Изучение направления тока лимфы от разных органов имеет большое научное и практическое значение. Именно на знании вовлеченности тех или иных лимфатических узлов (ЛУ) в возможное лимфогенное метастазирование основана принятая практически повсеместно необходимость удаления регионарного лимфатического аппарата как обязательного компонента радикального хирургического вмешательства при злокачественных опухолях различной первичной локализации [1—3].

Рак легкого — основная причина смертности онкологических больных во всем мире [4]. Радикальная операция возможна лишь у трети больных раком легкого, причем частота локального рецидива после таких вмешательств достигает 30% [5]. Одной из его причин является неполное удаление пораженных метастатическим процессом лимфатических сосудов и ЛУ [6].

Современные принципы лимфодиссекции основаны на работах T. Naruke и соавт. [7], M. Riquet [8] и на рекомендациях Международного общества по изучению рака легкого (IASLC) [9], предписывающих обязательное удаление (исследование) различных групп ЛУ корня легкого и средостения в зависимости от локализации первичной опухоли [10, 11]. Эти рекомендации сформулированы по результатам патоморфологического исследования ЛУ, удаленных в процессе операций [12]. Проводились также попытки определения так называемых сторожевых (СЛУ) регионарных лимфатических узлов путем применения специальных красителей (blue dye, радиоизотопных препаратов и др.) [13, 14], однако в широкую клиническую практику при раке легкого эта технология не была внедрена. Связано это с анатомическими особенностями легких и средостения, сложностью предварительного дооперационного введения маркера в зону первичной опухоли, а также множеством неспецифических неопухолевых изменений в лимфатической системе вследствие длительного и обширного контакта легких с внешней средой. Причем в зависимости от места проживания профессии, образа жизни степень изменения лимфооттока может существенно различаться. Например, имеются данные о существенном изменении путей лимфооттока и частоты ракового метастатического поражения ЛУ у пациентов, инфицированных туберкулезом [15].

Возможность прижизненной визуализации лимфатических сосудов и ЛУ может помочь в более точном определении степени вовлечения в опухолевый процесс тех или иных зон регионарного лимфатического аппарата и соответственно уточнить необходимость регионарной лимфодиссекции, ее объем. Определенные перспективы в этом вопросе связывают в последние годы с развитием технологии инфракрасной (ИК) флуоресцентной диагностики [16, 17].

Цель исследования — разработка метода изучения направления тока лимфы у оперированных больных немелкоклеточным раком легкого (НРЛ) в зависимости от локализации первичной опухоли (в той или иной доле легкого) с помощью ИК-флуоресценции индоцианина зеленого (ИЦЗ).

Клинические исследования проводили в отделе торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ с одобрения этического комитета ПСПбГМУ. Все пациенты, участвующие в исследовании, подписали информированные согласие.

В работе использовали лиофилизат ИЦЗ (Pulsion medical systems, AG, Германия). Препарат растворяли в дистиллированной воде и смешивали с 20% альбумином человека (АЧ) в пропорции, обеспечивающей соотношение масс АЧ/ИЦЗ не менее 90, что по соотношению числа молекул соответствует 1:1 [18].

Исследования лимфатической системы проводили с помощью системы FLUM-808 (рис. 1)

В качестве источника возбуждения ИК-флуоресценции использовали медицинский диодный лазер ЛАХТА-МИЛОН, длина волны 808 нм, максимальная выходная мощность 9 Вт. Доставка излучения производится через кварцевое моноволокно.

Сразу после торакотомии или введения в плевральную полость троакаров при торакоскопии раствор ИЦЗ с 20% АЧ в количестве 3 мл и концентрации 0,1 мг/мл вводили перитуморально в 3—4 точках. Выделение элементов корня легкого, тем самым пересечение путей лимфооттока, начинали через 5 мин после инъекции ИЦЗ, затем проводили стандартную резекцию легкого в необходимом объеме и полную прикорневую и медиастинальную ипсилатеральную лимфодиссекцию. Удаленные Л.У. маркировали и подвергали плановому патоморфологическому исследованию. В операционной сразу же после удаления препарата проводили тщательную оценку флуоресценции зоны первичной опухоли, легочной паренхимы, всех удаленных ЛУ и жировой клетчатки (рис. 2).

Все ЛУ, которые флуоресцировали, расценивали как СЛУ. Сопоставляли локализацию первичной опухоли в той или иной доле легкого и локализацию СЛУ, оценивали наличие метастазов в регионарных ЛУ, в том числе и в СЛУ. Группы Л.У. изучали согласно классификации T. Naruke и соавт. [7] в модификации C. Mountain и C. Dresler [20].

