В основе развития рубцового стеноза трахеи (РСТ) лежит патологический процесс, приводящий к замещению нормальной стенки трахеи рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути. При этом часто наблюдается разрушение хрящей трахеи, что приводит к потере каркасности трахеальной стенки, возникновению трахеомаляции [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
В первой половине прошлого столетия основной причиной возникновения рубцового стеноза дыхательных путей были специфические инфекционные заболевания, такие как дифтерия, туберкулез, склерома, актиномикоз. В середине ХХ века, в период Второй мировой войны, основным этиологическим фактором в формировании РСТ стало механическое повреждение трахеи при боевой травме. С середины 1960-х годов в связи с развитием и широким внедрением в практику искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии ведущим этиологическим фактором заболевания стало ятрогенное повреждение трахеи. Для ИВЛ использовали оротрахеальные и трахеостомические трубки с манжетами, герметизирующие контур дыхательного аппарата и трахеобронхиальное дерево пациента. Эти манжеты оказывают давление на трахеальную стенку, что может приводить к ишемии и в дальнейшем к формированию рубцовой ткани [4, 9]. Этот механизм имеет ятрогенный характер в настоящее время встречается наиболее часто. Немаловажное значение для возникновения РСТ имеют осложнения при трахеостомии и интубации трахеи [2, 3, 4, 5, 10, 11, 12]. Частота возникновения сужения трахеи подобного генеза на фоне длительной ИВЛ, по данным ряда авторов, составляет от 0,2 до 25%. Достоверно оценить частоту встречаемости данного осложнения у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию, не представляется возможным в связи с большой вариабельностью сроков его манифестации. Стеноз зачастую диагностируют лишь спустя несколько месяцев после проведения ИВЛ или выполнения трахеостомии [3, 13, 14, 15, 9].
В основе решения проблемы постреанимационного РСТ лежит профилактика повреждения трахеальной стенки интубационной или трахеостомической трубками [3, 9, 14, 16, 17, 18]. Крайне важен мониторинг внутриманжеточного давления при проведении длительной ИВЛ. Оно должно быть ниже внутрикапиллярного — на уровне 20 мм рт. ст. Использование системы автоматизированного контроля и регуляции внутриманжеточного давления позволяет в 10 раз снизить частоту интубационных повреждений трахеи [3]. Применение интубационных трубок без манжеты так же, как и неконтролируемое снижение давления в манжете менее 18 мм рт.ст., способствуют аспирации содержимого ротовой полости и развитию пневмонии. Важное значение имеет регулярная санация полости рта и надманжеточного трахеального пространства. Все манипуляции медицинского персонала должны осуществляться с соблюдением асептики и антисептики. После экстубации или деканюляции пациента возможно проведение диагностической фиброларинготрахеоскопии, которая позволяет уже на ранних этапах выявить воспалительно-некротические изменения в гортани и трахее и назначить адекватное лечение, что не позволит манифестировать РСТ [3, 9, 14, 17].
При неизвестной этиологии РСТ называют идиопатическим. Он, как правило, локализуется в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи [19, 20, 21].
