В ургентной хирургии заболеваний органов брюшной полости точный топический диагноз в ряде случаев невозможен даже с применением современных неинвазивных методов исследования. Определенную роль в этом играет отсутствие соответствующей подготовки больных к исследованиям, ограниченное время для выполнения, а также операторозависимость ряда методов исследования. Основным фактором, затрудняющим диагностику, по нашему мнению, является симуляция клиники ургентных состояний атипично протекающими заболеваниями, не имеющими специфических симптомов [1—3].

До появления ВЛС эти заболевания крайне редко выявляли из локального лапаротомного доступа. Они или оставались нераспознанными, или их диагностировали только при срединной лапаротомии. Так, при неизмененном червеобразном отростке принято выполнять ревизию дистального отдела подвздошной кишки из локального доступа Волковича — Дьяконова с целью обнаружения воспаленного дивертикула Меккеля. При отрицательном результате удаляли неизмененный червеобразный отросток, объявляя его катаральным, а истинная причина боли в животе оставалась неизвестной [4].

Широкое внедрение в экстренную хирургию видеолапароскопии (ВЛС) значительно повысило диагностические возможности, а у 3,9—31,1% больных позволило выявлять другие заболевания, требующие экстренной операции [5—8]. В ряде случаев они были единственным основным заболеванием, а, являясь сопутствующим, усугубляли течение основного. Благодаря ВЛС снизилось количество напрасных аппендэктомий и повысилось выявление атипичных, редко встречающихся заболеваний, симулирующих острый аппендицит (ОА), таких как перекрут и некроз жировых подвесков ободочной кишки, некроз пряди большого сальника, дивертикулит Меккеля, неспецифический мезаденит [1, 9—16]. В клиниках, не применяющих в начале оперативного вмешательства обзорную ВЛС, у 12—13% пациентов установлены ошибки диагностики.

Как метод диапевтики (единовременный перевод диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воздействие) ВЛС позволила не только устанавливать диагноз редко встречающихся заболеваний, но и выполнять оперативные вмешательства необходимого объема [17].

Цель исследования — анализ возможностей ВЛС в выявлении и лечении редко встречающихся, атипичных заболеваний у больных с клинически установленным, предполагаемым и неясным диагнозом острых хирургических заболеваний.

Материал и методы

За период с 2008 по 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского у 5188 больных с болями в животе по экстренным показаниям выполнены ВЛС-исследования. Среди больных было 2860 (55,1%) мужчин и 2328 (44,9%) женщин в возрасте от 15 до 98 лет.

Контингент исследуемых составляли пациенты с установленным, предположительным и неясным клиническим диагнозом острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренной хирургической операции. Для установки клинического диагноза у поступивших больных использовали рентгеновское исследование, УЗИ, а при необходимости — методы внутрипросветной гибкой эндоскопии. ВЛС выполняли с целью установления окончательного диагноза, выявления сопутствующих заболеваний и определения дальнейшей лечебной тактики, а также для выполнения операции из ВЛС-доступа.

Результаты

У 114 (2,2%) пациентов при диагностической ВЛС, выполненной в начале хирургического вмешательства, выявлены атипичные, редко встречающиеся при операциях из локальных лапаротомных доступов и трудно диагностируемые другими методами исследования заболевания.

В числе редко встречающихся, атипичных заболеваний при ВЛС выявлены: некроз жирового подвеска у 43 (37,7%) пациентов, терминальный илеит (болезнь Крона) у 36 (31,6%), острый оментит у 19 (16,6%), дивертикул Меккеля у 9 (7,9%), в том числе у 7 с воспалительными изменениями, наружный эндометриоз у 4 (3,5%), некроз липомы брыжейки тонкой кишки у 1 (0,9%), ущемленная грыжа кармана Трейтца у 1 (0,9%), флегмона желудка у 1 (0,9%).

В зависимости от предоперационного диагноза все больные, у которых при ВЛС выявлены редко встречающиеся, атипичные заболевания, разделены на 3 группы. Первую группу составили 19 (16,7%) пациентов с не вызывающим сомнения предоперационным клиническим диагнозом, которым планировали ВЛС-операцию. Несмотря на установленный клинический диагноз, ВЛС-вмешательство у них начинали с диагностического этапа.

