Рак поджелудочной железы к 2030 г. займет 2-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний [1]. Частота диагностики местно-распространенных форм рака поджелудочной железы достигает 30% [2]. Среди таких больных можно выделить подгруппу с местно-распространенным раком тела—хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей, без инвазии аорты, верхней брыжеечной артерии и отдаленных метастазов. Показано, что ближайшие и отдаленные результаты модифицированной операции Appleby — дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола (DP-CAR) в данной подгруппе больных при R0-резекции сопоставимы с результатами дистальной резекции (DP) поджелудочной железы и выполнение данных операций онкологически обосновано [3—6]. Данные метаанализа 25 ретроспективных исследований свидетельствуют о сопоставимости результатов открытых и лапароскопических операций при дистальной резекции поджелудочной железы [7]. Крупных исследований по сравнению результатов открытой и лапароскопической DP-CAR в зарубежной и отечественной литературе найти не удалось. Сравнению результатов открытых и робот-ассистированных DP-CAR посвящены немногочисленные исследования, в которых представлен незначительный опыт малоинвазивного выполнения этой операции [8]. При планировании DP-CAR важным аспектом является прогнозирование сохранения артериального кровоснабжения печени и желудка после операции [9]. В последние годы предложено несколько модификаций DP-CAR: предоперационная эмболизация общей печеночной артерии, предоперационная эмболизация левой желудочной артерии, DP-CAR с сохранением левой желудочной артерии, реконструкция левой желудочной артерии с имплантацией в среднюю ободочную артерию, реконструкция общей печеночной артерии с использованием протеза, а также робот-ассистированная DP-CAR [8—13]. Инвазия воротной вены не является противопоказанием к DP-CAR и требует интраоперационной оценки возможности и способа реконструкции [14]. Недавние исследования показали увеличение медианы выживаемости группы пациентов после адъювантной химиотерапии по схеме FOLFIRINOX по сравнению с группой пациентов после DP-CAR без химиотерапии [15]. Несмотря на это, после DP-CAR примерно у половины больных возникают послеоперационные осложнения и сохраняются высокие показатели 90-дневной летальности — 3,5—17% [8]. Нерешенность данной проблемы требует проведения дальнейших исследований для улучшения результатов оперативного лечения.

Представляем клинический случай полностью лапароскопической DP-CAR с резекций воротной вены больной 49 лет по поводу местно-распространенного рака тела—хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей, конфлюенса воротной вены.

Пациентка Г., 49 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженный болевой синдром в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, не купирующийся наркотическими анальгетиками. По данным предоперационной КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастом, тело и хвост поджелудочной железы тотально поражены гиповаскулярным образованием размером 45×62 мм. Оно распространяется на чревный ствол и в промежуток между ним и верхней брыжеечной артерией, опухолевые массы также переходят на ветви чревного ствола (общую печеночную, селезеночную и левую желудочную артерии) с сужением их просвета. В патологический процесс вовлечены конфлюенс портальной вены с его щелевидным сужением, на большем протяжении окклюзирована селезеночная вена, парагастрально развит коллатеральный венозный кровоток. Отмечено распространение инфильтрации в парааортальную клетчатку к области левого надпочечника с вовлечением в патологический процесс чревно-мезентериального нервного сплетения. Заключение К.Т.: гиповаскулярная опухоль тела и хвоста поджелудочной железы с распространением на чревный ствол и его ветви, конфлюенс воротной вены и селезеночную вену, количественное увеличение лимфатических узлов корня брыжейки тонкой кишки (рис. 1).