Классификация рубцового стеноза трахеи
В настоящее время единой общепринятой классификации РСТ нет. Разнообразие классификаций связано со специализацией авторов и их предпочтениями к различным вариантам операций. Так, например, в наиболее ранних классификациях, предложенных оториноларингологами, основное внимание уделяется локализации рубцового процесса по отношению к голосовым складкам и вовлечению их в рубцовый процесс. Протяженности рубцовых изменений не уделялось пристальное внимание в связи с малой распространенностью радикальных резекционных операций [22]. В дальнейшем Н.А. Паутов (1951), основываясь на опыте Великой отечественной войны, предложил классификацию РСТ, в которой впервые указывал на существование участков трахеомаляции [23]. В 1976 году оториноларингологи C.M. Myer и R.T. Cotton предложили классификацию, разделяющую стенозы по степени сужения просвета дыхательного пути: 1 степень — до 50% просвета трахеи, 2 степень — 51—70% просвета, 3 степень — 71—99% просвета, 4 степень — атрезия трахеи. Данная классификация не отражала локализацию, протяженность рубцовых изменений, наличие трахеостомы, участков трахеомаляции, но до сих пор является наиболее часто используемой в зарубежной практике [24, 25, 26]. Начиная с середины 60-х годов, лечением РСТ стали заниматься торакальные хирурги, в практику вошла циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с межтрахеальным анастомозом. Соответственно, большее внимание стали уделять протяженности рубцовых изменений, как главному фактору, лимитирующему выполнение резекции. М.И. Перельман (1972) предложил классификацию, в основе которой лежит разделение стенозов на первичные, обусловленные патологическим процессом в стенке трахеи, и вторичные, вызванные компрессией трахеи извне. Стенозы делили на протяженные (более 2 см) и ограниченные (до 2 см). Также все стенозы автор классифицировал по сужению просвета трахеи на 3 степени (I степень — сужение на 1/3; II степень — от 1/3 до 2/3; III степень более чем на 2/3) [4].
Эта классификация в 1992 году была усовершенствована и дополнена А.Я. Самохиным, который разделил РСТ по: этиологии — постреанимационный, постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, послеоперационный, идиопатический; локализации — подскладковый отдел (с поражением и без поражения голосовых складок) гортани, шейный, грудной отделы трахеи, комбинированные поражения. По степени сужения РСТ подразделяли на 1-ю степень (0,9—0,7 см), 2-ю (0,7—0,5 см), 3-ю (менее 0,5 см); по распространенности — на ограниченный (до 2 см) и протяженный (более 2 см); по анатомической форме поражения — передне-боковых стенок, циркулярное сужение, атрезия; состоянию стенок трахеи — с трахеомаляцией, без трахеомаляции; наличию трахеостомы — с трахеостомой, без трахеостомы [19].
В настоящее время полной и удобной в клинической практике стала классификация РСТ, предложенная В.Д. Паршиным [3]. Это усовершенствованный и дополненный вариант, основанный на классификации А.Я. Самохина [19] и М.И. Перельмана [4]. Основной отличительной идеей автора является переход от абсолютных величин к относительным, т.к. длина трахеи, диаметр ее просвета индивидуальны у каждого пациента и зависят от антропометрических данных, физиологических особенностей организма.
В данной классификации РСТ разделяют:
Диагностика рубцового стеноза трахеи
РСТ диагностируют на основании анамнеза, характерной клинической картины, лучевых и эндоскопических методов диагностики [27, 28, 29, 30]. Больные могут предъявлять жалобы на появление одышки различной степени выраженности, осиплость голоса, затруднения при откашливании мокроты. Стридор при РСТ, как правило, является смешанным. В случае локализации патологического процесса в шейном отделе трахеи преобладает инспираторный компонент, тогда как при стенозе грудного отдела трахеи или при наличии трахеомаляции — экспираторный. Трахеомаляция — это размягчение стенки трахеи, которая в результате флотации в момент выдоха создает преграду дыханию и приводит к дыхательным нарушениям [3, 8, 31, 32].
Наиболее информативными методами инструментальной диагностики на сегодняшний день являются лучевые и эндоскопические методы исследования [32, 33]. Ведущее значение среди лучевых методов диагностики принадлежит мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с возможной трехмерной реконструкцией изображения. [29, 30]. Первичная диагностика РСТ при МСКТ соответствует эндоскопическому исследованию. Однако, по данным Hoppe и соавт. (2002), изображения, полученные при МСКТ, имеют тенденцию к переоценке степени стеноза, а виртуальная бронхоскопия и сагиттальные изображения — к недооценке [34].
