Введение
Основой хирургического лечения больных аневризмой брюшной аорты (АБА) является обширное реконструктивное вмешательство, для осуществления которого общепризнано выполнение традиционного лапаротомного доступа [1, 2]. Однако выполнение данного хирургического маневра влечет множество ближайших и отдаленных осложнений (парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, послеоперационная грыжа и пр.), что, в свою очередь, негативно сказывается на тяжести и продолжительности послеоперационного периода. В то же время для осуществления подобных оперативных вмешательств вполне достаточно выполнение мини-лапаротомии, которая не только обеспечивает значительно меньшую травматичность, но и позволяет свободно манипулировать как в области инфраренального отдела аорты, так и в области подвздошных артерий [3—5]. Использование такого доступа может значительно снизить частоту и выраженность послеоперационных осложнений, продолжительность оперативного вмешательства, минимизировать обезболивание в процессе операции, продолжительность послеоперационного пареза кишечника, что способно сократить длительность пребывания пациента в стационаре и увеличить оборот койки в сосудистом отделении [3—5]. К сожалению, мини-доступ нельзя применить абсолютно у всех категорий пациентов. У отдельных групп больных (III—IV степень ожирения, атипичные топографо-анатомические варианты строения сосудистой системы данного региона, аневризма инфраренального отдела брюшной аорты больших и гигантских размеров) все еще актуально выполнение традиционной лапаротомии с целью максимально широкого и удобного доступа для манипуляций хирурга [5]. Кроме того, в литературе отсутствуют четкие данные о расчетах и оптимальных параметрах мини-доступа при выполнении операций по поводу АБА. В связи с этим актуальным становится вопрос о разработке и активном клиническом применении метода дооперационного планирования мини-доступа к брюшной аорте и оценки его «пригодности» для каждого конкретного пациента.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных аневризмами брюшного отдела аорты из мини-доступа путем дооперационного планирования мини-лапаротомии для определения оптимальной длины кожного разреза и его топографии на передней брюшной стенке.
Материал и методы
В исследование включены 40 больных аневризмой инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий, находившихся на лечении в хирургическом отделении Центра сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 2015 по 2019 г. Все пациенты разделены на две группы. В основную группу вошли 17 больных, которым выполняли предоперационный расчет оптимальных параметров мини-лапаротомии на основе данных КТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием, в группу сравнения — 23 больных, мини-доступ которым производили эмпирическим путем. В основной группе исследования у 16 больных выполнено аортобедренное бифуркационное протезирование, у 1 — линейное протезирование аорты. В группе контроля 20 пациентам произведено аортобедренное бифуркационное протезирование, 2 — линейное протезирование аорты, 1 — аортоподвздошное бифуркационное протезирование (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения аневризмы брюшной аорты в исследуемых группах (n=40)
| Хирургическое вмешательство | Основная группа (n=17) | Контрольная группа (n=23) | p |
| Аортобедренное бифуркационное протезирование | 16 (94,11%) | 20 (86,95%) | 0,23 |
| Линейное протезирование брюшной аорты | 1 (5,89%) | 2 (8,70%) | 0,37 |
| Аортоподвздошное бифуркационное протезирование | 0 | 1 (4,35%) | 0,19 |
Статистически достоверных различий по полу и возрасту в исследуемых группах сравнения не зафиксировано (p>0,05). Из сопутствующих заболеваний и факторов риска, которые могли повлиять на уровень летальности и осложнений в послеоперационном периоде, оценивали наличие в анамнезе гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, заболеваний бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, цереброваскулярных заболеваний, курения (табл. 2). Различия по сопутствующим заболеваниям и факторам риска в сравниваемых группах также оказались статистически незначимыми (p>0,05).