С сентября 2015 по сентябрь 2018 г. методика ИК-флуоресцентной лимфографии реализована в процессе 57 анатомических резекций легких у больных НРЛ. Достоверно визуализировать флуоресценцию ИЦЗ как минимум в 1 регионарном ЛУ корня легкого или средостения удалось у 43 (75%) пациентов. У 14 пациентов зафиксировать флуоресценцию не удалось, они исключены из дальнейшего анализа.

Средний возраст больных составил 65 лет. Патоморфологически Iа стадия НРЛ диагностирована у 14 (32%) больных, Ib стадия — у 5 (12%), IIа стадия — у 8 (19%), IIb стадия — у 3 (7%), IIIa стадия — у 11 (26%), IIIb стадия — у 2 (4%) больных. Плоскоклеточный рак легкого диагностирован у 19 (44%) больных, аденокарцинома — у 24 (56%). Лобэктомия выполнена 30 (70%) пациентам, билобэктомия — 3 (7%), пневмонэктомия — 10 (23%).

Общее число исследованных патоморфологических групп ЛУ составило 212, в каждой группе содержалось от 1 до 7 Л.У. Сторожевыми (флуоресцирующими) являлись 117 (55%) ЛУ, в среднем 2,7 ЛУ у 1 больного. У 8 (18%) больных флуоресценция зарегистрирована в 1 ЛУ, у 12 (30%) — в 2 ЛУ, у 11 (25%) — в 3 ЛУ, у 10 (23%) — в 4 ЛУ, у 1 (2%) — в 5 ЛУ и у 1 (2%) — в 7 регионарных Л.У. Среди флуоресцирующих 117 ЛУ прикорневыми являлись 40 (34%), медиастинальными — 77 (66%).

При плановом патоморфологическом исследовании метастазы в ЛУ диагностированы у 20 (47%) из 43 больных, степень регионарного лимфогенного метастазирования N1 отмечена в 8 (40%) наблюдениях, N2 — в 12 (60%). У всех больных с лимфогенным метастазированием установлено наличие метастазов в СЛУ. У 1 (5%) пациента все обнаруженные методом флуоресценции СЛУ были поражены метастазами (4 группы ЛУ). У 5 (25%) пациентов выявлено 2—3 группы пораженных метастатическим процессом СЛУ. В 14 (70%) наблюдениях метастазы выявлены лишь в 1-й группе СЛУ.

Как отмечено выше, наличие флуоресценции в ЛУ свидетельствовало о попадании в него введенного перитуморально ИЦЗ. Соответственно, устанавливая локализацию «светящихся» ЛУ, можно определить путь оттока лимфы, содержащей ИЦЗ, от опухоли, а точнее, от мест введения ИЦЗ вокруг опухоли. Поскольку перитуморальную инъекцию раствора ИЦЗ во всех наблюдениях проводили в доли легкого, в которой локализовалась первичная опухоль, сопоставление путей лимфооттока с локализацией первичной опухоли позволяло исследовать путь тока лимфы у каждого больного.

Так, при локализации первичной опухоли в верхней доле левого легкого у 14 (42%) пациентов СЛУ локализовались в 10-й группе ЛУ, у 30% — в 11-й и 5-й группах, у 20% — в 7-й и 6-й группах (см. таблицу).

При расположении первичной опухоли в верхней доле правого легкого у 85% (n=13) больных СЛУ локализовались в 4-й группе ЛУ, у 60% — в 10-й группе, у 54% — в 7-й группе, у 40% — в 11-й группе, у 30% — в 3-й группе (см. таблицу).

При первичном поражении опухолью нижней доли левого легкого флуоресценция зафиксирована у 10 (40%) больных в 11-й группе ЛУ, у 60% — в 10-й группе, у 60% — в 7-й группе, у 50% — в 6-й группе, у 40% — в 9-й группе (см. таблицу).

Анализ распространения ИЦЗ от средней и нижней долей правого легкого признан нецелесообразным ввиду небольшого количества пациентов (по 3) с такой локализацией первичной опухоли.