При ВЛС клинический диагноз у 16 (84,2%) из этих больных не подтвердился, а выявленные симулировавшие его атипичные заболевания стали основным диагнозом. У 11 (57,9%) больных обнаружены заболевания, симулирующие клинический диагноз ОА: некроз жирового подвеска у 5, острый оментит у 5, терминальный илеит у 1. Как осложнение основного заболевания у 1 пациента с острым оментитом установлен диагноз вторичного аппендицита. У 3 (15,8%) больных с не подтвердившимся диагнозом тонкокишечной непроходимости при ВЛС обнаружены терминальный илеит (n=1), ущемленная грыжа кармана Трейтца (n=1), наружный эндометриоз (n=1). У 1 (1,3%) больного с не подтвердившимся клиническим диагнозом нарушения мезентериального кровообращения обнаружен терминальный илеит и у 1 (1,3%) больного с ущемленной послеоперационной грыжей — некроз жирового подвеска.

Клинический диагноз острого аппендицита подтвердили у 3 (15,8%) пациентов, а выявленные атипичные заболевания были для него конкурирующими. Конкурирующим заболеванием острому флегмонозному аппендициту у 2 пациентов был некроз жирового подвеска и у 1 — некроз пряди большого сальника.

Вторую группу составили 90 (78,9%) больных с предположительным клиническим диагнозом заболевания. Предположительный клинический диагноз не подтвердился у 84 (93,3%) из них, а основным ВЛС-диагнозом стали симулировавшие его атипичные заболевания. У 80 (95,2%) пациентов с предположительным клиническим диагнозом ОА обнаружены некроз жирового подвеска (n=29), терминальный илеит (n=29), острый оментит (n=12), дивертикулит Меккеля (n=7), наружный эндометриоз (n=2), некроз липомы брыжейки тонкой кишки (n=1). В этой группе как осложнение основного, редко встречающегося заболевания у 3 больных установлен диагноз вторичного аппендицита. Атипичные, редко встречающиеся заболевания выявлены у 4 (4,8%) пациентов с предположительными клиническими диагнозами других острых хирургических заболеваний. У 1 больного с предположительной перфорацией дивертикула сигмовидной кишки обнаружен некроз ее жирового подвеска, у 1 больного с диагнозом инвагинации тонкой кишки — терминальный илеит, у 1 больного с прикрытой перфорацией полого органа — флегмона желудка и у 1 больного с нарушением мезентериального кровообращения — терминальный илеит.

Среди 6 (6,7%) больных с предположительными диагнозами других острых хирургических заболеваний у 4 выявлены конкурирующие и у 2 —сопутствующие атипичные заболевания. Конкурирующим заболеванием у 3 пациентов с острым флегмонозным аппендицитом был некроз жирового подвеска, а у 1 больного с располагающимся в инфильтрате перфоративным дивертикулом сигмовидной кишки — острый оментит.

Сопутствующим заболеванием у 1 (1,2%) больного с динамической кишечной непроходимостью был дивертикул Меккеля и у 1 (1,2%) пациентки с острым сальпингоофоритом — наружный эндометриоз.

Третью группу составили 5 (4,4%) больных с неясным клиническим диагнозом. Среди 3 пациентов с клинико-инструментальной картиной перитонита неясного генеза у 2 обнаружен терминальный илеит, осложнившийся местным перитонитом, у 1 — дивертикулит Меккеля. У 2 больных с клинико-инструментальной картиной острого живота при ВЛС обнаружен некроз жирового подвеска.

Некротизированные жировые подвески у 41 (95,3%) больного локализовались на различных участках толстой кишки, у 2 (4,7%) — на передней брюшной стенке, 38 (88,4%) из них симулировали острые хирургические заболевания, а 5 (11,6%) являлись конкурирующими заболеваниями. У 34 (89,6%) пациентов жировой подвесок симулировал ОА, у 2 (5,2%) — клинические проявления острого живота, у 1 (2,6%) — перфорацию дивертикула сигмовидной кишки и у 1 (2,6%) — острую кишечную непроходимость. Конкурирующим заболеванием некротизированный жировой подвесок (рис. 1) был по отношению к острому флегмонозному аппендициту у 5 (11,6%) больных.

Рис. 1. Интраоперационные эндофотографии некротизированного жирового подвеска толстой кишки (а) и брюшной стенки (б).