«Золотым стандартом» диагностики рубцового стеноза дыхательного пути и в настоящее время остается ларинготрахеоскопия, при которой есть возможность не только выявить сужение, определить его степень и протяженность, но и выполнить санацию трахеобронхиального дерева, получить материал для бактериологического исследования. Результаты посева бронхиального секрета и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам позволяют добиться высокой эффективности проводимой терапии и снизить риск инфекционных осложнений [15, 35]. При наличии критического сужения трахеи диагностическая процедура может быть трансформирована в лечебную манипуляцию — эндоскопическое расширение просвета дыхательного пути [35, 45].
Лечение больных с рубцовым стенозом трахеи
Основным методом лечения РСТ в настоящее время остается хирургический, в котором предпочтение часто отдают радикальной операции — циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) с анастомозом [14, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43]. Многими исследователями этот вариант лечения признается операцией выбора, и он имеет лучший функциональный результат [3, 39, 44]. На этапе становления трахеальной хирургии циркулярную резекцию трахеи протяженностью более 2-х см считали протяженной [4]. На сегодняшний день в связи с совершенствованием хирургической техники, внедрением современного шовного материала, разработкой комплекса профилактических мероприятий несостоятельности трахеального анастомоза подобная циркулярная резекция трахеи с анастомозом стала относительно «безопасным» вмешательством [10, 38, 39, 45, 46, 47]. Накопленный клинический опыт доказал возможность выполнения протяженных резекций трахеи. Однако оценка отдаленных результатов позволила определить, что риск осложнений в послеоперационном и отдаленном периодах прямо пропорционален длине резецированного сегмента трахеи. Эти исследования показали, что количество осложнений возрастает при резекции сегмента трахеи более 4-х см [39, 43, 48]. Тем не менее в настоящее время стали выполнять такие принципиально новые, считавшиеся ранее невозможными, варианты резекций, как «двухуровневые» и повторные резекции [14, 49]. «Двухуровневая» резекция трахеи подразумевает одномоментное удаление двух измененных сегментов трахеи с сохранением между ними участка интактной трахеи и с двумя циркулярными анастомозами [49].
Резекционные операции более сложные, требуют технического оснащения и подготовленной команды. Частота послеоперационных осложнений в последние годы снизилась, но остается достаточно вариабельной и, по сообщениям различных авторов, может достигать 44,6%. Послеоперационная летальность варьирует от 1,8 до 12,1% [38, 39, 47, 50]. Несмотря на все преимущества циркулярной резекции трахеи, данная хирургическая методика имеет свои технические ограничения: ЦРТ ограничена или невозможна при вовлечении в процесс голосового отдела гортани, а также при протяженных стенозах. Больные с РСТ, как правило, являются соматически ослабленными после длительного лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, накладывающие функциональные ограничения на хирургическую тактику. Наличие у пациента гнойного процесса в трахеобронхиальном дереве также повышает риск развития фатальных осложнений. В этих случаях возможно использовать этапные трахеопластические операции (ЭРПО), эндоскопические вмешательства или их комбинацию. Целью ЭРПО является восстановление проходимости дыхательных путей с формированием стойкого ларинготрахеального дефекта и последующим стентированием просвета дыхательных путей различными стентами. Необходимость стентирования после трахеопластических операций обусловлена пересечением передней стенки трахеи и гортани по средней линии, что приводит к потере этими органами каркасности [14, 51].
Клинический опыт трахеопластики с введением Т-образной трубки показал относительно хорошие ближайшие и отдаленные результаты, малую травматичность, высокую эффективность, простоту санации и ухода за трубкой и относительную безопасность [52]. Большим преимуществом является возможность моделировать длину каудального и краниального отрезков трубки с учетом конституции и варианта шеи пациента [53]. У данного метода есть ряд ограничений. Во-первых, их применение невозможно в грудном отделе трахеи. Во-вторых, данные вмешательства по своей сути являются паллиативными, так как сохраняется патологически измененный сегмент трахеальной стенки, из которой формируется новый просвет дыхательных путей, достаточный для свободного дыхания. Это обусловливает худший по сравнению с больными, перенесшими ЦРТ, функциональный результат по откашливанию мокроты и дыханию. Другими недостатками этих вмешательств являются длительность лечения и необходимость проведения нескольких оперативных вмешательств.