02.07.2018 произведено оперативное вмешательство — лапароскопическая дистальная субтотальная корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, резекция чревного ствола и его ветвей (DP-CAR), резекция воротной вены с тангенциальной аутопластикой, чревно-мезентериальная нейродиссекция, лимфаденэктомия Д2, спленэктомия, дренирование брюшной полости. После обработки операционного поля под комбинированным эндотрахеальным наркозом открытым способом параумбиликально установлен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум под давлением 14 мм рт.ст. и потоком 5,5 л/мин, установлены троакары для рабочих инструментов. При ревизии в области тела поджелудочной железы с распространением на перешеек крупная, бугристая, каменистой плотности опухоль с инвазией чревного ствола и его ветвей селезеночной вены, конфлюенса воротной вены, лимфаденопатия гепатодуоденальной связки, корня брыжейки тонкой кишки. Большой сальник полностью мобилизован от поперечной ободочной кишки. Мобилизована малая кривизна желудка. Желудок временно фиксирован к передней брюшной стенке тракционными швами. Мобилизован хвост поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки с ее резекцией. Выполнены резекция ножек диафрагмы, лимфаденэктомия и нейродиссекция ворот левой почки. Лигированы левые желудочно-сальниковые сосуды, короткие желудочные сосуды. Селезенка мобилизована от забрюшинной клетчатки. Хвост поджелудочной железы с селезенкой отведены вверх и краниально. Получен доступ к корню брыжейки тонкой кишки по типу mesenteric approach с лигированием средней ободочной артерии и резекцией мезоколон до сосудистой аркады ободочной кишки. Выполнена внесосудистая резекция корня брыжейки тонкой кишки. Верхняя брыжеечная артерия мобилизована до устья, при этом выполнена циркулярная мезентериальная нейродиссекция. Выделен межистмальный промежуток, выполнена чревная нейродиссекция. Чревный ствол лигирован у устья с помощью двух клипс Hem-o-lock. Мобилизован крючковидный отросток поджелудочной железы. Выполнены лимфаденэктомия по ходу гепатодуоденальной связки, временное отжатие общей печеночной артерии до уровня отхождения гастродуоденальной артерии сосудистым зажимом типа «бульдог». Временно снят карбоксиперитонеум, выполнена трансабдоминальная ультразвуковая допплерография, визуализирован удовлетворительный артериальный кровоток в паренхиме печени. Общая печеночная артерия лигирована с помощью клипсы Hem-o-lock проксимальнее отхождения гастродуоденальной артерии. Лигирована левая желудочная артерия с сохранением артериальной дуги в малом сальнике к левому латеральному сектору печени. Поджелудочная железа пересечена правее перешейка с резекцией головки с использованием HARMONIC, культя дополнительно ушита мононитью 5−0 без четкой визуализации главного панкреатического протока. Воротная и верхняя брыжеечная вены отжаты сосудистыми зажимами выше и ниже уровня инвазии опухоли. Воротная вена резецирована в области конфлюенса. Выполнена тангенциальная аутопластика воротной вены — дефект ушит в поперечном направлении мононитью 5−0. Пуск кровотока. Блок органов помещен в контейнер. Контроль гемостаза. Сухо. Дренажи. Блок удален через минилапаротомный разрез над пупком. Швы на раны. Время операции 330 мин. Кровопотеря 300 мл (рис. 2—4).

Гистологическое заключение: низкодифференцированная (grade 3) протоковая аденокарцинома поджелудочной железы с периневральной и внутрисосудистой инвазией, прорастанием прилегающих тканей и поражением околопанкреатических лимфатических узлов (9 из 23), без признаков поражения селезенки и лимфатических узлов корня брыжейки. pT4pN1M0R0.

На 2-е сутки после операции больной выполнена КТ органов брюшной полости с целью оценки кровоснабжения печени и желудка; нарушения кровоснабжения не выявлено (рис. 5).

С целью оценки кровоснабжения желудка на 4-е сутки больной выполнена гастроскопия, нарушения кровоснабжения не выявлено.

Болевой синдром после операции полностью купирован. Течение послеоперационного периода осложнилось наружным панкреатическим свищом grade B (ISGPF, 2016). На 10-е сутки дренировано жидкостное скопление брюшной полости под УЗ-контролем (концентрация альфа-амилазы в отделяемом 7687 ЕД/л). Дополнительно к проводимой антибактериальной терапии назначен октреотид по 200 мкг 3 раза в день. На фоне проводимой терапии отделяемое по дренажу значительно сократилось и приобрело серозный характер (уровень альфа-амилазы 75 ЕД/л), дренаж удален. Больная выписана на 18-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде отмечена секреторная диарея вследствие тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекции, которая полностью купирована через 3 нед после операции на фоне приема лоперамида в дозировке 4 мг/сут. В настоящее время секреторная диарея не наблюдается, больная лоперамид не получает, проводится адъювантная химиотерапия по схеме FOLFIRINOX.

По данным контрольной КТ органов брюшной полости через 90 дней после операции данных за прогрессирование заболевания не получено, нарушения кровоснабжения печени и желудка не выявлено.

