Введение
Одним из актуальных вопросов в современной хирургии является выбор оптимальной тактики при лечении аневризм, псевдоаневризм и ранений верхней ягодичной артерии (ВЯА) [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что обычно для остановки кровотечения из a. glutea superior рекомендуют использовать эндоваскулярную эмболизацию [1—3]. Однако при некоторых вариантах локализации повреждений этой артерии и наличии противопоказаний к транскатетерной окклюзии сосудов значение открытой операции остается довольно весомым [2].
Следует отметить, что некоторые авторы подчеркивают необходимость учета топографического расположения анастомозов ВЯА с другими артериями таза при выполнении лигирования a. glutea superior или размещения внутри нее эмбола в одной из частей ее внутритазового отрезка [1, 3]. Изоляция анастомотических ветвей поврежденной артерии от ее основного русла является необходимым условием для достижения эффективного гемостаза [2, 4].
Работы по анатомии анастомозов ВЯА [1, 3, 5] не описывают мест наиболее частой локализации внутритазовых анастомотических ветвей a. glutea superior. В них, как правило, перечислены артерии таза, с которыми a. glutea superior формирует коллатеральные ветви. Соответственно хирургическая анатомия внутритазовых анастомозов ВЯА остается актуальным вопросом и требует дальнейшего изучения.
Материал и методы
Исследования проведены на 186 нефиксированных трупах мужчин (возраст умерших от 22 до 82 лет) и на 109 нефиксированных трупах женщин (возраст умерших от 32 до 93 лет) с обеих сторон полости таза. Для измерения длины выделенных сосудов использовали штангенциркуль ШЦ-II-160-0,05, их диаметра — микрометр МК-63. Перед выполнением работы инструменты прошли специализированную метрологическую поверку в республиканском унитарном предприятии «Витебский центр стандартизации, метрологии и сертификации». Полученный материал собран в соответствии с законодательством Республики Беларусь и одобрен этическим комитетом.
Оперативный доступ к ветвям внутренней подвздошной артерии (ВПА) осуществляли с помощью полной срединной лапаротомии доступа от уровня мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. После смещения органов полости брюшины по направлению к диафрагме выполняли рассечение заднего листка париетальной брюшины и последовательно выделяли бифуркацию аорты, а также общую, наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Вблизи места отхождения общей и наружной подвздошных артерий накладывали зажимы Федорова, после чего пунктировали шприцем a. iliaca communis и вводили в нее 50 мл раствора красной туши. Введение контраста значительно повышало степень визуализации ветвей ВПА и их внутритазовых анастомозов.
Препарирование ветвей ВПА в первую очередь начинали со смещения в медиальную сторону заднего листка париетальной брюшины и снятия с помощью анатомических пинцетов и сосудистых ножниц соединительной ткани с a. iliaca interna и пупочной артерии на одной из половин полости таза. Затем последовательно выделяли следующие артерии: верхние мочепузырные (ВМА), нижнюю мочепузырную (НМА), маточную (МА), запирательную (ЗА), среднюю прямокишечную (СПА), внутреннюю половую (ВПолА), нижнюю ягодичную (НЯА), ВЯА, подвздошно-поясничную (ППА) и боковую крестцовую (БКА). Кроме этих артерий, препарировали все внутритазовые анастомозы, отходящие от a. glutea superior.
Статистический метод исследования проводили в среде специализированного пакета MedStat (лицензионная версия №3, серийный номер MS 000050). С целью определения вида распределения (подчиняющегося нормальному закону или отличающегося от него) полученных числовых вариационных рядов вычисляли W-критерий Шапиро — Уилка. Установлено, что все вариационные ряды подчиняются нормальному закону распределения. Далее вычисляли средние длину и диаметр ВЯА и ее внутритазовых анастомозов и доверительный интервал (ДИ). Для сравнительной оценки диаметров a. glutea superior и ее анастомотических ветвей у мужчин и женщин рассчитывали t-критерий Стьюдента для 2 независимых выборок. С целью выявления корреляционной связи между увеличением диаметра ВЯА у лиц обоего пола и увеличением диаметров ее внутритазовых анастомозов рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r).
Результаты и обсуждение
Согласно результатам исследований ВЯА у мужчин формировала анастомозы в 24,2% случаев (45 препаратов) на правой половине таза и в 21,0% случаев (39 препаратов) на левой половине таза. При этом вследствие наличия на 3 препаратах справа по 2 артериальных соустья и на 1 препарате 2 коллатералей слева общее количество анастомозов a. glutea superior составило 48 на правой половине и 40 на левой половине таза. По нашим данным, у мужчин средняя длина ВЯА составляет 4,6 см (ДИ 4,3; 5,), а средний диаметр этой артерии — 8,7 мм (ДИ 8,0; 9,4). При этом средняя длина внутритазовых анастомозов a. glutea superior равна 1,4 см (ДИ 1,2; 1,5), средний диаметр этих артериальных соустий — 2,1 мм (ДИ 1,8; 2,4).
