершенствование технологии выполнения миниинвазивных операций направлено на то, чтобы снизить их травматичность, довести до минимума количество непосредственно хирургических осложнений как ранних, так и поздних, и, как следствие, улучшить их переносимость.

Стоит заметить, что в большинстве случаев, когда мы говорим о лапароскопической хирургии КРР, более корректен термин «лапароскопически-ассистированная хирургия», так как на одном из этапов операции приходится прибегать к минилапаротомии, как минимум, для того, чтобы извлечь из брюшной полости макропрепарат и сформировать межкишечный анастомоз, что особенно актуально при выполнении правосторонней гемиколэктомии.

Совершенствование используемого мини-доступа является одним из возможных способов снижения травматичности лапароскопически-ассистированных операций. Так, по результатам нескольких исследований наименьшая интенсивность послеоперационной боли отмечалась при использовании поперечных разрезов [6], а использование мини-доступа по Пфанненштилю при сравнимом болевом синдроме также практически исключает образование послеоперационных грыж [7]. Также очевидно, что послеоперационный рубец после доступа по Пфанненштилю наиболее косметичен, что приобретает особое значение в связи с ростом количества молодых пациентов с колоректальным раком.

Еще более привлекательным представляется использование естественных отверстий тела для извлечения препарата (Natural Orifice Specimen Extraction — NOSE), в том числе трансвагинального извлечения препарата у женщин. Именно такие операции полностью правомочно называть полностью лапароскопическими. Хотя применение методик NOSE ограничено достаточно нешироким кругом клинических ситуаций и технических условий (главным из которых является размер удаляемого препарата), они позволяют добиться наилучшей косметичности и наименьшей травматичности операции.

Однако для того, чтобы использовать доступ по Пфанненштилю при операциях на толстой кишке, за исключением передней резекции и резекции сигмовидной кишки, и любой вариант NOSE, необходимо прибегать к формированию интракорпорального кишечного анастомоза.

Наиболее изучена и отработана методика формирования интракорпорального илеотрансверзоанастомоза при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Первые серии случаев применения этой методики датируются 2003 г. [8], а к настоящему времени во многих европейских клиниках интракорпоральный анастомоз формируют примерно в 70% всех случаев миниинвазивных правосторонних гемиколэктомий.

Однако в Российской Федерации картина существенно отличается. Косвенно об этом можно судить по результатам проведенного нами опроса экспертов из 22 центров, в которых выполняется 100 лапароскопических резекций ободочной кишки в год и более. Опрос выявил, что доступ по Пфанненштилю при операциях на правой половине ободочной кишки рутинно применяют лишь 5% опрошенных, в то время как 65% используют срединную лапаротомию в эпигастрии, 28% — срединную лапаротомию в околопупочной области (логично предположить, что в этих случаях анастомоз формируется традиционным экстракорпоральным методом).

Существовали и продолжают существовать опасения относительно безопасности процедуры, например относительно более частого развития несостоятельности интракорпоральных анастомозов, контаминации брюшной полости кишечным содержимым во время формирования анастомоза, удлинения времени операции. Эти опасения понятны и логичны, но к настоящему времени накоплено достаточно данных, доказывающих, что эти опасения преувеличены.

Так, в обзоре С. Tarta и соавт. [9] в 2 сериях случаев [10, 11] отмечалась повышенная частота развития несостоятельностей интракорпоральных анастомозов по сравнению с экстракорпоральными. Однако в обеих сериях для ушивания технологического отверстия в анастомозе использовался однорядный шов, что может свидетельствовать о ненадежности такого метода закрытия дефекта кишки. В пользу этой гипотезы говорит и то, что в остальных сериях случаев, описанных в этом обзоре, частота несостоятельностей между различными методиками не отличалась, а технологическое окно ушивалось двухрядным швом. Схожие данные показаны и в недавней статье M. Milone и соавт. [16], так, ушивание технологического отверстия двухрядным швом было ассоциировано со снижением частоты несостоятельностей, развившихся в 9 (7,1%) из 126 случаев при однорядном ушивании против 29 (4,5%) из 641 случая при ушивании дефекта двумя рядами (p=0,02). Также отмечено снижение частоты кровотечений (p=0,001) из области анастомоза и несостоятельностей (p=0,005) при использовании дополнительного усиливающего шва в области угла аппаратного шва.

В 2013 г. был опубликован первый систематический обзор [12], по результатам которого убедительных данных за различную частоту несостоятельностей при интракорпоральном формировании анастомоза получено не было (1,13% при интракорпоральном формировании и 1,84% — при экстракорпоральной методике (P=0,81, OR 0,90, 95% ДИ 0,24—3,10; n=945). Также не отмечалось и повышения частоты внутрибрюшных абсцессов в сравниваемых группах [13].

Стоит внимания и тот факт, что в исследовании L. Martinek и соавт. [13] было продемонстрировано достоверное снижение частоты развития поверхностных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) при использовании интракорпоральной методики — 1 (0,5%) против 9 (4,6%) из 195 при p=0,034.

