Введение

В Российской Федерации в 2016 году выявлены 75 718 человек с туберкулезом органов дыхания [1], при этом у 52% больных легочным туберкулезом обнаруживается деструкция в легком и бактериовыделение [2]. Эффективные курсы химиотерапии с каждым годом снижаются, тогда как доля пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к изониазиду и рифампицину, повсеместно возрастает: 28,4% из впервые выявленных больных туберкулезом, обследованных на лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам (ПТП) в 2016 году [1, 3—8].

Хирургический метод и коллапсотерапия могут значительно повысить эффективность лечения этой категории больных, однако применяются они в России крайне ограниченно [9—20].

Материал и методы

В 2013—2017 гг. на базе туберкулезного легочно-хирургического отделения ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер» г. Тамбова совместно с кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Д.Б. Гиллер) применили разработанную на кафедре стратегию лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ, основанную на раннем и широком применении коллапсотерапевтических и хирургических методов на фоне интенсивной химиотерапии.

По состоянию на 01.06.2013 был составлен поименный реестр больных туберкулезом легких, постоянных жителей области, с наличием деструкции (CV+) и бактериовыделения (МБТ+), состоящих на учете в IА, IБ, IIА, IIБ группах диспансерного учета (ДУ), с разработкой персонального плана лечения каждого пациента и этапной оценкой его результатов. Показания к применению коллапсотерапевтических и хирургических методик определяли междисциплинарной комиссией с участием фтизиатров, хирургов, рентгенологов (приказ по диспансеру о создании комиссии планирования комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких).

Число пациентов, находившихся на лечении за 2013—2016 гг., составило 654. В исследование вошли все больные, у которых выявляли легочную деструкцию и бактериовыделение.

В зависимости от проводимого лечения пациентов разделили на 3 группы. В основную группу (группа А) вошли 320 пациентов (48,9%) которым провели хирургическое лечение на фоне противотуберкулезной химиотерапии в ряде случаев в сочетании с коллапсотерапией (54%).

Группу сравнения (группа В) составили 130 пациентов (19,9%), которым на этапах лечения были выставлены показания к хирургическому лечению, но операцию не выполнили в связи с отказом больных или отрывом от лечения.

В группу сравнения (группа С) вошли 204 пациента (31,2%) с отсутствием показаний или наличием противопоказаний к хирургическому лечению.

В основной группе при выявлении туберкулеза чаще всего был поставлен диагноз инфильтративного туберкулеза в фазе распада (43,1%) и туберкулемы легкого с распадом (33,1%). Другие формы туберкулеза встречались реже: кавернозный туберкулез (7,2%), диссеминированный туберкулез в фазе распада (6,9%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) (5,9%), очаговый туберкулез в фазе распада (2,8%), казеозная пневмония (0,9%). В группе сравнения В наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез с распадом (75,4%) и диссеминированный туберкулез с распадом (16,9%). В группе сравнения С частота деструктивного инфильтративного (48%) и диссеминированного туберкулеза с распадом (45,6%) была примерно одинакова.

С 2013 по 2017 г. у 320 больных было выполнено 389 операций: пневмонэктомия — 17 раз (4,4%), лобэктомия — 77 (19,8%), билобэктомия — 5 (1,3%), анатомическая сегментэктомия — 89 (22,9%), анатомическая бисегментэктомия — 19 (4,9%), полисегментарная резекция — 13 (3,3%), лобэктомия с пневмонопластикой — 3 (0,8%), атипичная резекция — 97 (24,9%), видеоторакоскопическаях (ВТС) атипичная резекция — 6 (1,5%), лобэктомия+сегментэктомия — 17 (4,4%), торакокаустика — 2 (0,5%), экстраплевральный пневмолиз — 5 (1,3%), лечебная торакопластика — 6 (1,5%), корригирующая торакопластика — 30 (7,7%), торакомиопластика — 2 (0,5%), одномоментная резекция — 1 раз (0,3%).

Результаты

Непосредственные результаты у пациентов, включенных в исследование, прослежены на момент окончания основного курса лечения, то есть по истечении фазы продолжения различных режимов химиотерапии. Всего непосредственные результаты прослежены у 645 (98,6%) из 654 пациентов, 9 больных выбыли в другие территории, не окончив основного курса лечения.

У 320 оперированных пациентов послеоперационные осложнения наблюдались в 24 (7,5%) случаях. Все осложнения были купированы. 30-дневная летальность составила 0%.