Следует отметить, что большинство анастомотических ветвей ВЯА отходило от средней трети внутритазовой части этой артерии. На правой половине таза у мужчин эти анастомозы выявлены в 14,0% случаев (26 анастомозов), на левой половине таза — в 9,7% случаев (18 анастомозов). В проксимальной трети своей внутритазовой части a. glutea superior формировала артериальные соустья в 9,7% случаев (18 анастомозов) справа и в 7,5% случаев (14 анастомозов) слева. Наименьшее количество анастомотических ветвей ВЯА в полости таза отходило от дистальной трети этой артерии. На правой половине таза эти анастомозы обнаружены в 2,2% случаев (4 анастомоза), на левой половине таза — в 4,3% случаев (8 анастомозов).
На правой половине таза у мужчин ВЯА наиболее часто формировала анастомозы с общим стволом для НЯА и ВПолА — 9,7% случаев (18 препаратов). При этом 9 артериальных соустий отходили от проксимальной трети a. glutea superior, 9 анастомотических ветвей — от средней трети этой артерии. Кроме того, выявлены анастомотические ветви ВЯА справа со следующими артериями: с НЯА — 7,5% случаев (14 препаратов), с БКА и ЗА (рис. 1) — 2,7% случаев (по 5 препаратов), с ВПА — 1,6% случаев (3 препарата), с ВПолА — 1,1% случаев (2 препарата), с ППА — 0,5% случаев (1 препарат).
Рис. 1. Артерии и анастомоз на правой половине полости таза мужчины, 56 лет (фотография анатомического препарата).
1 — запирательная артерия; 2 — верхняя ягодичная артерия; 3 —анастомоз между верхней ягодичной и запирательной артериями; 4 — пупочная артерия; 5 — внутренняя подвздошная артерия; 6 — подвздошно-поясничная артерия.
Установлено, что на левой половине таза у мужчин a. glutea superior наиболее часто анастомозирует с НЯА — 7,5% случаев (14 препаратов). При этом от проксимальной трети внутритазовой части ВЯА отходило 3 анастомоза, от средней трети — 8 анастомозов, от дистальной трети этой артерии — 3 анастомоза. А. glutea superior также анастомозировала слева со следующими артериями: с общим стволом для НЯА и ВПолА — 5,9% случаев (11 препаратов), с ВПолА и ППА — 2,2% случаев (по 4 препарата), с ВПА и СПА — 1,1% случаев (по 2 препарата), с БКА, ЗА и НМА — 0,5% случаев (по 1 препарату).
С целью проведения сравнительной характеристики среднего диаметра ВЯА со средним диаметром внутритазовых анастомозов этой артерии мы использовали критерий Стьюдента (t=18,0 при p<0,001). Установлено, что размеры средних диаметров a. glutea superior и ее внутритазовых анастомотических ветвей у мужчин статистически значимо различаются. Из этого следует, что средний диаметр ВЯА достоверно больше среднего диаметра внутритазовых анастомозов этой артерии.
При расчете коэффициента корреляции Пирсона (r=0,147 при p=0,318) установлено отсутствие линейной корреляционной связи между размером диаметров ВЯА и размером анастомотических ветвей этой артерии. Таким образом, с увеличением диаметра a. glutea superior у мужчин не отмечается линейного увеличения диаметров ее внутритазовых анастомозов.
По нашим данным, ВЯА у женщин анастомозировала с другими ветвями ВПА на правой половине таза в 13,8% случаев (15 препаратов), на левой половине таза в 15,6% случаев (17 препаратов). При этом средняя длина a. glutea superior составила 3,6 см при ДИ=(2,9; 4,2) см, средний диаметр этой артерии — 9,4 мм (ДИ 5,6; 13,2).
Средняя длина внутритазовых анастомозов ВЯА у женщин равна 2,0 см (ДИ 1,5; 2,5), средний диаметр этих артериальных соустий — 2,2 мм (ДИ 1,5; 2,9).
На правой половине таза у женщин обнаружены внутритазовые анастомозы a. glutea superior, отходящие от проксимальной трети этой артерии в 6,4% случаев (7 анастомозов), на левой половине таза — в 5,5% случаев (6 анастомозов). ВЯА в средней трети своей внутритазовой части формировала артериальные соустья в 5,5% случаев (6 анастомозов) справа и в 8,3% случаев (9 анастомозов) слева.
Наименьшее количество анастомотических ветвей a. glutea superior в полости таза отходило от дистальной трети этой артерии. На правой и левой половинах таза эти анастомозы выявлены в 1,8% случаев (по 2 анастомоза).
ВЯА наиболее часто анастомозировала у женщин справа с НЯА, МА и общим стволом для НЯА и ВПолА — 2,8% случаев (по 3 препарата).
A. glutea superior также формировала анастомотические ветви на правой половине таза со следующими артериями: с ВПолА — 1,8% случаев (2 препарата), с БКА, СПА, НМА и ППА — 0,9% случаев (по 1 препарату). Следует отметить, что на левой половине таза у женщин a. glutea superior наиболее часто анастомозировала с НЯА — 7,3% случаев (8 препаратов). ВЯА также формировала артериальные соустья слева со следующими артериями: с общим стволом для НЯА и ВПолА — 2,8% случаев (3 препарата), с ВПолА и ППА — 1,8% случаев (по 2 препарата), с СПА (рис. 2) и МА — 0,9% случаев (по 1 препарату).