В 2017 г. опубликован еще один метаанализ [14], по результатам которого при интракорпоральном формировании анастомоза отмечалось значимое снижение частоты ранних осложнений (OR 0,68, 95% ДИ 0,49—0,93;I²=20%), а при подгрупповом анализе для публикаций 2012 г. и более поздних отмечено еще более значимое снижение частоты таких осложнений (OR 0,65, 95% ДИ 0,50—0,85;I²=0%) и статистически значимо снижался послеоперационный койко-день (MD –0,77 дней, 95% ДИ –1,17—0,37;I²=4%).

Несмотря на значительный накопленный объем данных, все они носят ретроспективный характер, и могут быть подвержены многочисленным систематическим ошибкам. Наиболее адекватно сравнить непосредственные результаты двух методик можно в ходе проспективного рандомизированного исследования, и такое исследование проводится в настоящее время. РКИ INtracorporeal Versus EXtracorporeal Anastomosis in Robotic Right Colectomy (INEXA) стартовало в мае 2018 и, по данным сайта ClinicalTrials.gov, предполагает завершить набор в ближайшее время [17].

Однако недавно опубликованное ретроспективное когортное исследование A. Nordholm-Carstensen и соавт. [15] на материале 1414 правосторонних гемиколэктомий вновь поднимает вопрос о безопасности аппаратного илеотрансверзоанастомоза в целом — так, аппаратный анастомоз при анализе оказался независимым фактором риска развития несостоятельности (из 1414 случаев несостоятельность анастомоза развилась у 45 (3,2%) пациентов: у 21 (5,4%) из 391 и у 24 (2,4%) из 1023 в группе аппаратного и ручного анастомоза (p=0,004). Разница была подтверждена при мультивариантном анализе (adjusted OR, 2,91; 95% ДИ 1,53—5,53; p<0,001) и при псевдорандомизации — propensity score matching (OR 2,41; 95% ДИ 1,24—4,67; p=0,009).

Стоит отметить, что при анализе этого исследования невозможно вычленить отдельно группу пациентов, которым аппаратный анастомоз формировался интра- или экстракорпорально, и хотя эти данные вновь привносят беспокойство относительно безопасности степлерных анастомозов в целом, они, к сожалению, не позволяют сделать какой-либо вывод относительно повышенного, или, наоборот, пониженного риска именно интракорпоральных анастомозов.

Интракорпоральное формирование анастомоза при правосторонней гемиколэктомии, на наш взгляд, имеет несколько технических преимуществ. Во-первых, при использовании этой методики брыжейка кишки и краевые сосуды пересекаются за некоторое время до формирования анастомоза и под строгим визуальным контролем, позволяющим точно планировать линию резекции мезоколон. Это же позволяет четко визуализировать формирующуюся после пересечения сосудов линию демаркации на кишке и убедиться в жизнеспособности анастомозируемых участков. За счет этого возможно устранить один из главных факторов риска несостоятельности — неадекватную перфузию области анастомоза. Также отсутствует необходимость избыточной мобилизации анастомозируемых участков кишки, к которой порой приходится прибегать для того, чтобы извлечь участок кишки через лапаротомную рану для формирования анастомоза традиционным методом, особенно у пациентов с высоким индексом массы тела и выраженной подкожной клетчаткой. Гипотетически это позволяет избежать в том числе и излишней тракции, сопровождающейся надрывами мезоколической фасции и снижением качества CME, разрывов мелких сосудов, приводящих к развитию кровотечений, а потенциально и к ухудшению трофики зоны анастомоза за счет повреждений интимы сосудов брыжейки.

Но невозможно не упомянуть и об определенных недостатках данной методики. В первую очередь к ним можно отнести повышение себестоимости операции — для интракорпорального пересечения кишки и формирования анастомоза необходимы три кассеты для линейного сшивающего аппарата, тогда как экстракорпоральный анастомоз не требует применения дорогостоящих расходных материалов и может быть сформирован обычным шовным материалом. Во-вторых, стоит отметить и достаточно продолжительную кривую обучения методике, которую, в идеальном случае, необходимо отработать in vivo на модельных животных.

Интракорпоральный анастомоз правосторонней гемиколэктомии применяется нами с января 2018 г. При этом мы принципиально формируем его изоперистальтически с последующим ушиванием технологического отверстия двухрядным непрерывным швом и применяем дополнительный усиливающий шов на угол степлерного шва. За это время было выполнено 90 вмешательств. При этом отмечено развитие 2 случаев несостоятельности анастомоза и 1 случай формирования перианастомотического абсцесса, потребовавшего реоперации. Стоит отметить, что эти осложнения произошли во время выполнения первых 30 случаев (время нахождения на кривой обучения), а из последних 60 — подобных проблем не возникло ни в одном случае.

Среднее время операции при этом составило 181 мин (80—395 мин, интерквартильный размах 25—75% = 100), средняя кровопотеря — 45 мл (10—200 мл, интерквартильный размах 25—75% =20). Средний койко-день после операции — 7,8 койко/дней (5—21 день) из 1023 (см. таблицу).