Подготовка ран, не способных к самостоятельному закрытию, к аутодермопластике, остается актуальной проблемой современной комбустиологии и хирургии. Комплекс мероприятий включает хирургическую обработку, активную сопутствующую терапию, направленную на этиопатогенетические механизмы. Однако использование стандартных методов местного лечения ран может быть недостаточно эффективным, вследствие чего возможно как развитие отторжения и лизиса кожного лоскута, так и появление антибиотикорезистентных штаммов возбудителей [1, 2].

В последнее время все большее распространение получает метод лечения ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treаtment — NPWT), принцип действия которого основан на поддержании контролируемого отрицательного давления в области раны, что способствует созданию в зоне повреждения благоприятных условий для очищения раневого ложа и созревания грануляционной ткани. Одним из эффектов метода является развитие гипоксии тканей раны, обусловленной нарушениями дыхательной системы циркуляторного и метаболического характера. В клинических исследованиях показано, что влияние вакуума снижает парциальное давление в раневой поверхности и стимулирует образование новых сосудов и, как следствие, рост грануляционной ткани. Однако ухудшение кровотока в тканях с уже обедненным кровоснабжением может вызвать развитие ишемии [3, 4].

Таким образом, включение NPWT-терапии в схему подготовки раны к аутодермопластике способствует подготовке раневого ложа к трансплантации, что проявляется в виде появления «сочных» грануляций, снижения количества раневого отделяемого, уменьшения перифокального воспаления и отека [5, 6]. Имеющиеся экспериментальные данные использования NPWT-терапии достаточно противоречивы: описано ее положительное влияние на ангиогенез и синтез коллагена, тем не менее имеются данные об увеличении ангиогенеза на фоне замедления заживления при сохранении нормоксии окружающей среды [7].

Решением этой проблемы может стать включение в схемы терапии препарата Реамберин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»», Санкт-Петербург), обладающего антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывающего положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшающего продукцию свободных радикалов и восстанавливающего энергетический потенциал клеток. Реамберин активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [8].

Цель настоящей работы — оценка эффективности подготовки раны к пластическому закрытию аутокожей с использованием аппарата отрицательного давления и субстратного антигипоксанта (реамберин).

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 24 больных с хроническими ранами и язвами площадью 1—5% различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в комбустиологическом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в период с 2014 по 2019 г.

Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю (основная) группу включили 18 пациентов, которые в свою очередь были подразделены на 2 подгруппы: в подгруппу 1A вошли 9 больных, у которых в подготовке ран к аутодермопластике использовали NPWT-терапию в течение 5 сут; подгруппу 1Б составили 9 пациентов, получавших в комплексе подготовки NPWT-терапию в течение 5 сут и инфузии препарата Реамберин 1,5% внутривенно капельно со скоростью 40—60 кап./мин, 500 мл, 1 раз в день в течение 5 сут. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 6 больных, которым подготовку проводили традиционными способами с применением антибактериальной терапии и местного использования различных вариантов повязок и мазей.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Дизайн исследования был согласован на совещании кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ИГМА» МЗ РФ (протокол №7 от 25.12.2017). У всех пациентов, включенных в исследование, было получено информированное согласие.

У пациентов основной группы до наложения аппарата NPWT-терапии и после его снятия перед операцией, а в группе сравнения при поступлении и перед операцией в операционной в процессе некроэктомий раневой поверхности были взяты биоптаты: по 2 образца размером 1×1 мм с края раны с захватом краевого эпидермиса и из центра раны.

Полученный материал был отправлен в БУЗ УР «Республиканское патологоанатомическое бюро» МЗ УР, где была проведена его обработка и подготовка и исследование: фиксация в 10% растворе формалина с последующей проводкой через спирты восходящей концентрации (30—96%) и заливкой в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, исследовали методами световой микроскопии (на микроскопе Биолам Р11 (Россия) при увеличении ×400 в десяти полях зрения для каждого препарата. Снимки были получены с помощью цифровой камеры микроскопа РСЕ-МЕ 100 Micro-ocular на увеличении 50 нм в формате *.jpg.