Рис. 2. Артерии и анастомоз на левой половине полости таза у женщины, 92 года (фотография анатомического препарата).
1 — верхняя ягодичная артерия; 2 — средняя прямокишечная артерия; 3 — пупочная артерия; 4 — внутренняя подвздошная артерия; 5 — анастомоз между верхней ягодичной и средней прямокишечной артериями.
Для проведения у женщин сравнительной характеристики среднего диаметра ВЯА со средним диаметром внутритазовых анастомозов этой артерии мы рассчитали критерий Стьюдента (t=4,8 при p=0,005). Обнаружено, что размер среднего диаметра a. glutea superior и ее внутритазовых анастомотических ветвей у женщин статистически значимо различаются. Из этого следует, что средний диаметр ВЯА достоверно превышает средний диаметр внутритазовых анастомозов этой артерии.
При расчете коэффициента корреляции Пирсона (r=0,216 при p=0,683) установлено отсутствие линейной корреляционной связи между диаметром ВЯА и диаметрами анастомотических ветвей этой артерии. Таким образом, с увеличением диаметра a. glutea superior у женщин не отмечается пропорционального увеличения диаметров ее внутритазовых анастомозов.
Для выявления точной локализации кровотечения из поврежденной ВЯА оптимальным методом диагностики хирурги считают селективную ангиографию [1, 3]. Этот метод диагностики особенно полезен, когда планируют лечение пациента с тяжелым переломом таза и нестабильностью гемодинамики [1]. Проведение ангиографического катетера к месту повреждения ВЯА позволяет не только определить его точное расположение, но и быстро разместить спирали или микросферы для создания эмбола с необходимой локализацией [1]. Селективная ангиография помогает избежать чрезмерного введения контрастного вещества в кровеносное русло, что особенно актуально у пострадавших людей с почечной недостаточностью [4].
Следует отметить, что для проведения ангиографии в случае повреждения ВЯА существуют противопоказания. К ним относятся быстрый рост гематомы в забрюшинном пространстве или разрыв гематомы в полость брюшины вследствие тяжелой травмы [1]. В этих случаях рекомендуют немедленно переходить к открытой операции с полноценной ревизией места повреждения [1].
Открытые операции для остановки кровотечения из ВЯА широко применяют в странах, где нет оборудования для выполнения эндоваскулярных вмешательств [2]. При выполнении открытых операций, включающих селективное лигирование a. glutea superior, следует помнить о высокой вероятности ятрогенного повреждения у некоторых пациентов вен таза из-за их возможного сращения со стенкой ВЯА [5].
Остановить кровотечение из поврежденной ВЯА непросто, так как размещение селективного эмбола или лигирование этой артерии в ее проксимальной части не всегда приводят к надежному гемостазу [1, 4]. Это связано, главным образом, с тем, что дистальнее проксимальной части a. glutea superior у некоторых пациентов могут располагаться довольно крупные анастомозы с другими ветвями ВПА [1, 4]. Отсюда следует, что для достижения надежного гемостаза у поврежденной ВЯА хирургу необходимо исключить из кровотока участки этой артерии, на которых наиболее часто располагаются ее анастомотические ветви с другими артериями таза. В противном случае существует вероятность развития вторичного кровотечения из a. glutea superior. В этой ситуации специалисты рекомендуют, помимо эмболизации проксимальной части ВЯА, подвергать полной окклюзии все коллатеральные ветви этой артерии в полости таза [1, 2, 4].
Согласно результатам наших исследований, у лиц обоего пола большинство внутритазовых анастомозов ВЯА располагается в ее проксимальной части и средней трети. У мужчин обнаружены 91,7% анастомотических ветвей a. glutea superior от их общего количества с такой локализацией на правой половине таза и 66,7% коллатералей от их общего количества на левой половине таза.
У женщин в проксимальной и средней третях внутритазовой части ВЯА выявлены в 86,7% ее артериальных соустий от их общего количества с другими ветвями ВПА справа и 88,2% анастомозов от их общего количества слева.
Отсюда следует, что на этих участках внутритазовой части a. glutea superior хирургам необходимо проводить основной поиск и последующую окклюзию коллатеральных ветвей этой артерии для достижения надежного гемостаза.
Таким образом, анастомозы ВЯА локализуются с разной частотой вдоль внутритазовой части этой артерии. Из этого следует, что есть участки a. glutea superior, на которых значительно чаще располагаются коллатеральные ветви с другими артериями таза. Данные по топографии мест наиболее вероятной локализации анастомозов ВЯА позволят хирургам достигать высокого гемостатического эффекта в случае повреждения этой артерии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К.
Сбор и обработка материала — А.К.
Статистическая обработка — А.К.
Написание текста — А.К., М.Ш.
Редактирование — А.К., М.Ш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.