Воспалительные изменения дистального отдела подвздошной кишки, обнаруженные при ВЛС у 36 (32,4%) больных, расценены как терминальный илеит, симулирующий острые хирургические заболевания. У 30 (83,2%) из них он симулировал ОА, у 2 (5,6%) — острую кишечную непроходимость, у 2 (5,6%) — нарушение мезентериального кровообращения и у (5,6%) — перитонит неясного генеза. Воспалительные изменения у 34 (94,4%) больных соответствовали катаральной форме терминального илеита, а у 2 (5,6%) пациентов с явлениями серозно-фибринозного перитонита — флегмонозной. У 1 (2,8%) из них перитонит был местным неотграниченным, у 1 (2,8%) — распространенным диффузным. Макроскопические изменения червеобразного отростка у больного с распространенным перитонитом расценены как вторичный аппендицит. У 1 (2,8%) пациента с терминальным илеитом, осложнившимся динамической кишечной непроходимостью, обнаружен дивертикул Меккеля (рис. 2).

Рис. 2. Терминальный илеит (эндофотография).

Острый оментит обнаружен при ВЛС у 19 (15,3%) из 114 больных с редко встречающимися заболеваниями. У 17 (89,5%) из них острый оментит симулировал острые хирургические заболевания, у 2 (10,5%) являлся конкурирующим заболеванием. Воспалительные изменения пряди большого сальника у 12 (63,2%) пациентов расценены как некротический оментит, у 7 (26,8%) — как острый оментит. У 2 (11,1%) больных с некрозом пряди сальника, осложненным местным неотграниченным серозно-фибринозным перитонитом, макроскопические изменения червеобразного отростка расценены как вторичный аппендицит. Конкурирующим заболеванием острый оментит (рис. 3) являлся для 1 (5,3%) больного с острым флегмонозным аппендицитом и для 1 (5,3%) больного с микроперфорацией дивертикула сигмовидной кишки.

Дивертикул Меккеля при ВЛС обнаружен у 9 (7,9%) из 114 пациентов с редкими заболеваниями. Воспалительные изменения серозной оболочки у 7 (77,8%) из них расценены как дивертикулит, симулирующий острые хирургические заболевания. У 6 (85,7%) больных дивертикулит Меккеля симулировал ОА, а у 1 (14,3%) — перитонит неясного генеза.

Рис. 3. Острый некротический оментит (эндофотография).

У 2 (12,2%) больных воспалительные изменения дивертикула Меккеля отсутствовали. У 1 (6,1%) из них дивертикул являлся конкурирующим терминальному илеиту заболеванием, у 1 (6,1%) — причиной странгуляционной тонкокишечной непроходимости.

Клинический пример.

Больная Ю., 24 года, поступила в НИИ СП с жалобами на боль в животе. На основание анамнеза заболевания и клинико-инструментальных данных установлен предположительный диагноз ОА. При диагностической ВЛС обнаружена странгуляционная тонкокишечная непроходимось, причиной которой был дивертикул Меккеля, верхушка дивертикула была фиксирована спаечным процессом к брыжейке тонкой кишки (рис. 4). В образовавшееся окно переместилась и была ущемлена петля тонкой кишки. После адгезиолизиса ликвидирована кишечная непроходимость, а дивертикул резецирован сшивающим аппаратом. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 4. Дивертикул Меккеля, фиксированый к брыжейке тонкой кишки (эндофотография).

Наружный эндометриоз обнаружен при ВЛС у 4 (3,5%) женщин репродуктивного возраста. У 2 (50,0%) из них эндометриоз симулировал предположительный клинический диагноз ОА, у 1 (25,0%) — установленный клинический диагноз острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Конкурентным заболеванием наружный эндометриоз явился у 1 (25,0%) пациентки с острым сальпингоофоритом, осложненным пельвиоперитонитом.

При ВЛС у 1 (0,9%) больного с предположительным клиническим диагнозом ОА обнаружена некротизированная липома брыжейки подвздошной кишки. У 1 (0,9%) пациента с клинически установленным диагнозом острой тонкокишечной непроходимости причиной непроходимости оказалась ущемленная грыжа кармана Трейтца. У 1 (0,9%) больного с предположительным диагнозом «прикрытая перфорация полого органа» при ВЛС обнаружена флегмона желудка (рис. 5).

Рис. 5. Флегмона желудка (эндофотография).

По результатам ВЛС 70 (61,4%) пациентам с редкими заболеваниями требовалось оперативное вмешательство, а 44 (38,6%) больных нуждались в консервативном лечении. У 63 (90,0%) больных были определены показания к операциям через ВЛС, у 7 (10,0%) — через лапаротомный доступ.

