Диагностика критической ишемии нижних конечностей (КИНК), определение показаний к тому или иному методу их реваскуляризации, улучшение результатов лечения больных с окклюзионными поражениями дистальных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии остается нерешенной проблемой современной ангиологии и сосудистой хирургии. Результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в стадии критической ишемии не всегда оказываются удовлетворительными, так как в 5,8—16,5% случаев исходы неблагоприятные, а в 8,8—20,4% случаев возникает необходимость в больших ампутациях [1—3]. У определенной категории больных тяжелые сопутствующие заболевания являются противопоказаниями к реконструктивным операциям. Несмотря на определенные преимущества, рентгенэндоваскулярная хирургия обеспечивает адекватную реваскуляризацию конечности не у всех больных [2, 4—8]. Результаты гибридных операций при КИНК на фоне дистальной окклюзии артерий также не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов [9]. С учетом недостаточной эффективности консервативной терапии в качестве альтернативы калечащим операциям (ампутациям) для стимуляции ангиогенеза применяют препараты генной инженерии [10—12] и используют непрямые методы реваскуляризации, в том числе реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ), поясничную симпатэктомию (ПСЭ) [11—16].
Цель исследования — изучить ближайшие результаты консервативного лечения и операций непрямой реваскуляризации у больных с КИНК на фоне дистальной окклюзии артерий.
Материал и методы
Выполнено проспективное контролируемое клиническое исследование. На проведение исследования получено разрешение этического комитета НЦХ им. акад. М.А. Топчубашова. Все пациенты перед началом лечения ознакомлены со всеми аспектами хирургического лечения и перед включением в него подписали соответствущее информационное согласие.
Проанализированы результаты комплексного хирургического лечения 210 пациентов с КИНК (154 (73,3%) мужчины и 56 (26,7%) женщин) на фоне дистальной окклюзии артерий в возрасте от 28 до 74 лет. Этиологическим фактором КИНК были облитерирующий атеросклероз (142 больных) и облитерирующий тромбангиит (68). У 32 (15,2%) больных был поражен бедренно-подколенный сегмент, у 68 (32,8%) — подколенно-берцовый, у 62(29,5%) — берцово-стопный, у 31(14,8%) — стопа, у 17(8,1%) отмечено многоуровневое поражение. Диагностированы следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 145 (69%) больных, ишемическая болезнь сердца, в том числе с наличием в анамнезе инфаркта миокада, у 157 (74,7%), нарушение мозгового кровообращения, в том числе с наличием в анамнезе инсульта, у 59 (28,1%), сахарный диабет у 86 (40,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 22 (10,5%), хронические обструктивные заболевания легких у 48 (22,8%), хроническая почечная недостаточность у 17 (10,5%).
Для стимуляции регионарного кровообращения произведены следующие виды непрямой реваскуляризации: 1-я группа — реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) у 42 больных, 2-я группа — поясничная симпатэктомия (ПСЭ) у 51больных, 3-я группа — ПСЭ+РОТ у 38 больных, 4-я группа — РОТ с внутрикостномозговым лазерным облучением (ВКЛО) у 31 больного. Параметры ВКЛО: длина волны лазерного излучения 0,63 мкм, мощность лазерного излучения в конце световода 1,5—2 мВт, экспозиция излучения 15 мин, курс 7—8 сеансов.
Для установления диагноза и оценки результатов лечения прослежены изменения в клиническом статусе пациента. Проводили УЗ-допплерографию с ангиосканированием с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и линейной скорости кровотока (ЛСК), мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию, реовазографию с вычислением реографического индекса (РИ), определяли уровень сатурации кожи кислородом (СКК). Параметры кровообращения сравнивали с аналогичными у 48 практически здоровых лиц (референсная группа). Результаты консервативного и хирургического лечения оценивали по шкале R. Rutherford и соавт. [17].
Полученные клинические и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Вычислены средняя арифметическая (X) и ее средняя ошибка (sx) при уровне доверительной вероятности (P) 0,95 (p≤0,05) и показателе точности (Csx) 6—9%, а также коэффициент корреляции (r), критерий согласия Пирсона (χ2) при P=0,95 (p=0,05) и Csx=5—7% [18].
Результаты
При поступлении в клинику с помощью инструментальных методов исследования выявлено резкое нарушение регионарной макро- и микрогемодинамики со значительным снижением уровня СКК. При поступлении РИ, ЛСК и уровень СКК у больных основной группы были низкими (54,8, 42,3 и 46,2% соответственно) по сравнению с таковыми в референсной группе. После лечения у больных контрольной группы по сравнению с исходными данными РИ, ЛСК и уровень СКК увеличились соответственно на 34,4, 9,8 и 5,3%. После операций непрямой реваскуляризации у больных основной группы по сравнению с исходными данными зафиксирован рост РИ, ЛСК, уровня СКК на 50, 28,5 и 12,5% соответственно, у больных 2-й группы — на 60, 28,9 и 19,5%, у больных 3-й группы — на 75, 39,2 и 21,3%, у больных 4-й группы — на 72,4, 43,7 и 23,3%. По динамике указанных показателей можно судить об увеличении суммарного кровотока, уменьшении периферического сопротивления сосудов и нарастании кислородного снабжения тканей в ишемизированной конечности. При сравнении динамических изменений РИ, ЛСК и уровня СКК в клинических группах отмечено более выраженное нивелирование этих параметров в группе больных, перенесших ПСЭ+РОТ и РОТ с ВКЛО. В контрольной группе РИ увеличился у 20 больных, в 1-й группе — у 34, во 2-й — у 42, в 3-й — у 32, в 4-й группе — у 27 (χ2=33,646, p<0,001, r=0,4) больных. В контрольной группе зафиксирован рост ЛСК у 18, в 1-й группе — у 31, во 2-й группе — у 43 больных, в 3-й группе — у 31, в 4-й группе — у 26 (χ2=35,239, p<0,001, r=0,4). СКК в контрольной группе увеличилась у 21 больного, в 1-й группе — у 34, во 2-й группе — у 42, в 3-й группе — у 33, в 4-й группе — у 28 (χ2=44,000, p<0,001, r=0,4). Таким образом, наблюдали достоверное нарастание РИ, ЛСК и уровня СКК в зависимости от тактики хирургической стимуляции с умеренной корреляцией.