Впервые о выполнении тотальной гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы и резекцией чревного ствола по поводу местно-распространенного рака желудка сообщил L. Appleby [3] в 1953 г. Однако операция не нашла широкого применения, так как не показала улучшения непосредственных и отдаленных результатов в лечении рака желудка. В 1976 г. операцию Appleby впервые применил Y. Nimura при раке тела поджелудочной железы, а в 1987 г. S. Hishinuma [16] модифицировал ее, сохранив желудок, и она получила название модифицированной операции Appleby, или DP-CAR.

Накопленный опыт показывает, что DP-CAR не только улучшает выживаемость больных протоковой аденокарциномой тела—хвоста поджелудочной железы по сравнению с больными без оперативного лечения, но и полностью устраняет выраженный болевой синдром, обусловленный инвазией опухоли в чревное сплетение [8]. Наше наблюдение также подтверждает эффективность DP-CAR в устранении причины болевого синдрома.

К наиболее опасным осложнениям DP-CAR можно отнести ишемию печени и желудка [9]. Для решения данной проблемы предложены модификации DP-CAR с предоперационной эмболизацией общей печеночной или левой желудочной артерии, а также интраоперационная артериальная реконструкция [10—13]. В настоящее время нет доказанных интраоперационных критериев определения жизнеспособности печени и желудка [9]. В нашем наблюдении мы не применяли предоперационную эмболизацию и интраоперационную артериальную реконструкцию, основываясь на данных предоперационной КТ-ангиографии и интраоперационной ультразвуковой допплерографии артериального кровотока в паренхиме печени после временного пережатия общей печеночной артерии. Для оценки кровоснабжения печени и желудка на 2-е сутки после операции выполнена КТ органов брюшной полости, а на 4-е сутки — гастроскопия. Считаем целесообразным рекомендовать рутинно проводить на 2—4-е сутки всем пациентам после DP-CAR КТ органов брюшной полости и гастроскопию для оценки кровоснабжения печени и желудка.

По данным литературы [8, 17—20], послеоперационные осложнения встречаются примерно у половины больных после DP-CAR. Наиболее частым (30%) осложнением, как и после стандартной DP и других резекций поджелудочной железы, является наружный панкреатический свищ (панкреатическая фистула). В нашем наблюдении формирование панкреатического свища (grade B) можно объяснить тем, что линия резекции поджелудочной железы прошла правее перешейка с резекцией головки, и отсутствием возможности использовать линейный степлер, а также тем, что не удалось визуализировать и прицельно прошить главный панкреатический проток.

Инвазия воротной вены не является противопоказанием к DP-CAR и требует интраоперационной оценки способа реконструкции [14, 21]. В нашем наблюдении интраоперационно выявлена инвазия конфлюенса воротной вены на протяжении 15 мм, что потребовало проведения резекции конфлюенса воротной вены с последующей тангенциальной аутопластикой в условиях ее полного отжатия. Выполнение сосудистого этапа не привело к развитию каких-либо осложнений и позволило добиться R0-резекции.

Развитие современных технологий дает возможность проведения технически сложных онкологических операций, в том числе с резекцией магистральных сосудов, лапароскопическим доступом. В нашем наблюдении показано, что DP-CAR с резекцией воротной вены может быть эффективно и безопасно выполнена полностью лапароскопически со всеми принципами открытой хирургии с удовлетворительными непосредственными результатами и 90-дневной безрецидивной выживаемостью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Восканян С.Э. — e-mail: voskanyan_se@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5691-5398

Шабалин М.В. — e-mail: shabalin.max.v@mail.ru; http://orcid.org/0000-0002-4527-0448

Артемьев А.И. — e-mail: coma2000@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1784-5945

Колышев И.Ю. — e-mail: diffdiagnoz@mail; https://orcid.org/0000-0002-6254-130X

Богоевич З. — e-mail: bogoevich.zlata@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7060-3056

Кучеров Н.Н. — e-mail: dr.kucherovnn@gmail.com

Башков А.Н. — e-mail: abashkov@yandex.ru

Найденов Е.В. — e-mail: e.v.naydenov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9753-4345

Автор, ответственный за переписку: Восканян С.Э. — e-mail: voskanyan_se@mail.ru

Восканян С.Э., Шабалин М.В., Артемьев А.И., Колышев И.Ю., Богоевич З., Кучеров Н.Н., Башков А.Н., Найденов Е.В. Полностью лапароскопическая DP-CAR с резекцией воротной вены (клиническое наблюдение). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:93-98. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091