Эндоскопические вмешательства при РСТ начали активно применять после появления гибких эндоскопов, внедрения в практику высокочастотной ИВЛ во второй половине прошлого столетия. Применение этих технологий дало возможность шире использовать старые и разработать новые методы эндоскопического лечения [13, 33, 54].
Арсенал современных эндоскопических методов лечения РСТ разнообразен и включает в себя электро- и аргоно-плазменную коагуляцию, криодеструкцию рубцовой ткани, лазерное рассечение рубцов, бужирование, баллонную дилатацию, а также эндоскопическое стентирование трахеи [55].
При рубцовом стенозе трахеи они могут быть составляющей комплексного лечения и выполняться как этап перед радикальной операцией. Подобный подход позволяет отказаться от открытой операции в экстренном порядке, произвести предоперационную подготовку пациента, устранив гипоксию органов и тканей и проведя комплексное обследование, тем самым минимизировать риск развития послеоперационных осложнений и летальности [56]. Несмотря на малую травматичность эндоскопических операций, в интра- и послеоперационном периоде существует риск развития серьезных осложнений, таких как трансмуральный разрыв трахеи и дислокация эндопротеза [57].
Послеоперационные осложнения и их профилактика в хирургии РСТ
Важнейшим направлением развития трахеальной хирургии является дальнейшее повышение безопасности оперативных вмешательств путем снижения количества послеоперационных осложнений и летальности. Актуальность этого вопроса возрастает в условиях ежегодного увеличения числа больных РСТ, внедрением в хирургическую практику принципиально новых видов оперативных вмешательств, таких как повторная и двухуровневая резекция трахеи, резекция трахеи с одномоментным разобщением трахеопищеводного свища.
Хирургическая техника при вмешательствах на трахее была усовершенствована с момента становления трахеальной хирургии в середине 20-го века, что позволило снизить риск послеоперационных осложнений и летальность. Пациенты получают помощь в многопрофильных специализированных центрах, где реализован мультидисциплинарный подход с участием торакального хирурга, анестезиолога, эндоскописта и оториноларинголога [43, 49, 58].
Нагноительные осложнения в трахеальной хирургии достаточно распространены. Их частота варьирует, по данным различных авторов, от 3-х до 10% [39]. Это связано с вскрытием просвета дыхательного пути во время операции, обсеменением операционной раны. В мировой литературе не встречаются исследования, где была бы проведена сравнительная оценка контаминации операционной раны в зависимости от варианта обеспечения газообмена.
Осложнения после циркулярной резекции трахеи с анастомозом
Несмотря на успехи трахеальной хирургии, частота осложнений после резекционных операций варьирует от 9 до 45%, а летальность — от 0 до 5% [10 11, 17, 47, 48, 59, 60, 61]. Сохранение или наличие в анамнезе трахеостомии является неблагоприятным фактором и повышает частоту возникновения послеоперационных осложнений [47]. Однако порой сообщают и о противоположных результатах. Так, H. Auchincloss и D. Mathisen указывают на 18,5% осложнений у больных, перенесших резекцию при постинтубационном генезе стеноза трахеи, когда у пациента не было трахеостомии. При вмешательствах по поводу идиопатического стеноза частота осложнений существенно ниже (6,6%), несмотря на то, что при этом выполняли «высокие» ларинготрахеальные резекции [38]. Относительно безопасной является резекция до 50% всей длины трахеи. Более протяженная резекция сопряжена с риском послеоперационных осложнений со стороны трахеального анастомоза [39, 43, 48, 62].
