В последние годы хирургия язвенной болезни редуцировалась настолько, что пострезекционные болезни, включая пептическую язву анастомоза, стали для молодых хирургов экзотикой. Ранее нам неоднократно приходилось оперировать больных с пептической язвой анастомоза, включая fistula gastrojejunocolica, после резекции по Бильрот II и с большой культей желудка, что подтверждает мнение классиков хирургии язвенной болезни [1]. По прошествии многих лет неожиданно и в полном соответствии с законом парных случаев (с разницей в 3 дня) довелось вспомнить изрядно подзабытую тему. При этом причиной язвы анастомоза явилась вовсе не экономная резекция желудка в прошлом.

Больной М., 31 год, в Таджикистане 20 лет назад (в детстве) перенес резекцию желудка по поводу язвы. Поступил с клиникой и эндоскопической картиной профузного кровотечения из язвы анастомоза (Hb 86 г/л, индекс Альговера 1,5). После временной остановки кровотечения аргоноплазменной коагуляцией оперирован утром следующего дня (08.12.2017). На операции установлено, что желудок ранее резецирован по Гофмейстеру—Финстереру. Культя небольшая, но обращает внимание сохраненная часть антрума, по крайней мере 2—3 см проксимальнее привратника. Произведены «небольшая» резекция культи желудка с анастомозом, гастродуоденостомия «конец в бок» (по Haberer) узловым однорядным викрилом и энтероэнтеростомия (рис. 1). Послеоперационное течение гладкое, выписан на 9-е сутки.

Больной Б., 40 лет, 2 года назад в Германии перенес лапароскопическую резекцию желудка по поводу язвенного кровотечения. Поступил с клиникой и эндоскопической картиной профузного кровотечения из язвы анастомоза (Hb 60г/л, индекс Альговера выше 1). После предварительной аргоноплазменной коагуляции на следующий день (11.12.2017) оперирован (рис. 2). Желудок резецирован по Ру, культя небольшая. Произведена резекция анастомоза и большого «слепого» мешка приводящей кишки с сохранением прежнего энтероэнтероанастомоза. Операция завершена гастродуоденоанастомозом по Haberer. Послеоперационное течение гладкое, выписан на 8-е сутки.

В обоих случаях наличие язвы подтверждено при гистологическом исследовании препаратов.

Отдавая должное нобелевским лауреатам, постулировавшим бактериальный генез язвенной болезни [2], хирурги все же более, чем в эрадикацию геликобактера, верят в то, что «без кислоты нет язвы». Это прекрасно подтверждается тем, что минимальный процент рецидива язвы (2%) дает антрумэктомия с ваготомией, выключающая обе фазы кислотопродукции, а максимальный (до 29%) — селективная проксимальная ваготомия, не затрагивающая наиболее значимую, гастриновую, секрецию [3]. Этим же объясняется агрессивность резекции в опытных руках с одновременным стремлением избежать соустья с длинной петлей как наиболее чувствительной к пептическому воздействию.

Что касается наших наблюдений, то в первом случае «выключенная» часть антрального отдела через гиперпродукцию гастрина могла быть причиной повышенной секреции даже небольшой культи желудка. По той же логике редуоденизация неминуемо должна была включать feed back и снизить продукцию гастрина и секрецию культи желудка.

Во втором случае длинная неощелачиваемая кишка оказалась беззащитной перед пептическим воздействием, и здесь нет вопросов о патогенезе язвы. Другое дело, что лапароскопическая операция технически подразумевает длинную петлю и не очень большую резекцию, не говоря уже о наличии металлических скобок в зоне анастомоза. Рады ошибиться, но не исключено нарастание частоты пептической язвы анастомоза именно после лапароскопических резекций. Как бы то ни было, при язве анастомоза после любого варианта резекции по Бильрот II резекция культи с последующей редуоденизацией является адекватным вариантом реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.