Способы позиционирования сетчатых имплантов при эндовидеохирургической паховой герниопластике

Читать метаданные

Цель исследования. Улучшение результатов эндовидеохирургического лечения больных паховыми грыжами путем определения оптимального доступа к паховой области и способа позиционирования сетчатого импланта. Материал и методы. Проведен анализ результатов эндовидеохирургического лечения паховых грыж у 221 пациента, которым выполнено 278 операций. Сформировано 2 группы, основную группу (А) составили 92 (41,6%) пациента, перенесших экстраперитонеальные вмешательства (ТЕР/еТЕР), группу сравнения (В) — 129 (58,4%) пациентов, оперированных трансабдоминально (ТАРР). В каждой группе выделено 3 подгруппы по способу позиционирования сетчатого импланта: А1 и В1 — степлерная редуцированная фиксация в 1—3 точках, А2 и В2 — клеевая фиксация, А3 и В3 — вакуумное бесфиксационное позиционирование. Острый и хронический болевой синдром, а также качество жизни оценено соответственно по визуально-аналоговой шкале боли, короткой форме шкалы паховой боли Short-Form Inguinal Pain Questionnaire (sf-IPQ) и опроснику SF-36. Результаты. Все вмешательства, вошедшие в исследование, завершены малоинвазивно. Регрессия острого болевого синдрома, оцененного по визуально-аналоговой шкале боли через 3, 24, 48, 72 ч и 7 дней, составила в группе А от 3,39±0,37 до 0,53±0,18 балла, в группе В от 4,47±0,34 до 0,94±0,24 балла, наименьшие значения зафиксированы в подгруппах с неинвазивным позиционированием (p<0,05). Хронический болевой синдром через 6 мес после операции все пациенты оценили менее чем 2 баллами. Показатели SF-36 через 6 мес варьировали от 78±1,5 до 92±1,0 балла при ТЕР/еТЕР и от 75±1,6 до 92±1,1 балла при ТАРР, различия как между группами, так и внутри них были статистически незначимы (р>0,05). Контрольное обследование в сроки от 6 мес до 2 лет выполнено у 189 (85,5%) пациентов, рецидива не выявлено. Заключение. Технология е-ТЕР является приоритетной. Клеевая фиксация повышает конгруэнтность сетчатых имплантов рельефу паховой области за счет увеличенной зоны иммобилизации, обеспечивая безопасность и надежность эндогерниопластики, комфорт для пациентов.

Ключевые слова:

лапароскопия

трансабдоминальная преперитонеальная пластика

тотальная экстраперитонеальная пластика

клеевая фиксация при эндогерниопластике

послеоперационный болевой синдром

Авторы:

Поляков А.А.

ГБУЗ «Городищенская центральная районная больница», ФГБОУ ВО «ВолгГМУ», кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, Волгоград, Россия

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Косивцов О.А.

Рясков Л.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия

Список литературы:

Sharma A, Chelawat P. Endo-laparoscopic inguinal hernia repair: What is its role? Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2017;10(2):111-118. https://doi.org/10.1111/ases.12387
Stoppa R, Petit J, Abourachid H, et al. Procédé original de plastie des hernies de l’aine: l’interposition sans fixation d’une prothèse de tulle de Dacron par voie médiane sous-péritonéale. Chirurgie. 1973;99:119-123.
Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., Алибеков К.Т., Балкаров Б.Х., Луцевич Э.В. Лапароскопическая герниопластика: технология будущего. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2014;3:62-69.
Alfieri S, Amid P, Campanelli G et al. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia. 2011;15:239. https://doi.org/10.1007/s10029-011-0798-9
Lange J, Kaufmann R, Wijsmuller A et al. An international consensus algorithm for management of chronic postoperative inguinal pain. Hernia. 2015;19:33. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1292-y
Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Технические особенности и непосредственные результаты лапароскопической трансперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной герниопластики. Российский медицинский журнал. 2016;22(3):125-129.
Daes J. The enhanced view-totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia, answer to letter to the editor. Surg Endosc. 2012;26:3693-3694. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1993-6
Soeta N, Saito T, Ito F, Gotoh M. Preperitoneal Suction Technique to Secure the Proper Mesh Position During Laparoscopic Herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016;26(6):167-170. https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000338
Olsson A, Sandblom G, Fränneby U, et al. The Short-Form Inguinal Pain Questionnaire (sf-IPQ): An Instrument for Rating Groin Pain After Inguinal Hernia Surgery in Daily Clinical Practice. World J Surg. 2019;43:806. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4863-8