Неблагоприятное течение послеоперационного периода после ЦРТ разделяют на осложнения, сопряженные с трахеальным анастомозом, на гнойно-воспалительные осложнения, на осложнения со стороны гортани, а также выделяют и неспецифические осложнения [10, 11, 47, 48]. Под осложнениями трахеального анастомоза подразумевают несостоятельность его швов с последующим развитием гнойно-воспалительного процесса. Подобное развитие событий связано с высоким натяжением тканей в области трахеального анастомоза при обширных резекциях, нарушением кровоснабжения трахеи за счет излишней мобилизации ее стенок. Несостоятельность проявляется кровохарканьем, стридором, подкожной эмфиземой или нагноением операционной раны, в различных их сочетаниях. При подозрении на несостоятельность швов трахеального анастомоза первоочередной задачей является обеспечение адекватного дыхания, стабилизация просвета. Ларинготрахеоскопия позволяет оценить размеры дефекта в анастомозе. При небольшом размере повторное хирургическое вмешательство не показано. Пациенту назначают голосовой режим (молчание), проводят антибактериальную терапию и при необходимости дренируют зону трахеального дефекта. При большом размере дефекта или неэффективности данной терапии показано повторное вмешательство с формированием трахеостомы и введением Т-образной или трахеостомической трубки [43]. Гнойно-воспалительный процесс в средостении может привести к наиболее грозному осложнению — аррозионному кровотечению из магистральных сосудов в просвет трахеобронхиального дерева в результате формирования трахеососудистой фистулы. Данное осложнение зачастую является фатальным и требует выполнения неотложного вмешательства в объеме сложной сосудистой реконструкции, выключения пораженного участка сосуда из кровотока [63, 64].
Ларингеальные осложнения включают отек верхних дыхательных путей и паралич гортани вследствие интраоперационного повреждения нижних гортанных нервов. Отек гортани чаще развивается после ларинготрахеальных резекций. Пациенты предъявляют жалобы на охриплость голоса, шумное дыхание. Фиброларинготрахеосокпия позволяет оценить состояние гортани, исключить осложнения непосредственно со стороны анастомоза. В большинстве случаев отек гортани купируется консервативной терапией, в которую включены антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды, диуретики и ингаляционная терапия. Эта терапия может быть дополнена назотрахеальной интубацией трубкой малого диаметра без манжеты [65].
Грозным осложнением трахеальной хирургии остается интраоперационное повреждение гортанных нервов. Прецизионное выделение трахеи максимально близко к ее боковой стенке позволяет избежать этого. Однако даже при сохранении возвратных гортанных нервов есть риск развития транзиторных нарушений иннервации вследствие их тракции или послеоперационного периневрального воспаления. Вышеописанные осложнения купируют консервативной терапией. В случае развития двустороннего паралича гортани показано выполнение трахеостомии. Реконструктивное вмешательство на голосовом отделе гортани рекомендуется выполнять не ранее чем через 6 месяцев после циркулярной резекции трахеи [11, 65].
Осложнения после этапных трахеопластических вмешательств
При этапных реконструктивно-пластических операциях (ЭРПО), в отличие от резекционных методов, сохраняется патологически измененный сегмент трахеи, из которого в последующем формируют удовлетворительный просвет дыхательного пути. ЭРПО является востребованной у пациентов, у которых невозможна резекция по техническим причинам или из-за сопутствующих заболеваний. Кроме этого, их применение в алгоритме многоэтапного лечения позволяет уменьшить размеры удаляемого сегмента трахеи при протяженных или мультифокальных стенозах трахеи [42, 66, 67, 68]. Недостатками этого варианта лечения является его большая длительность , необходимость повторных операций. По этим причинам часто предпочтение отдают резекционным методикам либо эндоскопическим внутрипросветным вмешательствам, таким как криодеструкция, электрорассечение рубцов, лазерная и аргоно-плазменная коагуляция [69, 70, 71]. В связи с этим в последние годы публикации о данном методе лечения в западной литературе практически не встречаются или появляются лишь в оториноларингологической литературе. Большинство осложнений после ЭРПО носит гнойно-воспалительный характер: нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожно-трахеальных швов, обострение трахеобронхита. Это обусловлено выполнением операции в условиях относительной стерильности, т.к. дыхательный контур сохраняется открытым на протяжении всего вмешательства, а также в послеоперационном периоде [3, 66]. Этим операциям присущ практически тот же спектр опасных послеоперационных осложнений. Так, аррозионное кровотечение из брахиоцефального артериального ствола, развивающееся в результате формирования трахеососудистой фистулы, возможно и после трахеопластики с Т-трубкой [49, 63, 64].
