Введение

Острый панкреатит — одно из сложнейших и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Несмотря на развитие современных хирургических технологий, показатели летальности при тяжелых формах панкреатита остаются высокими. Это обусловлено развитием полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

Летальность при остром панкреатите в РФ составляет 22,7—23,6% [1], при тяжелых формах летальность варьирует от 30 до 50% [2].

Опубликовано много работ о пункционно-дренирующих вмешательствах под УЗ-контролем и эндоскопических методах лечения панкреатита тяжелой степени, доказывающих их эффективность [3—6].

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени на основе применения мини-инвазивных хирургических вмешательств.

Материал и методы

С 2007 по 2016 г. в краевой клинической больнице №2 (Краснодар) пролечены 482 пациента с острым панкреатитом тяжелой степени тяжести (всего 1296 пациентов с панкреатитом). Среди пациентов было 318 (66%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 27 до 72 лет. У 280 (58%) пациентов развился стерильный панкреонекроз, у 202 (42%) — инфицированный. У 144 (30%) пациентов установлено суб- и тотальное поражение паренхимы поджелудочной железы, у 382 (70%) — очаговая деструкция.

Основной причиной возникновения панкреатита тяжелой степени являлась желчнокаменная болезнь — 50% случаев, алкогольно-алиментарный генез выявлен в 45% случаев.

Диагностировано 122 жидкостных образования брюшной полости и забрюшинной клетчатки размером от 5 до 10 см, диаметр 78 образований 10 см и более (парапанкреатит).

Общая летальность составила 6%, при панкреатите тяжелой степени — 14%.

У 112 пациентов с панкреатитом выявлены следующие сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение II—IV степени, хроническая обструктивная болезнь легких II—III стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II—III функционального класса, сахарный диабет и др.

Диагноз выставляли на основании лабораторных маркеров острого панкреатита, данных клинической картины, микробиологических и инструментальных методов исследования (УЗИ экспертного уровня, КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, ЭФГДС), а также диагностической лапароскопии [7].

Степень тяжести заболевания и полиорганной недостаточности оценивали с помощью интегральных шкал Apache II, Ranson, SOFA.

Мини-инвазивные технологии (эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПТ, эндоскопическое стентирование вирсунгового протока, чрескожные пункции и дренирования парапанкреатита под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем, чресфистульная видеоэндоскопическая некрсеквестрэктомия) применяли в качестве основного и окончательного метода лечения (рис. 1).

Результаты и обсуждение

В исследовании усредненная оценка тяжести состояния пациентов при остром панкреатите тяжелой степени по шкале APACHE II составила 10 баллов, по системе Ranson — 5 баллов, тяжесть полиорганной недостаточности по шкале SOFA — 4 балла.

Четверть пациентов с острым панкреатитом поступали в крайне тяжелом состоянии с клиникой ранней прогрессирующей полиорганной недостаточности. Степень тяжести по системе APACHE II у этих больных обычно превышала 14 баллов. Пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени госпитализировали в отделение реанимации.

В диагностике острого панкреатита и его осложнений основное место занимает УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Для верификации диагноза, оценки динамики течения парапанкреатита у 1 пациента выполняли сонографию до 4 раз в сутки.

С целью получения подробной информации о степени некроза, объеме и характере секвестров, а также о прогрессировании воспалительного процесса широко применяется метод чресфистульной ультразвуковой эхографии. Данный метод исследования информативен у 85% пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени и у 79% пациентов с парапанкреатитом.

В соответствии с национальными рекомендациями в комплексной консервативной терапии мы следуем алгоритму медикаментозного лечения, направленному на устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, более предпочтительна продленная эпидуральная аналгезия 0,2% раствором ропивакаина); подавляем внешнюю секрецию поджелудочной железы и активность противоспалительных медиаторов; проводим антибактериальную профилактику и терапию инфекционных осложнений (с учетом факторов риска инфицирования резистентными возбудителями, а также выполняемых методов и объема хирургических вмешательств, под контролем микробиологического исследования), коррекцию водно-электролитных и микроциркуляторных нарушений, дезинтоксикационную терапию (нарушение кровотока к поджелудочной железе усугубляет некроз) — внутривенное введение растворов (кристаллоидов или коллоидов) для достижения диуреза более 0,5 мл/кг; контролируем скорость инфузии частым измерением центрального венозного давления (каждые 4 ч) и с помощью клинических данных: 500—1000 мл/ч при гиповолемии, 250—350 мл/ч при нормоволемии; используем парентеральное и раннее энтеральное питание, эфферентные методы лечения (плазмосорбция, гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация последовательная ультрафильрация с гемодиализом и т.д.), иммунокорригирующую терапию.

Повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы является пусковым механизмом в развитии острого панкреатита и приводит к повреждению фосфолипидного слоя клеточных мембран и активации собственных ферментов, проникновению их внутрь клетки и образованию очагов некроза. Учитывая патогенез, в первую очередь мы обеспечивали адекватный отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку с помощью выполнения ЭПТ и стентирования главного панкреатического протока.

ЭПТ проводили всем пациентам с острым панкреатитом независимо от причины его возникновения (желчнокаменная болезнь или алкогольно-алиментарная этиология). Более чем 60% пациентов выполнили неканюляционную (нетипичную) ЭПТ. Если срок заболевания на момент поступления не превышал 72 ч, вместе с ЭПТ предпринимали попытку стентирования главного панкреатического протока.