Закрыть метаданные

Почти 30 лет лапароскопическая паховая герниопластика вызывает интерес у все большего числа хирургов. Однако практическая сторона этой проблемы остается неизменной, поскольку лишь половину всех паховых герниопластик в мире выполняют эндоскопическим методом [1]. Идея восстановления дефекта со стороны брюшной полости была предложена в 18 веке, но внутрибрюшные способы лечения паховых грыж долгое время не находили сторонников. Сетчатые протезы, задний доступ без закрытия собственно грыжевого дефекта, предложенный R. Stoppa в 1969 г., послужили основой для различных вариантов малоинвазивной и патогенетически обоснованной эндовидеохирургической герниопластики [2]. Современная теория патогенеза образования грыж и слабости соединительной ткани объясняет, что ушивание грыжевых ворот не приводит к восстановлению прочности сшиваемых структур. Преперитонеальное расположение импланта является самым удачным и патогенетически обоснованным видом паховой герниопластики. В настоящее время ее способы варьируют в значительной степени от предпочтений хирурга, системы страхования пациента, страны и других субъективных причин. Наиболее часто используют открытую аллогерниопластику, и лишь в некоторых странах с высоким социально-экономическим ресурсом доля эндохирургии составляет 55%, в частности здесь лидирует Австралия [1]. Новое не всегда значит лучшее, но малоинвазивные способы герниопластики прошли испытание временем, показали свою эффективность и безопасность [3].

Применение сетчатых имплантов значительно уменьшило количество рецидивов грыжи. Однако не решена проблема хронического болевого синдрома, частота которого в паховой зоне после грыжесечения составляет 10—40% [4]. Тем не менее немногие хирурги признают наличие пациентов с хронической болью в паху или не видят это осложнение вообще. В 2011 г. European Hernia Society (EHS) опубликовало Международное руководство по профилактике и лечению послеоперационной хронической паховой боли, а в 2015 г. опубликован Консенсус по лечению хронической паховой боли, что подтверждает актуальность проблемы [4, 5]. С момента внедрения аллогерниопластики в клиническую практику предотвращение смещения и обеспечение надежной стабилизации сетки в заданном положении является одной из основных технических проблем. Выбор способа фиксации сеток при видеоэндоскопических герниопластиках, будь то ТЕР (тotally еxtraperitoneal plasty) или ТАРР (тransаbdominal рreperitoneal plasty), остается широко обсуждаемой темой [6]. Модификацией классической ТЕР является «расширенная», полностью экстраперитонеальная пластика е-ТЕР (enhanced-view ТЕР), объединившая в себе технические удобства трансабдоминального и преимущества экстраперитонеального доступов с толерантностью к случайному карбоксиперитонеуму [7]. Повреждение нервов, использование сетки, ее фиксация рассматриваются как причины хронического болевого синдрома. Тщательная хирургическая техника, знание анатомии с размещением импланта в хирургическом преперитонеальном слое, который не содержит нервов и сосудов, ограничение инвазивной фиксации, использование адгезивной фиксации либо полный отказ от нее являются ключевыми моментами в профилактике хронических болей.

Цель исследования — улучшение результатов эндовидеохирургического лечения больных с паховыми грыжами путем определения оптимального доступа к паховой области, способа позиционирования сетчатого импланта.

Материал и методы

В 2015—2019 гг. проведено проспективное контролируемое когортное исследование 236 пациентов, страдающих паховой грыжей, для лечения которых применяли малоинвазивные эндовидеохирургические методы. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов MS Excel 2007 для Windows и Statistica v.6. Всех пациентов, вошедших в исследование, разделили на 2 группы в зависимости от вида оперативного лечения. Основную группу (А) составили 92 (41,6%) пациента, из них у 20 выполнена ТЕР и у 72 — е-ТЕР; группу сравнения (В) — 129 (58,4%) пациентов, которым выполнили ТАРР. В каждой группе выделено 3 подгруппы в зависимости от способа позиционирования сетчатого импланта: степлерной редуцированной фиксацией в 1—3 точках (А1, В1), клеевой фиксацией (А2, В2), бесфиксационного способа (А3, В3). Пациенты (n=15), у которых выполнены трансабдоминальные операции в начале освоения методики с фиксацией сеток в 6—10 точках герниостеплером, исключены из исследования. Таким образом, проанализированы истории болезни 221 пациента, которым выполнено 278 вмешательств. В группе А — 110 вмешательств: А1 — 36 (32,7%), А2 — 40 (36,4%), А3 — 34 (30,9%), в группе В — 168 вмешательств: В1 — 106 (63,1%), В2 — 32 (19,1%), В3 — 30 (17,8%).