Эффективность лечения по критерию закрытия полости деструкции (CV-) и абациллирования (МБТ) была наивысшей в группе А — 97,2%, в группе В она составила 41,4%, в группе С — 39,8% (табл. 1).

Отдаленные результаты в период от 1 до 4 лет после завершения основного курса лечения прослежены у 587 (97%) из 605 больных, выбыли из-под наблюдения 18 больных (табл. 2).

За 4 года широкого применения хирургического лечения в Тамбовской области абсолютное число больных категории CV+ и МБТ+ (1а, 1б, 2а, 2б групп ДУ) в поименном реестре сократилось с 516 до 158 (рис.). Таким образом, «бациллярное ядро» инфекционно опасных больных сократилось в 3,3 раза, или на 69,8%. Численность этой категории больных в течение четырех лет уменьшалась за счет излечения или смерти пациентов и увеличивалась за счет выявления новых случаев деструктивного туберкулеза или появления деструкций с бактериовыделением в ходе лечения пациентов CV- и МБТ-.

С целью определения влияния активной хирургической тактики санации «бациллярного ядра» мы изучили изменения основных показателей распространенности, заболеваемости и смертности от туберкулеза в Тамбовской области, Центральном федеральном округе (ЦФО) и Российской Федерации в целом в период с 2008 по 2016 г. При этом частота применения хирургического метода в первые 4 года сравнения в Тамбовской области существенно не отличалась от общероссийской.

Мы считаем проводимое нами сравнение статистических показателей Тамбовской области с показателями Российской Федерации и Центрального федерального округа корректным для определения роли хирургии, поскольку такой, несомненно, важнейший компонент комплексного лечения туберкулеза, как химиотерапия, применялся в Тамбовской области по тем же схемам и в соответствии с теми же приказами МЗРФ, что и во всех других регионах.

Анализ показателей распространенности туберкулеза органов дыхания (ТОД) с МБТ+ и с МЛУ ТБ, зарегистрированного на конец учетного года, на 100 тыс. населения показал, что в период с 2008 по 2012 г. отмечался рост распространенности МЛУ туберкулеза в РФ — на 30,1% и еще больше в Тамбовской области — на 32,2%. При активном использовании хирургического лечения в период с 2012 по 2016 г. распространенность МЛУ туберкулеза в Тамбовской области снизилась на 21,8%, тогда как в РФ — возросла еще на 6,2% (табл. 3).

Анализ показателей распространенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (ФКТЛ), зарегистрированного на конец учетного года, на 100 тыс. населения в период 2008—2012 гг. в Тамбовской области продемонстрировал снижение распространенности ФКТ на среднероссийском уровне и на 5% меньше, чем в ЦФО (табл. 4). В период активного применения хирургического лечения этот показатель снизился в Тамбовской области в 1,9 раза больше, чем в РФ (63,4% vs 34,3%), и в 1,6 раза больше, чем в ЦФО (63,4% vs 39,3%).

Анализ показателей заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. населения в период с 2008 по 2012 г. демонстрирует снижение заболеваемости в Тамбовской области на 21,4%, что было на 1,5% выше среднероссийского снижения заболеваемости, но на 3,8% ниже уровня ЦФО (табл. 5). При активном использовании оперативного лечения темпы снижения этого показателя превысили аналогичные в РФ на 12,2% (33,9% vs 21,7%), а темпы снижения показателя в ЦФО — на 5,4% (33,9% vs 28,5%).

Анализ показателя смертности от туберкулеза на 100 тыс. населения в период с 2008 по 2012 г. демонстрирует его снижение в Тамбовской области на 39%, что было на 1,8% ниже, чем в ЦФО (табл. 6). В период активного применения хирургического лечения темпы снижения показателя смертности в Тамбовской области превысили аналогичные в РФ в 1,7 раза (64% vs 37,6%) и в ЦФО в 1,3 раза (64% vs 47,9%).

Обсуждение

Своевременное хирургическое лечение впервые выявленных пациентов с деструктивным туберкулезом легких позволяет предотвратить формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза и во многих случаях развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, что выразилось в снижении показателей распространенности ФКТЛ и МЛУ в Тамбовской области.

Значительное сокращение «бациллярного ядра» позволяет прервать инфекционную цепочку, что даже в ближайшей перспективе влияет на снижение заболеваемости туберкулезом, но еще большего влияния этого фактора следует ожидать в отдаленной перспективе.

Заключение

Таким образом, широкое применение хирургии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких позволяет многократно повысить эффективность лечения этой категории больных и снизить их смертность, что существенно отразилось на снижении показателей смертности на 100 тыс. населения в Тамбовской области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.