Техника стентирования главного протока поджелудочной железы состоит в следующем. В ходе дуоденоскопии оценивали состояние большого дуоденального сосочка, рассекали послойно его крышу ампулы, поэтапно раскрывая слизистый, подслизистый слой. Селективно выполняли катетеризацию устья главного панкреатического протока. Канюляцию осуществляли по струне-проводнику, использовали пластиковый стент диаметром 7 Fr длиной до 5 см (рис. 2). Извлекали стент при купировании воспалительных явлений, нормализации уровня альфа-амилазы, регресса маркеров эндотоксикоза, положительной УЗ- и КТ-картин — от 10 до 30 сут с момента стентирования.

Выполнить ЭПТ не удалось у 141 пациента. Стентирование главного панкреатического протока успешно выполнено у 20 пациентов. Причиной неудачи в выполнении данной манипуляции является воспалительный отек большого дуоденального сосочка и сглаженность слизистой двенадцатиперстной кишки, что затрудняет канюляцию большого дуоденального сосочка. Выполнение ЭПТ со стентированием главного панкреатического протока является эффективным и ключевым моментом в комплексном лечении пациентов с острым панкреатитом, особенно в первые сутки заболевания.

С целью минимизации операционный травмы малоинвазивные вмешательства под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем как основной и окончательный хирургический метод лечения производили у всех пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени. Показаниями к интервенционным радиологическим процедурам при остром панкреатите являются: распространенный и локальный гидроперитониум; ограниченные жидкостные скопления, инфильтраты брюшной полости и забрюшинной клетчатки; билиарная гипертензия. Если при УЗИ у пациента диагностировали жидкостные скопления и инфильтраты забрюшинного пространства, выполняли чрескожное пункционное вмешательство с целью определения бактериальной контаминации, степени деструкции, без отягощения пациента.

При жидкостном скоплении в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке более 7 см выполняли дренирование под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем. При первичном дренировании использовали дренажи 12—15 Fr. На 7-е сутки производили плановую замену дренажей с просветом 18 Fr и до 30 Fr. Выполнено 688 дренирующих операций 92 пациентам с парапанкреатитом. Использовали 2 методики дренирующих вмешательства: дренирование по Сельдингеру у 599 (87%) пациентов, одномоментное дренирование у 89 (13%). Выбор метода зависел от топографии, размера патологического очага, доступа к нему. Контроль динамики течения заболевания осуществляли с помощью клинической картины, лабораторных маркеров, данных УЗИ, КТ. При регрессе гнойно-некротического процесса ставили дренажи меньшего диаметра с последующим их удалением после полного стихания воспалительных явлений, что обычно занимало 30—60 сут с момента дренирования (рис. 3—5).

Парапанкреатит у 60% пациентов развивался при поражении некрозом головки, тела поджелудочной железы [8], у 30 (41,6%) из 72 пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени был распространенный парапанкреатит.

Видеоэндоскопическая ретроперитониальная санация патологического очага выполнена 72 пациентам. Мы выполняли чресфистульную эндоскопию гастроскопом фирмы Olympus. Техника чресфистульной санации гнойного очага заключается в следующем. Осматриваем зоны деструкции, недренируемых полостей, через дренажные каналы удаляем тканевые секвестры лапароскопическими инструментами, промываем полость растворами антисептиков, по проводнику под контролем фистулографии устанавливаем двухпросветные дренажи для адекватного промывания полости. У 29 пациентов данную операцию выполнили однократно, у 43 потребовалось повторное вмешательство.

Лапаротомию мы используем только при возникновении грозных осложнений, связанных с применением мини-инвазивных методов лечения, в исследовании таких случаев было 19 (2,7%): перфорация полого органа — у 9, повреждение магистрального сосуда — у 10. Лапаротомию выполняли исключительно при возникновении аррозивного кровотечения в брюшную полость (n=6). Причиной кровотечения в наших наблюдениях были аррозии селезеночной и гастродуоденальной артерии. У 15 пациентов кровотечение развилось в забрюшинном пространстве. Гемостаз был достигнут перекрытием дренажей и проведением своевременной, адекватной гемостатической терапией. В остановке аррозивных кровотечений активно использовали метод рентгенэндоваскулярного гемостаза.

Экстренная ангиография позволяет точно верифицировать источник кровотечения и выполнить окончательный гемостаз без отягощения состояния крайне тяжелых пациентов. Этот метод лечения был эффективным у 93% пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени (рис. 6).

В первые сутки после дренирования парапанкреатита под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем у пациентов отмечено отягощение состояния, индекс APACHE II достигал в среднем 17,05±0,64 балла, что связано с выбросом эндотоксинов и медиаторов воспаления в кровь и развитием септического шока. На 5-е сутки наблюдали положительную динамику состояния, что коррелировало с оценкой по шкале APACHE II — в среднем 8,9±0,67 балла. На 15-е сутки тяжесть состояния по шкале APACHE II оценивали в 7,8±0,57 балла (р<0,05).

Мини-инвазивные методы хирургического лечения острого панкреатита тяжелой степени с распространенным парапанкреатитом в целом были эффективны у 86% пациентов. Срок пребывания больных в стационаре в среднем составил 36,5 койко-дня, средняя скорость реституции постнекротических зон — 37,7 сут.

Таким образом, применение комплексного мини-инвазивного хирургического подхода в лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени позволяет снизить летальность до 14%, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, срок госпитализации, вероятность возникновения послеоперационной вентральной грыжи. При этом сохраняется физическая активность больных, достигается лучший косметический эффект по сравнению с традиционными операциями, что позволяет рекомендовать этот подход в качестве основного и окончательного метода лечения у данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.М. Дурлеш-тер, А.В. Андреев

Сбор и обработка материала — Ю.С. Кузнецов, В.С. Пыхтеев, С.А. Габриэль

Статистическая обработка — Ю.С. Кузнецов, В.В. Штерев

Написание текста — Ю.С. Кузнецов, В.С. Пыхтеев

Редактирование — В.С. Пыхтеев, С.И. Ремизов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.