Минимальные размеры цельного сетчатого импланта составили 15×12 см. Инвазивную фиксацию сеток осуществляли герниостеплером по редуцированной схеме с применением 1—3 титановых спиралевидных фиксаторов, которые располагались г-образно по медиальному и верхнему контурам импланта. Неинвазивную фиксацию осуществляли медицинским клеем российского производства, содержащим этил-1-цианакрилат, 3-метакрилоксисульфолан и бутилакрилат, обладающим бактерицидной активностью, эластичностью, биодеградацией с образованием пор, способствующих прорастанию соединительной ткани. Расход клея — 1 мл на одно вмешательство, в том числе при двусторонних грыжах, с использованием «дозатора клея» (уведомление о приеме и регистрации заявки №2019106861 от 13.03.2019), позволяющего формировать каплю объемом 0,03 мл. Клей наносили на поверхность имплантов, в том числе и в «запретных» зонах, безопасно увеличивая площадь их иммобилизации и конгруэнтность рельефу паховой зоны, а за счет диффузного нанесения и увеличенного количества точек фиксации обеспечивали распределенную нагрузку. Бесфиксационная методика связана с «эффектом сэндвича», который возникает при десуфляции карбоксипреперитонеума во время завершения экстраперитонеальной пластики. То же самое возможно и при трансабдоминальном способе, когда перед ушиванием брюшинного окна вводили катетер или иглу в зону мобилизации, а после его закрытия непрерывным швом вакуумировали преперитонеальное пространство. При этом брюшина плотно прилегала к месту своего отслоения, прижимая имплант и обеспечивая заданное ему оптимальное положение [8].

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы через 3, 24, 48, 72 ч и 7 дней после вмешательства. При проведении контрольного осмотра через 6 мес после операции пациенты заполняли анкету для оценки качества жизни (опросник SF-36). Основной задачей было выявление хронической послеоперационной паховой боли, определение качества жизни и возможного рецидива. Все больные продолжают наблюдаться. Для оценки хронического болевого синдрома в паховой области использовали короткую форму опросника паховой боли sf-IPQ. Как известно, статистически значимых различий в результатах полной и короткой формы опросника IPQ нет [9]. Этот опросник содержит 2 вопроса. Ответ на первый вопрос оценивается 0—6 баллами (более высокие баллы для более интенсивной боли), а ответ на второй вопрос добавляет один балл для каждой физической активности, ограниченной болью. Суммарный результат от 0 до 2 баллов свидетельствует об отсутствии или незначительной боли, от 3 до 12 баллов — о существенной боли.

Двусторонние грыжи выявлены у 18 (19,6%) из 92 (41,6%) больных группы А; из них у 15 больных грыжа была первичной двусторонней; у 2 — первичной двусторонней косой справа и рецидивной косой слева после перенесенной срединной лапаротомии и открытой аденомэктомии; у 1 — двусторонней рецидивной прямой паховой слева и первичной прямой справа (табл. 1). В основной группе было 2 (2,2%) женщины и 90 (97,8%) мужчин. Возраст больных составил 21—86 лет.

*Таблица 1.* Распределение пациентов с экстраперитонеальным вариантом аллогерниопластики в зависимости от вида паховой грыжи (EHS) и метода позиционирования импланта

Произведено 168 (60,4%) операций у 129 (58,4%) больных, у 39 (30,2%) из них грыжа была двусторонней. У 8 (6,2%) больных ТАРР выполнили по поводу рецидивных паховых грыж: у 6 выявлен дефект в медиальной паховой ямке, причем 1 пациент был с двусторонней рецидивной грыжей, у 2 — в латеральной паховой ямке (табл. 2). В контрольной группе было 12 (9,3%) женщин и 117 (90,7%) мужчин. Возраст больных 18 до 94 лет.

*Таблица 2.* Распределение пациентов с трансабдоминальным вариантом аллогерниопластики в зависимости от вида паховой грыжи (EHS) и метода позиционирования импланта

Для получения корректных результатов произведен статистический анализ исследуемых параметров на подчинение полученных данных закону нормального распределения. При соответствии нормальному распределению применяли параметрические методы, при выявленных отклонениях от него — методы непараметрического анализа.

Результаты и обсуждение

Обобщая результаты исследования, можно отметить, что наименьшая продолжительность эндовидеохирургической герниопластики выявлена при применении бесфиксационного метода как в основной, так и в контрольной группе, причем различия являлись статистически значимыми (р<0,05) (табл. 3).

*Таблица 3.* Средняя продолжительность эндовидеохирургической герниопластики, мин

Примечание. H — критерий Крускала—Уоллиса.

Продолжительность операций с клеевой фиксацией была больше из-за структурных особенностей клея и необходимости подготовки дозатора и средства доставки.

Боль в зоне операции оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы через 3, 24, 48, 72 ч (по телефону) и 7 сут после операции при контрольной явке пациента (табл. 4, 5).

*Таблица 4.* Сравнительная оценка интенсивности боли в послеоперационном периоде между подгруппами, объединенными по способу позиционирования импланта, баллы

Примечание. U — критерий Манна—Уитни, t — критерий Стьюдента.

*Таблица 5.* Сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома между подгруппами, баллы

Примечание. F — критерий Фишера, Н — критерий Крускала—Уоллиса.