Таблица 2. Сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний и факторов риска у пациентов в исследуемых группах (n=40)
| Сопутствующие заболевания и факторы риска | Основная группа (n=17) | Контрольная группа (n=23) | p |
| Ишемическая болезнь сердца | 5 (29,41%) | 6 (26,08%) | 0,41 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 5 (29,41%) | 8 (34,78%) | 0,36 |
| Цереброваскулярные заболевания | 3 (17,64%) | 5 (21,73%) | 0,38 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 3 (17,64%) | 3 (13,04%) | 0,35 |
| Гипертоническая болезнь | 15 (88,23%) | 17 (73,91%) | 0,13 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 10 (58,82%) | 12 (52,17%) | 0,.34 |
| Патология желудочно-кишечного тракта | 3 (17,64%) | 3 (13,04%) | 0,35 |
| Сахарный диабет | 10 (58,82%) | 12 (52,17%) | 0,34 |
| Курение | 15 (88,23%) | 19 (82,60%) | 0,31 |
Характер и уровень аневризматического поражения брюшной аорты оценивали согласно классификации АБА А.А. Спиридонова и соавт. (2000). В исследование включены пациенты с инфраренальными (проксимальная шейка на расстоянии 0,5 см и более от почечных артерий) АБА. Все пациенты по уровню поражения разделены на 4 типа: A — изолированные АБА с наличием дистальной шейки проксимальнее уровня бифуркации аорты не менее 1 см, B — диффузные АБА с вовлечением бифуркации аорты, C — диффузные АБА с вовлечением обеих общих подвздошных артерий, D — диффузные АБА с вовлечением бифуркаций общих подвздошных артерий.
Как видно из табл. 3, в исследуемых группах преобладали больные со средними (5—7 см) АБА, с поражением брюшной аорты с переходом на ее бифуркацию и подвздошные артерии. По морфологии в исследуемых группах веретенообразные аневризмы преобладали над мешковидными.
Таблица 3. Сравнительная характеристика уровня и характера аневризматического поражения брюшной аорты у пациентов в исследуемых группах (n=40)
| Распространенность аневризматического поражения брюшной аорты | Основная группа (n=17) | Контрольная группа (n=23) | p* |
| Тип A | 1 (5,88%) | 2 (8,70%) | 0,37 |
| Тип B | 0 | 1 (4,35%) | 0,19 |
| Тип C | 10 (58,82%) | 12 (52,17%) | 0,34 |
| Тип D | 6 (35,29%) | 8 (34,78%) | 0,49 |
| Малая (до 5 см) | 5 (29,41%) | 5 (21,74%) | 0,29 |
| Средняя (5—7 см) | 9 (52,94%) | 15 (65,22%) | 0,22 |
| Большая (более 7 см) | 3 (17,65%) | 3 (13,04%) | 0,34 |
| Веретенообразные | 14 (82,35%) | 19 (82,60%) | 0,49 |
| Мешковидные | 3 (17,65%) | 4 (17,39%) | 0,49 |
Все операции выполнены из срединного трансабдоминального мини-доступа в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, системной гепаринизации и антибиотикопрофилактики.
Таким образом, анализируемые группы пациентов были схожими по характеру, морфологии, размеру АБА, факторам риска и тяжести коморбидных заболеваний.
Предоперационное планирование мини-лапаротомии
Как известно, учение об оперативных доступах принадлежит русским хирургам. А.Ю. Созон-Ярошевич и его школа являются основоположниками данного учения [6]. Критерии оценки различных оперативных доступов: угол наклонения оси операционного действия, угол операционного действия (УОД), глубина раны, зона доступности, длина кожного разреза. Согласно учению Созон-Ярошевича, ключевым моментом в разработке хирургического доступа является УОД — угол, образованный стенками раны, который определяет возможность перемещения в ране рук хирурга и инструментов. По мере приближения объекта операции к поверхности тела УОД увеличивается. При УОД 90° операция выполняется так же легко, как если бы орган лежал на поверхности. При УОД 25° манипуляции осуществляются неуверенно, а при УОД 10—15° они практически невозможны [7]. С этой точки зрения в своих расчетах за оптимальный мы принимали УОД 30°.
Расчетный анализ у больных основной группы производили исходя из данных КТ, используя следующие параметры (см. рисунок): точка бифуркации аорты (БА); точка устья левой почечной вены (ЛПВ), расстояние от точки БА до точки устья ЛПВ (L), расстояние от точки проекции пупочного кольца на аорту до точки устья ЛПВ (L1), расстояние от точки БифА до точки проекции пупочного кольца на аорту (L2), глубина раны на уровне устья ЛПВ (H1), пупочного кольца (H2) и БА (H3). Полученные параметры использованы в качестве переменных для расчета длины и расположения оптимального мини-доступа с помощью классических тригонометрических функций.
Рис.Схема определения уровня и длины кожного разреза по отношению к пупочному кольцу (объяснения в тексте).
