Введение

Пузырно-влагалищный свищ — это патологическое эпителиальное или фиброзное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем, которое приводит к недержанию мочи и проявляется непроизвольным выделением ее из влагалища.

Первое упоминание о мочеполовых свищах принадлежит древнегреческому историку Геродоту, впервые описавшему постоянную утечку мочи после тяжелых родов. В 1037 г. персидский Авиценна впервые документально зафиксировал связь развития мочеполовых фистул и осложненных родов [1].

Причиной формирования свища является нарушение трофики тканей при их естественной или искусственной адгезии с (или без) интраоперационным повреждением просвета органа. По данным клиники Мейо (США), среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей 82% фистул связаны с гинекологическими операциями, 8% — с акушерскими вмешательствами, 6% — с лучевой терапией, 4% — с травмами и ранениями [2].

Пузырно-влагалищные и влагалищно-мочеточниковые свищи — наиболее часто встречающиеся урологические осложнения гинекологических и акушерских операций. Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05—1% [3].

Лечение больных с мочеполовыми свищами главным образом хирургическое [4]. Консервативные методы лечения можно использовать лишь при свищевом отверстии диаметром менее 3 мм, и только ранних свищей (не более 2 нед) [3]. В этом случае рекомендовано постоянное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, строгий постельный режим в положении пациентки на животе или боку, противоположном фистуле, постоянное орошение мочевого пузыря растворами антисептиков и т.д. Следует отметить, что эффективность консервативных мероприятий невелика и составляет от 5 до 12% [5].

Наиболее трудными в плане хирургической коррекции являются сложные мочеполовые свищи с частотой рецидива от 15 до 70% [6]. Высокая частота рецидива связана с большой зоной тканевой деструкции, возникающей вследствие инфекции, обширной травмы или предшествующей операции [7]. Реконструктивно-восстановительные операции у пациентов с обширными свищами мочеполовой системы с дефектом 2/3 объема тканей органов, образующих свищ, крайне сложны. Нередко оперативное лечение приходится выполнять многократно, что приводит к последовательному уменьшению емкости мочевого пузыря [6]. При развитии микроцистиса и вовлечении в процесс тазовых отделов мочеточников восстановление мочеиспускания естественным путем возможно лишь при использовании кишечного трансплантата. В случаях, когда емкость мочевого пузыря безвозвратно утеряна либо имеются обширные дефекты дна мочевого пузыря и отсутствует мочеиспускательный канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишечник на протяжении или суправезикальном отведении мочи с формированием резервуаров Брикера, Mainz—Pouch и их различных модификаций [4].

Таким образом, многообразие методов оперативного лечения урогенитальных свищей, а также высокая частота рецидива при их использовании определяет актуальность проблемы.

Цель исследования — улучшить результаты оперативного лечения больных с обширными мочеполовыми свищами путем выполнения этапных хирургических реконструктивно-восстановительных операций.

Материал и методы

Пациентка М., 44 лет, с обширным пузырно-влагалищным свищом, впервые диагностированным в декабре 2017 г., перенесла неоднократные безрезультатные пластические и реконструктивные операции, направленные на ликвидацию свища.

Результаты

Из анамнеза известно, что в 2015 г. пациентке по поводу заболевания шейки матки (подозрение на тяжелую дисплазию), эндометриоза, множественной миомы матки выполнили лапаротомию, экстирпацию матки без придатков. Тяжелая дисплазия шейки матки не подтверждена гистологически. Однако в июне 2017 г. произведена операция — удаление опухолевидного образования (инфильтрата?) в области культи влагалища с придатками с обеих сторон, дренирование брюшной полости. В удаленном препарате обнаружена некротически измененная ткань шейки матки. В декабре 2017 г. выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря в связи с объемным образованием задней стенки мочевого пузыря (гистологически обнаружена картина язвенного цистита с формированием микроабсцессов). 29.12.2017 впервые отметила периодически возникающее непроизвольное выделение мочи через влагалище. Диагностирован пузырно-влагалищный свищ. 20.03.2018 перенесла нефростомию справа в связи с обструкцией правого мочеточника на фоне объемного образования малого таза. 26.03.2018 повторное оперативное лечение — робот-ассистированная ревизия брюшной полости и малого таза, удаление инфильтрата малого таза, ликвидация источника кровотечения, ушивание пузырно-влагалищного свища, уретероцистоанастомоз с двух сторон, стентирование правого и левого мочеточников. В дальнейшем стент слева и нефростома справа удалены. Однако 07.06.2018 вновь установлена нефростома слева.

15.05.2019 госпитализирована с жалобами на истечение мочи через влагалище. При обследовании, по данным МСКТ брюшной полости (рис. 1), выявлены острый левосторонний пиелонефрит, абсцесс нижнего полюса левой почки, пузырно-влагалищный свищ, микроцистис, каликоэктазия справа, миграция мочеточникового стента справа.

Следует отметить, что мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах (объем пузыря менее 20 мл), при отсроченном сканировании контрастный препарат накапливается во влагалище, между пузырем и влагалищем есть сообщение диаметром более 5 мм.

20.05.2019 произведены дренирование абсцесса левой почки, замена нефростомического дренажа слева, в связи с неадекватным функционированием J-J стента выполнена нефростома справа.

28.05.2019 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение а-уролога по месту жительства.

После купирования воспалительного процесса, нормализации общего состояния, клинико-лабораторных показателей больная 06.08.2019 госпитализирована на первый этап оперативного лечения.

08.08.2019 выполнены лапароскопическая цистэктомия, ликвидация пузырно-влагалищного свища, билатеральная уретерокутанеостомия.