Результаты оценки болевого синдрома показали его меньшую статистически значимую выраженность в группе А (р<0,05). При внутригрупповом сравнении интенсивности боли получены наименьшие значения при бесфиксационном и клеевом способах в обеих группах исследования (р<0,05). Однако в группе В через 3 и 24 ч полученные результаты носили статистически незначимый характер (р>0,05).

Хроническую боль в паховой области оценивали через 6 мес после операции при помощи опросника sf-IPQ (табл. 6, 7).

*Таблица 6.* Сравнительная оценка хронической паховой боли, баллы

Примечание. Н — критерий Крускала—Уоллиса.

*Таблица 7.* Сравнительная оценка хронической паховой боли между подгруппами, объединенными по способу позиционирования имплантов, баллы

Примечание. U — критерий Манна—Уитни.

Показатели качества жизни, оцененные по шкале SF-36 через 6 мес, варьировали в пределах от 78±1,5 до 92±1,0 балла в группе А и от 75±1,6 до 92±1,1 балла в группе В, различия как между группами, так и внутри них были статистически незначимы (р>0,05). Хронического болевого синдрома в исследуемых группах больных не выявлено, полученные различия статистически незначимы (р>0,05).

Интраоперационные осложнения в виде повреждения сигмовидной кишки во время ТАРР встретились у 2 больных со скользящими грыжами слева, которых оперировали в ранние сроки освоения методики. В первом случае незамеченное повреждение сигмовидной кишки потребовало выполнения нижнесрединной лапаротомии с ушиванием ее дефекта. Этот больной исключен из исследования, так как ему выполнили стандартную фиксацию герниостеплером в 7 точках. Во втором случае повреждение сигмовидной кишки, возникшее при ее неадекватной тракции в самом начале операции, до рассечения брюшины, было тотчас ушито интракорпоральными двухрядными викриловыми швами, после чего операция завершена стандартно. Послеоперационный период протекал без каких-либо особенностей, пациенты выписаны на 10-й и 5-й дни соответственно. Повреждение эпигастральной артерии при ТАРР произошло у 1 пациента, что потребовало сквозного прошивания брюшной стенки для гемостаза. Интраоперационных осложнений при выполнении ТЕР не зафиксировано, так как эти вмешательства выполнены после получения опыта ТАРР. При экстраперитонеальном доступе дважды произошло отслоение нижней эпигастральной артерии по причине попадания баллона-диссектора в претрансверзальное пространство, корригированное лигатурным трансдермальным способом иглой Berci.

Среди осложнений после ТАРР отмечено 3 случая орхоэпидидимита на 5—7-й день после операции, причем у 1 пациента орхоэпидидимит возник после переохлаждения на стороне, где вмешательство не проводили. Все воспалительные изменения купированы консервативными мероприятиями. Выявлена связь между размером паховой грыжи и частотой осложнений в послеоперационном периоде. У 5 больных с большой или гигантской паховой грыжей после ТАРР мы столкнулись с серогематомой мошонки, потребовавшей неоднократных пункций. Все пациенты излечены. В сроки до 2 лет отслежены 189 (85,5%) пациентов, рецидива у них не выявлено.

Таким образом, эндовидеохирургическое лечение паховых грыж совмещает в себе основные принципы современной герниологии: отсутствие натяжения тканей (tension-free) благодаря использованию сетчатого импланта, а также задний доступ, принципиально единственный, позволяющий организовать преперитонеальное пространство трансабдоминальным или экстраперитонеальным способом. Однако после экстраперитонеальной пластики отмечена статистически значимо менее выраженная послеоперационная острая боль, особенно в подгруппах с неинвазивной фиксацией (р<0,05). Анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов позиционирования импланта при эндовидеохирургической паховой герниопластике свидетельствует о том, что минимизация или замена инвазивной фиксации сетчатых имплантов на клеевую или выполнение их бесфиксационного вакуумного позиционирования являются патогенетически обоснованными способами профилактики хронического болевого синдрома и не приводят к развитию рецидива, а технология е-ТЕР — перспективным направлением в хирургии паховых грыж.

Заключение

Клеевая фиксация имплантов обеспечивает универсальность и безопасность, увеличивая их конгруэнтность рельефу паховой зоны, биомеханическую стабильность до начала интеграции в брюшную стенку.
Минимизация количества точек инвазивной фиксации является надежной профилактикой как острого, так и хронического болевого синдрома.
Технология е-ТЕР с неинвазивным позиционированием имплантов может быть стартовой для хирургов при освоении экстраперитонеальной пластики паховых грыж.

Участие авторов:

Концепция и редактирование — И.В. Михин

Сбор и обработка материала — А.А. Поляков

Написание текста — О.А. Косивцов, Л.А. Рясков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.