ВЛС-операции по поводу атипичных заболеваний выполнены 53 (84,1%) пациентам: резекция жирового подвеска у 36 (57,1%), резекция пряди большого сальника у 13 (20,6%), резекция дивертикула Меккеля у 3 (4,8%) и резекция некротизированной липомы брыжейки тонкой кишки у 1 (1,6%). У 8 (12,7%) больных выполнены симультанные ВЛС-операции. У 6 (9,5%) пациентов произведена ВЛС-резекция жирового подвеска и видеолапароскопическая аппендэктомия по поводу конкурирующего с ним острого флегмонозного аппендицита. У 2 (3,2%) больных с некротическим оментитом, осложнившимся вторичным аппендицитом, выполнена резекция пряди сальника и видеолапароскопическая аппендэктомия. У 2 (3,2%) больных с дивертикулитом Меккеля операции были видеоассистированными: необходимая мобилизация дивертикула выполнена ВЛС, а резекция — через мини-лапаротомный доступ, произведенный в проекции его локализации.

Необходимого объема операции через лапаротомный доступ выполнены у 7 (10,0%) больных. У 1 из них некротический оментит осложнился вторичным аппендицитом, по поводу чего выполнена симультанная операция — резекция пряди большого сальника и аппендэктомия. У 1 пациента лапаротомия носила диагностический характер. Возникшее при ВЛС сомнение в жизнеспособности фрагмента подвздошной кишки при лапаротомии не подтвердилось.

У 44 (38,6%) больных атипичные заболевания не требовали оперативного вмешательства, а нуждались в консервативном лечении. Диагностическая ВЛС у них завершилась дренированием брюшной полости.

Гистологическое исследование присланных 68 (98,6%) препаратов атипичных заболеваний после 70 оперативных вмешательств показало следующие результаты. В 26 (60,5%) из 43 (63,2%) препаратов с ВЛС-диагнозом некроза жирового подвеска при гистологическом исследовании обнаружены некротические изменения, в 8 (18,6%) — признаки эпиплоидита, в 8 (18,6%) — расстройства кровобращения, что характерно для перекрута подвеска, в 1 (2,3%) — слизеобразующая аденокарцинома.

У 13 (81,3%) из 16 (23,5%) препаратов резецированной пряди большого сальника макроскопические изменения при ВЛС расценили как некротические, у 3 (18,7%) — как острый оментит. При гистологическом исследовании в 3 препаратах подтвержден диагноз некротического оментита, в 10 препаратах изменения соответствовали острому оментиту. В 2 из 3 препаратов, присланных с диагнозом острого оментита, при гистологическом исследовании диагноз оментита подтвердился, в 1 обнаружен канцероматоз большого сальника.

Из 8 (11,8%) резецированных дивертикулов Меккеля в 6 (75,0%) случаях был расценен при ВЛС как дивертикулит, в 1 (12,5%) — как перфоративный дивертикулит, в 1 (12,5%) случае дивертикул являлся причиной странгуляционной непроходимости.

При гистологическом исследовании в 6 препаратах обнаружены признаки воспаления. В 1 препарате воспалительных изменений не было, а микроперфорация предположительно произошла от рыбной кости. Дивертикул, явившийся причиной странгуляционной непроходимости, также был без воспалительных изменений.

При гистологическом исследовании 1 (1,5%) препарата липомы брыжейки тонкой кишки в жировой ткани обнаружены участки кровооизлияния и фиброза.

Таким образом, ВЛС позволяет выявить как основные так и конкурирующие атипичные, редко встречающиеся заболевания, требующие экстренной операции. Диагностический этап ВЛС позволяет обнаружить у 16,7% больных даже с не вызывающим сомнения клиническим диагнозом симулирующие его атипичные заболевания. ВЛС как лечебный метод позволяет выполнить по показаниям оперативные вмешательства у 56,1% больных с редко встречающимися, атипичными заболеваниями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Ермолов, В.Т. Самсонов, П.А. Ярцев

Сбор и обработка материала — В.Т. Самсонов, М.М. Рогаль

Статистическая обработка — М.М. Рогаль, А.А. Гуляев

Написание текста — В.Т. Самсонов

Редактирование —А.С. Ермолов, А.А. Гуляев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.