Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), возникающая вследствие образования межорганных сращений в брюшной полости после различных оперативных вмешательств, остается одной из сложных проблем современной хирургии [1]. Сроки консервативного лечения нестрангуляционной ОСКН могут быть обоснованно продлены до 48 ч [2].

Основным способом профилактики повторного образования спаек полых органов является применение жидких и пленчатых противоспаечных барьерных средств (ПБС) непосредственно перед ушиванием брюшной полости [3—6]. Выполнение малоинвазивных вариантов адгезиолизиса при спаечном илеусе также является важным патогенетически обоснованным шагом в комплексе противоспаечных мероприятий [7—9]. Однако распространенный спаечный процесс, переполненные содержимым петли тонкой кишки — главные препятствия к лапароскопическому и лапароскопически ассистированному рассечению спаек, вынуждающие хирургов использовать лапаротомный доступ, что без применения противоспаечных барьеров приводит к рецидиву заболевания [10].

Пациент А., 33 лет, госпитализирован в клинику в срочном порядке 29.10.13 с диагнозом: спаечная болезнь брюшной полости. Рецидивирующая ОСКН. При этом предъявлял жалобы на боль в области послеоперационного рубца, общую слабость, чувство вздутия живота, отсутствие стула и отхождения газов.

Из анамнеза установлено, что в 1996 г. пациент перенес диагностическую лапароскопию, по результатам которой установлен диагноз: терминальный илеит. В послеоперационном периоде развернулись явления острой кишечной непроходимости, купированные консервативно. В 1997 г. поставлен диагноз: болезнь Крона, который в 2008 г. снят по результатам колоноскопии с биопсией слизистой. До 2013 г. на фоне погрешностей в диете и режиме питания периодически возникала острая кишечная непроходимость, купированная медикаментозно. Пациента наблюдали и неоднократно лечили в гастроэнтерологическом отделении по месту жительства с диагнозом «хронический колит с дискинезией толстой кишки. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. Болезнь Крона в анамнезе? Дискинезия желчевыводящих путей. Недостаточность питания (индекс массы тела 16,7 кг/м²)». Очередное ухудшение общего состояния произошло 17.10.13, что потребовало госпитализации в хирургический стационар по месту жительства, где 18.10.13 по поводу ОСКН выполнены верхнесрединная лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация, санация, дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде на фоне синдрома системной воспалительной реакции явления илеуса рецидивировали; 24.10.13 выполнены релапаротомия, энтеролизис, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Явления пареза кишечника, интоксикации купировать не удалось, появились признаки перитонита, в связи с чем пациент 29.10.13 был переведен в клинику.

Интенсивная терапия в условиях ОРИТ не привела к купированию илеуса. В срочном порядке 31.10.13 выполнены релапаротомия, адгезиолизис, резекции подвздошной кишки и большого сальника, аппендэктомия, асцендоилеостомия, инстилляция противоспаечного барьера. От применения малоинвазивных вариантов рассечения спаек исходно отказались из-за выраженного вздутия живота.

В ходе релапаротомии разделены множественные плотные плоскостные сращения большого сальника с париетальной брюшиной, тонкой и толстой кишкой; между тонкой и толстой кишкой, межпетлевые спайки, а также сращения тонкой кишки с собственной брыжейкой и брыжейкой толстой кишки, которые представляли собой хрящевидной плотности образования, грубо деформировавшие всю тонкую кишку. В подвздошной кишке на протяжении около 90 см от илеоцекального угла отмечено большое количество дивертикулов. Кишка настолько грубо деформирована собственной рубцово-измененной брыжейкой, что сохранить ее структуру и восстановить функциональность не представлялось возможным. Выполнены резекция большого сальника, который после адгезиолизиса представлял собой несколько разрозненных тяжевых структур, резекция 90 см терминальной части подвздошной кишки, аппендэктомия, асцендоилеостомия. Множественные десерозированные участки тонкой кишки ушиты. Начиная от созданного анастомоза в оральном направлении на тонкую кишку апплицировано 7 пластин ПБС размером 10×7,5 см. Таким образом, протяженность укрытия критических участков серозной оболочки и ушитой с целью ликвидации порочных окон брыжейки составила около 70 см (см. рисунок).

Послеоперационный период протекал тяжело с явлениями острого послеоперационного панкреатита и образованием кишечного свища. Осложнения купированы консервативно. Пациент выписан 25.11.13 в относительно удовлетворительном состоянии.

Контрольное обследование удалось провести в апреле 2018 г. Пациент по-прежнему не соблюдает диету и режим питания, у хирурга и гастроэнтеролога не наблюдается, регулярно употребляет алкоголь, эмоционально неустойчив, самокритика снижена. За 4,5 года от момента последнего хирургического вмешательства приступов ОСКН не было. При УЗИ признаки висцеропариетальных сращений полых органов не определялись. При исследовании пассажа бария задержек контраста в каком-либо отделе желудочно-кишечного тракта не было. На ЭГДС верифицированы недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит, геморрагический эрозивный гастрит, эрозивный бульбит. Стул регулярный, 2—3 раза в день, кал кашицеобразный или жидкий. Клинически у пациента определены признаки хронического колита, вторичного синдрома мальабсорбции II степени тяжести, железодефицитная анемия II степени. От выполнения КТ брюшной полости и колоноскопии отказался.

Таким образом, на основании отдаленных результатов лечения пациента с рецидивирующей ОСКН можно констатировать патогенетическую обоснованность и эффективность аппликации ПБС, что позволило избежать формирования послеоперационных сращений тонкой кишки и тем самым предотвратить развитие спаечного илеуса.

Участие авторов:

Концепция и редактирование — И.В. Михин

Сбор и обработка материала — Е.И. Абрамян, Л.А. Рясков

Написание текста — О.А. Косивцов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Михин И.В. — e-mail: docmikh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-2822

Косивцов О.А. — e-mail: oleg29-kosivcov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0226-9914

Абрамян Е.И. — e-mail: jungli@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9173-2589

Рясков Л.А. — e-mail: leoxirfak@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9268-8065

Автор, ответственный за переписку: Михин И.В. — e-mail: docmikh@mail.ru

Михин И.В., Косивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. Аппликация противоспаечного барьера при рецидивирующей острой спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:90-92. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091