Эхинококкоз — часто встречающееся в хирургической практике паразитарное заболевание. Однако вопрос выбора оптимального метода лечения у детей по-прежнему актуален, особенно в регионах с высокой заболеваемостью эхинококкозом [1, 2]. Хирургические методы остаются основными в выборе лечения больных эхинококкозом. В связи с этим в свете определения факторов, способствующих неудовлетворительному результату лечения, крайне вожно изучить причины, приводящие к осложнениям и рецидиву данного заболевания (15—36%), включая способ извлечения хитиновой оболочки [3].
Малоинвазивные хирургические вмешательства широко распространены в хирургии эхинококкоза печени. При этом в лапароскопической хирургии стремительно внедряются и широко используются новые инструменты и приспособления [4]. Вместе с тем в хирургической паразитологии много спорных моментов, в том числе выбор доступа и целесообразность использования различных гаджетов в лапароскопии [5].
Цель исследования — сравнение много- и однопортовой лапароскопии в лечении эхинококкоза печени.
Материал и методы
Под наблюдением находились 25 детей с эхинококкозом печени (17 мальчиков и 8 девочек), оперированных с 2013 по 2017 г. Средний возраст составил 10,1±2,05 года. У всех пациентов объем солитарной эхинококковой кисты печени составлял 285,3±96,7 мл. Кисты соответствовали типу CL—CE2: CL — 14 (56%) пациентов, CE2 — 6 (24%), CE2 — 5 (20%). Пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю (многопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия) вошли 19 детей, во 2-ю (однопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия — SILS) — 6. Эхинококковые кисты в VII—VIII сегментах печени находились у 12 (63,2%) пациентов 1-й группы, в IV сегменте — у 3 (50%) пациентов 2-й группы. Всем детям выполнен стандартный набор клинических и лабораторных исследований, а также УЗИ и КТ. Для интерпретации сонографических данных применяли классификацию типов кист ВОЗ-IWGE (2003) [6].
Оперативная техника
В ходе оперативного вмешательства и при извлечении паразитарной кисты соблюдали основные принципы апаразитарности и антипаразитарности. В 1-й группе выполняли многопортовую лапароскопическую эхинококкэктомию с использованием 3—4 троакаров (в зависимости от места расположения и объема эхинококковой кисты) [7]. Первый 5- или 10-миллиметровый порт устанавливали в околопупочной области (для видеокамеры). Второй и третий манипуляционные порты (5, 10 или 12 мм, Endopath Xcel, Johnson & Johnson, США) располагали в правом и левом мезо- или эпигастрии по переднеподмышечной и среднеключичной линиям (рис. 1). Затем проводили ротацию ребенка с операционным столом на левый бок с приподнятым головным концом. После ревизии печени место наибольших фиброзных изменений печени над эхинококковой кистой обкладывали малыми салфетками, пропитанными глицерином. Пунктировали кисту и эвакуировали ее содержимое. В кисту вводили глицерин с экспозицией 5—8 мин с последующей эвакуацией. При помощи ультразвукового генератора G11 и биполярной коагуляции Ensеаl Artificial (Johnson & Johnson, США) вскрывали кисту и удаляля фиброзно-измененную ткань печени с «истонченной» паренхимой. Через 10- или 12-миллиметровый троакар вводили эндомешок с последующим погружением в него и эвакуацией хитиновой оболочки, резецированных фиброзных стенок кисты и аппендикулярных салфеток с глицерином. Затем производили ревизию остаточной полости, включая визуализацию желчных свищей, которые, как правило, открываются в глубине полости и нередко прикрыты фибриновой пленкой. Выполняли обработку желчных свищей и остаточной полости плазменным потоком с помощью электрохирургического аппарата Arco 3000 (Söring GmbH, Германия). Для контроля эффективности проведенной манипуляции в остаточную полость вводили дренаж. В ряде случаев производили оментопластику.
Во 2-й группе выполняли однопортовую лапароскопическую эхинококкэктомию (single incision laparoscopic surgery — SILS) с помощью многоразового устройства X-CONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) в околопупочной области (рис. 2). Устанавливали рабочие инструменты для однопортовой хирургии с соблюдением принципов триангуляции (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними составлял 90о и более, а камера располагалась между ними). Дальнейший ход оперативного вмешательства соответствовал многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии. Хитиновую оболочку извлекали при помощи эндомешка через X-CONE порт (Karl Storz, Tuttlingen, Germany).
Анализировали следующие параметры: вид лапароскопического доступа, продолжительность оперативного вмешательства, длительность болевого синдрома и его выраженность, время заживления операционных ран, пребывания в стационаре, вид и характер послеоперационных осложнений, наличие рецидива заболевания.
Статистическую обработку результатов исследований провели с применением методов вариационной статистики и оценкой достоверности различий количественных (по t-критерию Стьюдента) и качественных показателей (по χ² и критерию Фишера) с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, Tulsa, OK, США). Различия между группами при р<0,05 расценивали как значимые.