Осложнения после эндоскопических операций
Относительно простым и эффективным методом эндоскопической дилатации просвета суженного дыхательного пути является бужирование тубусом ригидного бронхоскопа, в том числе при мультифокальных и протяженных стенозах [8, 35, 72]. Для этого последовательно используют тубусы возрастающего диаметра. Эндоскопическое бужирование суженного сегмента трахеи может осложниться трансмуральным разрывом и/или кровотечением [73]. В случае перфорации мембранозной стенки трахеи показана трахеальная интубация с локализацией манжеты интубационной трубки дистальнее травмированной зоны. Таким образом, удается выключить пораженный участок из вентиляции, снизить внутрипросветное давление воздуха в этой зоне и избежать гнойно-воспалительных осложнений (флегмоны шеи и медиастинита). В случае невозможности подобной манипуляции из-за перехода разрыва мембранозной стенки трахеи на главные бронхи или большой протяженности разрыва, показано хирургическое вмешательство [56, 71, 74]. Кровотечение из слизистой трахеи, возникающее в результате разрыва рубцовых тканей, как правило, останавливается при помощи прижатия раздутой манжетой и проведения гемостатической терапии. С целью уменьшения кровоточивости тканей при эндоскопических манипуляциях на слизистой трахеобронхиального дерева разработаны методы криодеструкции и электрокоагуляции, лазерного рассечения рубцов. При РСТ криохирургический метод не нашел широкого применения ввиду длительности необходимой экспозиции, малой эффективности, высокого риска развития рестеноза. Преимуществами являются хорошая переносимость пациентами и низкий риск развития кровотечения [35].
Электрохирургическая и лазерная методики имеют ряд существенных недостатков: нерадикальность манипуляции и высокая частота рецидива, возможность кровотечения при удалении электрода вследствие отрыва образовавшегося струпа, возможность повреждения стенки трахеи с риском перфорации, увеличением протяженности рубцовых изменений. Оба метода не получили широкого применения — соответственно из-за низкой эффективности и риска возможных осложнений [10].
Для поддержания просвета трахеи в зоне сужения используют эндоскопическое стентирование, которое можно рассматривать как часть комбинированного этапного лечения РСТ. Эндопротезирование приобрело высокую популярность с 1989 года, когда J.F. Dumon предложил силиконовый линейный самофиксирующийся эндопротез, имеющий на наружной поверхности расположенные в шахматном порядке выступы, предотвращающие его смещение [75]. Металлические трахеальные стенты не рекомендуют при доброкачественном процессе, в том числе рубцовом стенозе, и должны быть использованы только при невозможности хирургического лечения и неэффективности стентирования силиконовым эндопротезом. Применение металлических эндопротезов в качестве этапного лечения («моста») перед циркулярной резекцией трахеи не рекомендовано, т.к. их удаление может привести к кровотечению или перфорация стенки трахеи врезавшимися витками металлической проволоки [56]. Частым осложнением эндопротезирования трахеи является дислокация стента и его обтурация секретом. Силиконовые конструкции смещаются чаще. Так, частота дислокации стентов Дюмона составляет 9,5%, а частота его обтурации — 3,6%. Это обусловливает необходимость контроля положения стента и его санации эндоскопически [76].
Таким образом, в основе решения проблемы рубцового стеноза трахеи лежит его профилактика, ранняя диагностика патологического процесса после длительной ИВЛ и трахеостомии в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Вышеописанные мероприятия позволяют диагностировать сужение трахеи на стадии грануляционного стеноза и обеспечить его коррекцию при помощи эндоскопического вмешательства, избегая травматичных операций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.