Послеоперационный период без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки. На 8-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение а-уролога по месту жительства. Гистологическое заключение: гнойно-некротическое воспаление; язвенный цистит, уретрит.

28.10.2019 выполнен второй этап — реконструктивно-восстановительный — в объеме тонкокишечной пластики влагалища (рис. 2 и 3, на цв.вклейке) сформированы ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь, неоуретра.

Формирование ортотопического тонкокишечного мочевого пузыря выполняли по оригинальной методике, предложенной М.И. Васильченко (патент РФ на изобретение №2337630, 2007 г.).

Для формирования ортотопического тонкокишечного пузыря использовали сегмент подвздошной кишки. Длина резецируемой части кишки для формирования мочевого пузыря рассчитана исходя из длины полуокружности кишки (патент РФ на изобретение №2444307, 2012 г., автор И.В. Семенякин).

После восстановления непрерывности кишечной трубки выкроенный сегмент кишки делят на участки — в проксимальном и дистальном участках по 10 см, между ними 2 участка по 20 см (исходя из длины полуокружности кишки, создание емкости мочевого пузыря 350—400 мл). Проксимальный и дистальный концы трансплантата ушивают. Два средних участка кишки складывают в виде двустволки и рассекают по противобрыжеечному краю, сшивая их задние (брыжеечные) стенки между собой однорядным непрерывным швом. Переднюю стенку сшивают ассиметрично — нижнюю часть получившегося U-образного сегмента складывают поперечно кверху, накладывая направляющий шов. Проксимальный и дистальный участок передней стенки кишечного мочевого пузыря ушивают однорядным непрерывным швом, оставляя неушитым отрезок протяженностью до 2 см. Приподнятые края серозно-мышечно-подслизистой-слизистой оболочки рассеченной стенки кишки заворачивают кверху и в состоянии умеренного натяжения (как по длине, так и по ширине) по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами. Рассеченные края сшивают с созданием «замка». Для этого рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки. Затем рассеченную оболочку передней стенки аналогичным образом подшивают к задней полуокружности кишки — тем самым формируется «жом» на дистальном конце формируемого кишечного мочевого пузыря.

На следующем этапе сформирован антирефлюксный мочеточниково-пузырный анастомоз. Для этого на противобрыжеечном крае кишки отсепаровали и удалили ее серозно-мышечный слой на участке размером 5×20 мм. Мочеточник уложили до середины выкроенной площадки. На заднюю полуокружность мочеточника и верхний край рассеченной серозно-мышечной оболочки наложили узловые швы. После сшивания задней губы анастомоза в мочеточники установили интубатор (мочеточниковый катетер) и сшили переднюю губу анастомоза. Далее наложили прошивные лигатуры на верхний и нижний края серозно-мышечной площадки. При подтягивании за нити и погружении оболочек диссектором произвели инвагинацию мочеточника в просвет тонкой кишки (рис. 4, на цв.вклейке). По углам анастомоза остаются неушитыми участки тонкой кишки длиной 1 см. На серозно-мышечные оболочки кишки как правого, так и левого угла необходимо наложить 2—3 узловых шва. После этого мочеточниковые интубаторы следует вывести через дистальный отдел мочевого пузыря (рис. 5, на цв. вклейке).

Окончательный вид сформированной неоуретры и влагалища со стороны промежности представлен на рис. 6 (на цв.вклейке).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 3-и сутки, мочеточниковые интубаторы — на 5-е сутки. При контрольной цистографии на 7-е сутки после операции затеков контраста не определяется. Швы анастомозов состоятельны. На 10-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение а-уролога по месту жительства.

В послеоперационном периоде через 1 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, подтекания мочи не определяется. На контрольной цистограмме рефлюкса мочи нет (рис. 7). Больная удерживает мочу при помощи акушерского пессария (рис. 8, на цв. вклейке).

Обсуждение

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на совершенствование оперативной техники и появление шовного материала с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочеполовых свищах по-прежнему невысокая [8]. В современной литературе описано множество методик оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей, это свидетельствует об отсутствии удовлетворенности ей результатами лечения этого заболевания.

О.Б. Лоран и соавт. в 2008 г. сообщили о результатах хирургического лечения 21 пациентки со сложными мочеполовыми свищами. В результате лечения положительных результатов удалось добиться у 16 (76,2%) больных. У 5 (23,8%) пациенток наблюдали рецидив свища [4].

Д.Е. Елисеев и соавт. сообщили о диагностике и лечении 31 пациентки с различными урогенитальными свищами, из них 13 пациенток с пузырно-влагалищным свищом различной этиологии. При этом у 5 больных при дообследовании обнаружено снижение емкости мочевого пузыря до менее 100 мл, и им выполнили уретероилеокутанеостомию по Bricker [9]. В результате у пациенток данной группы осложнений и рецидива свища не возникло.

S.I. Traore и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 150 пациентов с мочеполовыми свищами. Рецидив свища после операции наблюдали в 52 (34,66%) случаях [10].

Заключение

Таким образом, длительно существующие мочеполовые свищи, сопровождающиеся обширным дефектом тканей (2/3 объема и более) органов, образующих свищ, повторные операции, наличие рецидива, а также уменьшение емкости мочевого пузыря являются показанием для выполнения реконструктивных операций с целью восстановления мочеиспускания. С учетом большой операционной травмы, воспалительных и фиброзных изменений тканей в зоне свища и перифокального воспаления считаем целесообразным проводить этапные операции.

Клинический пример ярко демонстрирует возможности их выполнения, а также удовлетворительный функциональный результат этапных реконструктивно-восстановительных операций в лечении пациентки с обширным пузырно-влагалищным свищем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.