Результаты
В интра- и послеоперационном периодах группы исследуемых пациентов оценивали по длительности операции и искусственной вентиляции легких, продолжительности пережатия аорты, объему кровопотери, интраоперационному использованию миорелаксантов, выраженности послеоперационного болевого синдрома, пареза кишечника, длительности стационарного пребывания, послеоперационным осложнениям и др. (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения пациентов в исследуемых группах (n=40)
| Показатель | Основная группа (n=17) | Контрольная группа (n=23) | p |
| Продолжительность операции, мин | 215,78+55,49 | 269,86+58,32 | 0,003 |
| Продолжительность пережатия аорты, мин | 50,55+4,80 | 51,49+4,79 | 0,27 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 485,40+158,15 | 465,30+152,25 | 0,34 |
| Интраоперационная доза фентанила, мл | 8,3+1,28 | 8,9+1,21 | 0,07 |
| Интраоперационная доза рокурония, мл | 127,76+12,78 | 129,75+12,98 | 0,31 |
| Интраоперационный уровень лактата, ммоль/л | 1,67+0,45 | 1,83+0,50 | 0,15 |
| Продолжительность искусственной вентиляции легких, мин | 325,76+120,78 | 389,89+110,79 | 0,04 |
| Экстубация на операционном столе | 17 (100%) | 23 (100%) | 0,5 |
| Продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, сут | 0,75+0,25 | 0,75+0,25 | 0,5 |
| Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале, баллы | 4,18+1,30 | 4,35+1,45 | 0,35 |
| Продолжительность пареза кишечника, сут | 1,25+0.25 | 1,25+0,25 | 0,5 |
| Продолжительность госпитализации, сут | 5,71+1,69 | 5,45+1,62 | 0,31 |
| Частота конверсий | 0 | 4 (17,4%) | 0,039 |
| Послеоперационные осложнения | 23,5% | 21,6% | 0,44 |
| Послеоперационная летальность | 0 | 0 | 0,5 |
| Лимфорея | 2 (11,7%) | 3 (13,0%) | 0,45 |
| Парез кишечника | 1 (5,9%) | 1 (4,3%) | 0,41 |
| Респираторные осложнения | 1 (5,9%) | 1 (4,3%) | 0,41 |
| Кардиальные осложнения | 0 | 0 | 0,5 |
| Тромботические осложнения | 0 | 0 | 0,5 |
Хирургическое лечение пациентов основной группы с предоперационным планированием мини-лапаротомии проходило со статистически достоверным снижением частоты конверсий на полную лапаротомию с 17,4% до 0 (p=0,039).
Показатели интраоперационной кровопотери, продолжительности пережатия аорты в обеих группах оказались сопоставимы (p$20,05).
Продолжительность операций в основной группе исследования с предоперационным моделированием мини-доступа оказалась достоверно ниже, чем в группе контроля (p=0,003), равно как и продолжительность искусственной вентиляции легких (p=0,04). Мы связываем это с минимальными потерями времени на выделение основных объектов операции — аневризмы аорты и ее проксимальной шейки, а также довольно комфортными условиями оперирования из запланированного доступа. Манипуляции хирурга на этапе выделения аневризмы аорты становятся конкретными и направлены на мобилизацию конкретного участка аорты, изученного до операции, а не интраоперационно.
Продолжительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, пареза кишечника, общего стационарного пребывания в обеих группах достоверно не различалась (p>0,05).
Изучение раннего послеоперационного периода показало, что для обеих групп характерны одни и те же осложнения, в целом достоверно не различающиеся по частоте (p>0,05).
Следовательно, сравнительная характеристика интраоперационных показателей выявила наличие достоверно значимых различий по частоте конверсий в полную лапаротомию, продолжительности операций и искусственной вентиляции легких при исходно сопоставимых параметрах пациентов в группах и схожих по характеру и частоте послеоперационных осложнений.
Заключение
Разработанный метод определения оптимальной длины кожного разреза и его топографии на передней брюшной стенке на основе данных КТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей достоверно снижает продолжительность операции, искусственной вентиляции легких и частоту конверсий без увеличения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, может применяться хирургами для оценки возможности выполнения мини-лапаротомии у больных с АБА. Кожный разрез длиной 6—8 с позволяет выполнить протезирование аорты по поводу аневризмы по стандартной методике. В большинстве случаев он должен располагаться выше пупка, реже — на его уровне.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.