Морфометрию проводили с помощью программы ImageJ, основанной на Java. Осуществляли подсчет площади фибробластов, площади ядра фибробластов, количества сосудов, определение диаметра сосудов.

После аутодермопластики оценивали приживаемость кожного лоскута. Оценку эффективности лечения выполняли ежедневно. Определяли площадь раны и вычисляли индекс заживления по следующей формуле:

Индекс заживления = (S − S_n)·100/S·T,

где S — площадь ожога при предыдущем измерении (мм²); S_n — площадь ожога при данном измерении (мм²); Т — интервал между измерениями, сут (%) [9].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS 23.0. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. В случае, если распределение признака не отличалось от нормального, для описания использовали среднее и стандартную ошибку средней (М±m), сравнение осуществляли с помощью параметрических методов статистики. Равенство дисперсий оценивалось по критерию Ливиня. Для выявления статистически значимых различий между группами применяли однофакторный дисперсионный анализ с апостериорной оценкой значимых различий между группами попарно с использованием критерия Шеффе. Корреляционные связи между показателями выявляли с использованием критерия Пирсона (r). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Проведенный однофакторный дисперсионный анализ морфометрических данных по независимой переменной, характеризующей особенности предоперационной подготовки к аутодермопластике и принадлежность к определенной группе исследования, выявил достоверное межгрупповое различие признака и отсутствие статистически значимой внутригрупповой изменчивости. Это свидетельствует о высокой и статистически достоверной значимости выбранных критериев для разделения на группы в процессе их формирования (табл. 1).

Включение в схемы предоперационной подготовки пациентов с хроническими ранами NPWT-терапии и препарата Реамберин оказывало положительное влияние на фибробластогенез: было выявлено в 1,5 раза более выраженное увеличение площади фиброластов пациентов основной группы (112,2±2,85 и 116,9±2,76 мкм² соответственно) по сравнению с результатами группы сравнения (76,75±1,82 мкм²; р<0,01).

Анализ динамики количества сосудов и их диаметра показал достоверное увеличение показателя после проведенной подготовки в подгруппах основной группы по отношению к группе сравнения. В то же время количество сосудов у пациентов, получавших реамберин, достоверно отличалось как от группы сравнения, так и от подгруппы, получавшей только NPWT-терапию (табл. 2).

Примечание. * — достоверность различий на уровне р<0,01.

Отмечалось увеличение количества сосудов при проведении NPWT-терапии (группа 1A) в 2 раза (2,67±0,33 против 1,3±0,09 в группе сравнения; р<0,01), а при включении в схему подготовки реамберина (группа 1Б) — в 3,4 раза (4,42±0,33 против 1,3±0,09 соответственно; р<0,01) по сравнению с результатами стандартной схемы.

Выявлены различия по показателю приживаемости кожного лоскута после аутодермопластики в зависимости от схемы предоперационной подготовки: увеличение показателя после проведенной NPWT-терапии (группа 1А) в 1,2 раза (80,15% против 68% в группе сравнения), при включении реамберина — в 1,3 раза (90% против 68% соответственно; р<0,01) (см. табл. 2).

Анализ корреляционных связей морфометрических показателей и результатов аутодермопластики показал наибольшую прямую корреляционную связь приживаемости лоскута во всех подгруппах с диаметром и количеством сосудов в поле зрения, а также c площадью фибробластов (табл. 3).

Таким образом, сравнение эффективности схем подготовки пациентов с длительно незаживающими ранами к аутодермопластике по морфометрическим показателям выявило, что положительное влияние на фибробластогенез оказывали обе схемы, которые были использованы у пациентов основной группы: увеличение показателя в 1,5 раза по сравнению с результатами традиционного лечения. На васкуляризацию раневой поверхности (увеличение площади и диаметра сосудов) наилучшее влияние оказывала сочетанная схема подготовки (NPWT-терапия и препарата Реамберин), которая обусловила увеличение показателя в 3,4 раза по сравнению с группой сравнения. В результате проведенного лечения было отмечено, что динамика приживаемости кожного лоскута у пациентов основной группы была в 1,2—1,3 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,01).