Результаты и обсуждение
Длительность выполнения многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии с применением ультразвукового генератора G11 достоверно (р<0,05) короче, чем однопортовой лапароскопической эхинококкэктомии — соответственно 62,2±5,4 и 85,3±9,7 мин. Интраоперационных осложнений не отмечено.
В обеих группах в раннем послеоперационном периоде зафиксирован неинтенсивный болевой синдром — соответственно 4,8±0,7 и 5,5±1,1 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребовавший обезболивания только в течение первых суток. В дальнейшем пациенты в дополнительной аналгезии не нуждались.
Послеоперационные раны быстрее зажили у пациентов 1-й группы — 5,7±0,5 сут против 6,9±0,3 сут во 2-й группе. Средняя продолжительность нахождения на стационарном лечении в обеих группах составила 7,1±0,6 койко-дня.
Несмотря на то что при многопортовой хирургии мы применяли постановку 3—4 портов 5—12 мм, косметический эффект был более выраженным. При однопортовой хирургии в связи с выполнением большего умбиликального разреза для установки специализированного порта (до 5 см) у детей наблюдали более длительный болевой синдром. На основании работы [8] по оценке эффективности мини-инвазивной методики лечения эхинококкоза печени (с выполнением лапаротомии над патологическим очагом) можно сопоставить ее результаты с однопортовой лапароскопической хирургией. Вместе с тем недостатками последней являются установка устройства X-CONE при однопортовой хирургии в параумбиликальной области и необходимость использования специализированного инструментария для проведения такого вида лапароскопии.
В послеоперационном периоде у 1 (5,3%) пациента 1-й группы развился желчный свищ, который лечили консервативно с помощью наружного дренирования. Во 2-й группе у 1 (16,7%) пациента через 6 мес выявили остаточную полость, которая потребовала лапароскопического устранения. Рецидива эхинококкоза печени не регистрировали.
В настоящее время малоинвазивные методики в лечении эхинококкоза печении в детской хирургии применяют все чаще. В то же время в хирургической паразитологии по-прежнему довольно много нерешенных проблем [9, 10]. Для детских хирургов уже не стоит вопрос о целесообразности проведения лапароскопической эхинококкэктомии, включая и кисты больших размеров [11].
Следующим этапом в данном направлении стала дискуссия о виде лапароскопии. При анализе публикаций мы встретили крайне мало информации по применению методики SILS при эхинококкозе. Так, в [12] авторы продемонстрировали опыт оперативного лечения эхинококкоза по данной методике, подчеркнув, что данный метод является альтернативным способом оперативного вмешательства при эхинококкозе. По нашему мнению, однопортовая эхиноккэктомия может использоваться не всегда, а только при кистах, расположенных в III, IV, V и VI сегментах. Во всех остальных случаях применение данной методики сталкивается с рядом трудностей, поскольку отсутствует возможность четкой визуализации кисты, а также соблюдения всех принципов апаразитарности [13].
В работах, посвященных лапароскопическому лечению эхинококкоза печени, авторы определили четкие критерии к проведению лапароскопической эхинококкэктомии (на основании применения сонографической классификации кист ВОЗ-IWGE, 2003) [4, 14]: 1) кисты CL и CE1—CE3 типов с локализацией во II—VI сегментах печени; 2) частичное поверхностное расположение кисты; 3) размер кисты не менее 5 см; 4) отсутствие кист, лапароскопический доступ к которым затруднен (кисты I, VII и VIII сегментов, интрапаренхиматозные кисты любого размера), а также паразитарных кист CE4—CE5 типов.
К сожалению, следует отметить, что отсутствуют рандомизированные исследования по лапароскопическому и открытому лечению эхинококковых кист [15, 16]. Однако репрезентативные работы показывают эффективность малоинвазивного подхода в лечении рассматриваемого зооноза. Так, в ретроспективном исследовании (n=231) [17] 59 больным эхинококкозом печени выполнили лапароскопическую эхинококкэктомию, а 172 — открытое оперативное вмешательство. Авторы пришли к выводу, что эхинококковые кисты можно удалять лапароскопически вне зависимости от локализации, включая кисты I, VII и VIII сегментов.
Особенно важным при проведении лапароскопической эхинококкэктомии является снижение частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми хирургическими методиками [18]. Мы также не видим препятствий для проведения многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии при кистах CL—CE2 любых размеров и локализаций, за исключением центрального внутрипеченочного расположения кисты.
Таким образом, наличие у детей солитарной эхинококковой кисты печени в стадии от CL до CE2 является показанием к проведению лапароскопической эхинококкэктомии. Многопортовая лапароскопия имеет преимущества перед однопортовой как более безопасный метод лечения, обеспечивающий сокращение длительности операции и частоты послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Минаев
Сбор и обработка материала — И.Н. Герасименко, А.Н. Григорова, М.Ф. Рубанова
Статистическая обработка данных — И.Н. Герасименко, И.В. Киргизов
Написание текста — С.В. Минаев, И.Н. Герасименко, А.Н. Григорова
Редактирование — С.В. Минаев, И.В. Киргизов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.