Лимфатическая система — сложная сеть из лимфатических сосудов и Л.У. Визуализация особенностей ее строения и функционирования представляет значительный интерес как при проведении научных исследований, так и в клинической практике [21]. В последние годы все большее внимание исследователей привлекают оптические методы, основанные на флуоресценции. Они не требуют дорогостоящего и громоздкого оборудования, абсолютно безвредны для пациентов и персонала, высокое пространственное и временное разрешение позволяет проводить исследование in vivo в режиме реального времени [17, 19]. В качестве флуоресцирующего красителя используется разрешенный для клинического использования препарат ИЗЦ. Флуоресценция ИЦЗ возбуждается при 750—800 нм, а эмиссия регистрируется на длинах волн выше 800 нм [22].

Для визуализации флуоресценции в ИК-области требуется специальная аппаратура, которая недавно стала коммерчески доступна и в России. Мы использовали разработанную в Центре лазерной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с участием Российского научного центра в Сеуле (Республика Корея) и компании ВОЛО (Санкт-Петербург, Россия) систему для мультиспектральной флуоресцентной визуализации FLUM-808, которая предназначена для решения широкого круга биомедицинских задач, в том числе методами флуоресцентной диагностики в ИК-области. С ее помощью можно проводить исследования как на животных, так и в клинике при выполнении открытых и эндоскопических операций [19].

Некоторые аспекты методики ИК-флуоресцентной лимфографии до настоящего времени остаются неизученными, например проблема оптимальной концентрации ИЦЗ при лимфографических исследованиях, производимых при интерстициальном вводе препарата [23].

Методика ИК-флуоресцентного выявления СЛУ позволила установить некоторые закономерности тока лимфы в зависимости от локализации первичной опухоли. Например, при локализации первичной опухоли в верхней доле правого легкого в качестве СЛУ наиболее часто (у 87% больных) идентифицированы трахеобронхиальные, затем (у 75%) прикорневые и бифуркационные Л.У. При локализации опухоли в верхней доле левого легкого в качестве СЛУ наиболее часто определялись прикорневые (75%) и бифуркационные (50%) Л.У. Попадание ИЦЗ зарегистрировано в группах ЛУ и средостения, и корня легкого в 27 (63%) случаях, только в медиастинальных ЛУ — в 12 (28%), только в прикорневых ЛУ — в 4 (9%).

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии четкой закономерности поражения различных групп ЛУ в зависимости от инъекции ИЦЗ в ту или иную долю легкого. Возможно, это связано с первичным поражением различных сегментов одной доли, лимфоотток от которых может быть разным, этот вопрос ранее практически не изучался. Другой вероятной причиной вариабельности лимфооттока могут являться индивидуальные анатомические особенности строения лимфатической системы, а также приобретенные изменения в ней, накопленные в течение жизни пациентов. Никаким другим методом прижизненно определить направление тока лимфы от легких во внутригрудные ЛУ не представляется возможным.

Следовательно, ток лимфы от легкого характеризуется вариабельностью. Говорить об одном СЛУ, изучая ток лимфы от той или иной доли, не приходится. Напротив, исходя из полученных данных, наиболее часто лимфоотток направлен в несколько групп ЛУ как прикорневых, так и медиастинальных.

Таким образом, разработана методика ИК-флуоресцентной визуализации ЛУ, позволяющая определить наличие СЛУ у 75% больных раком легкого, а также изучать особенности регионарного лимфогенного метастазирования. Лимфоотток из пораженных НРЛ долей легкого характеризуется существенной вариабельностью, что подтверждает необходимость выполнения систематической лимфодиссекции с целью адекватного стадирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Л.А., Г. В.П.

Сбор и обработка материала — А.А.И., С.Ю.Д., А.С.А., И.В.Ч.

Статистическая обработка — А.А.И.

Написание текста — А.Л.А., Г. В.П., А.А.И.

Редактирование — А.Л.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Акопов А.Л. — e-mail: akopovand@mail.ru

Папаян Г.В. — e-mail: pgarry@mail.ru

Ильин А.А.— https://orcid.org/0000-0002-3859-636X; e-mail: andrewilyin@icloud.com

Дворецкий С.Ю. — e-mail: dvoreckiy@rambler.ru

Агишев А.С. — e-mail: asagishev@yandex.ru

Чистяков И.В. — e-mail: iofann@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Ильин А.А.— e-mail: andrewilyin@icloud.com

Акопов А.Л., Папаян Г.В., Ильин А.А., Дворецкий С.Ю., Агишев А.С., Чистяков И.В. Изучение путей регионарного лимфооттока при раке легкого с помощью инфракрасной флуоресценции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:61-66. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001161