Обсуждение

Заживление ран — сложный каскад клеточных и биохимических реакций, ведущих к восстановлению структурной и функциональной целостности поврежденных тканей, который включает в себя непрерывные межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия. Это обусловливает наличие в раневом процессе перекрывающихся фаз: воспаление, сокращение раны, реэпителизация и ремоделирование. Нарушения в этих механизмах ведут к развитию как хронизации процесса, так и к формированию патологических путей его разрешения — образованию язв и рубцов.

По данным ряда авторов, NPWT-терапия положительно влияет на все стадии раневого процесса. Это происходит за счет увеличения интенсивности клеточной пролиферации, усиления синтеза коллагена и протеинов, местного кровотока и снижения выраженности раневой экссудации, что ведет к появлению «сочных» грануляций, уменьшению перифокального воспаления и отека [3, 5]. Фибробласты являются основными клетками дермы, определяющими морфофункциональное состояние кожи при восстановительных процессах в зоне раневого дефекта, участвуют в реорганизации и уплотнении межклеточного матрикса. Они продуцируют и выделяют большое число белков внеклеточного матрикса (коллагены I—V типов, фибронектин, гликозаминогликаны, ламинин, проэластин, тенасцин, нидоген, хондроитин-4-сульфат и др.), различные факторы роста (фактор роста фибробластов — FGF; фактор роста соединительной ткани, трансформирующий фактор роста — TGF-β; эпидермальный фактор роста — EGF; фактор роста кератиноцитов — KGF; факторы роста эндотелия сосудов — VEGF-A, B, C, D и др.), ферменты (матриксные металлопротеиназы — ММП-1, 2, 3, 9 и др.), а также ряд цитокинов [1]. В настоящем исследовании отмечено, что под действием NPWT- терапии наблюдается достоверное увеличение площади фибробластов и этот параметр коррелирует с приживаемостью кожного лоскута.

Янтарная кислота, входящая в состав препарата Реамберин, оказывает опосредованное положительное влияние на уровень микрокровотока, что связано со снижением выраженности внутриклеточного ацидоза за счет ускорения оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах и снижения уровня пирувата и лактата [2, 10]. Увеличение количества АТФ и активация окислительного фосфорилирования приводит к купированию внутриклеточной гипоксии, т.е. к нормализации функционального состояния эндотелиального русла. Под действием препарата снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов, повышаются антиоксидантные и антигипоксантные возможности организма, в том числе за счет индукции HIF-1α (гипоксией индуцированного фактора 1α), который, в свою очередь, ответственен за формирование основы долговременной адаптации тканей к гипоксии [11, 12]. Эти данные также получили косвенное подтверждение в настоящем исследовании — у пациентов, получивших реамберин, отмечалось более выраженное увеличение площади и диаметра сосудов, что также положительно повлияло на приживаемость кожного лоскута.

Таким образом, под действием реамберина повышаются антиоксидантные и антигипоксантные возможности организма, снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов, что получило подтверждение в настоящем исследовании: включение препарата Реамберин в схему предоперационной подготовки увеличило синтетическую и пролиферативную активность фибробластов и сосудообразование в раневой зоне, что повысило эффективность аутодермопластики по приживаемости кожного лоскута в 1,3 раза по сравнению с подготовкой по стандартной схеме.

Заключение

Включение в схемы предоперационной подготовки перед аутодермопластикой у пациентов с хроническими ранами различной этиологии площадью 1—5% сочетанного применения NPWT-терапии и препарата Реамберин достоверно повышает ее эффективность. Выявлено, что наибольший эффект на фибробластогенез оказывало включение в схему NPWT-терапии (увеличение показателя в 1,5 раза по сравнению с результатами традиционной схемы). На васкуляризацию раневой поверхности (увеличение площади и диаметра сосудов) значимое влияние оказывала сочетанная схема (NPWT-терапия и препарат Реамберин) подготовки (увеличение показателя в 3,4 раза по сравнению с группой сравнения), что сказалось на динамике приживаемости кожного лоскута: она была в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,01).

Полученные результаты, наряду с хорошей переносимостью препарата, позволяют рекомендовать включение препарата Реамберин в схемы предоперационной подготовки пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.