В контрольной группе (после консервативного лечения) III степень хронической ишемии без трофических изменений диагностирована у 16 больных, в 1-й группе — у 14, во 2-й — у 18, в 3-й — у 13, в 4-й — у 11; IV степень хронической ишемии — соответственно у 32, 28, 33, 25, 20 больных. Семиотика трофических нарушений по группам представлена в табл. 1. До поступления в клинику 72 больных находились на лечении в других стационарах и поликлиниках и у 22 больных после ранее выполненных операций была незаживающая рана на стопе.
Таблица 1. Характер трофических нарушений нижних конечностей у пациентов с КИНК на фоне дистальной окклюзии артерий
| Характер трофических изменений | Консервативное лечение (n=48) | Хирургическое лечение | Всего | ||||
| РОТ (n=42) | ПСЭ (n=51) | ПСЭ+РОТ (n=38) | РОТ с ВКЛО (n=31) | абс. | % | ||
| Некротическая язва мягких тканей | 5 | 4 | 6 | 4 | 4 | 23 | 10,9 |
| Некротическая язва на пальцах | 6 | 5 | 6 | 5 | 5 | 27 | 12,9 |
| Сухая гангрена 1—2 палцев | 7 | 6 | 5 | 4 | 4 | 26 | 12,4 |
| Сухая гангрена 3 пальцев и более | 4 | 4 | 4 | 3 | 2 | 17 | 8,1 |
| Сухая гангрена дистальной части стопы | 2 | 3 | 3 | 3 | 2 | 13 | 6,2 |
| Влажная гангрена 1—2 пальцев | 2 | 2 | 3 | 2 | 1 | 10 | 4,8 |
| Незаживающая рана на стопе | 6 | 4 | 6 | 4 | 2 | 22 | 10,5 |
После консервативного лечения наблюдали определенную положительную динамику в клиническом статусе. Но у большинства больных сохранялась ишемическая боль, они нуждались в уходе и в инъекциях наркотических анальгетиков. У большинства больных, перенесших операции непрямой реваскуляризации (РОТ, ПСЭ, РОТ+ПСЭ и РОТ с ВКЛО), на следующий день после операции ишемическая боль купировалась, больные активизировались, начали активно ходить, сами ухаживали за собой. Наблюдали также потепление конечности, стихание и ограничение асептической и инфекционной воспалительных реакций. Виды операций на нижних конечностях представлены в табл. 2.
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств
| Виды операций | Консервативное лечение (n=48) | Хирургическое лечение | |||
| РОТ (n=42) | ПСЭ (n=51) | ПСЭ+РОТ (n=38) | РОТ с ВКЛО (n=31) | ||
| Ампутация пальца | 1 | — | — | — | — |
| Экзартикуляция 1—2 пальцев с резекцией головки плюсневых костей | 2 | 6 | 8 | 5 | 4 |
| Экзартикуляция всех пальцев стопы с резекцией головки плюсневых костей | 3 | 3 | 4 | 3 | 2 |
| Трансметатарсальная ампутация стопы | 3 | 4 | 3 | 3 | 2 |
| Трансметатарсальная ампутация стопы в связи с усугублением ишемии | 6 | 4 | 4 | 3 | 2 |
| Большая ампутация в связи с усугублением ишемии | 8 | 2 | 4 | 2 | — |
Как видно из табл. 2, в связи с усугублением хронической ишемии в нижних конечностях в контрольной группе у 6 больных выполнена малая (трансметатарсальная), у 8 больных — большая (на уровне голени) ампутация. Из-за нарастания ишемии малую ампутацию в 1-й группе произвели у 4 больных, во 2-й — у 4, в 3-й — у 3, в 4-й — у 4. По той же причине большая ампутация в 1-й группе выполнена у 2 больных, во 2-й — у 4, в 3-й — у 2. У больных 4-й группы большую ампутацию не производили. Уменьшение количества больших ампутаций в 1—3-й группах по сравнению с контрольной группой оказалось недостоверным (p>0,05), но отмечена слабая корреляция (r=0,03). Однако у больных 4-й группы по сравнению с контрольной группой количество больших ампутаций достоверно уменьшилось при умеренной корреляции (p<0,05, r=0,04). У больных 1—3-й групп уменьшение большой и трансметатарсальной ампутаций в связи с усугублением критической ишемии по сравнению с контрольной группой оказалось недостоверным (p>0,05) со слабой корреляцией (r=0,04). А в 4-й группе по сравнению с контрольной группой количество таких ампутаций достоверно уменьшилось с умеренной корреляцией (p<0,05, r=0,04). Установленная клиническая эффективность применения методов непрямой реваскуляризации для стимуляции периферического кровообращения у пациентов с КИНК при дистальной окклюзии артерий соответствует результатам других авторов [13, 15, 19].
Оценивая ближайшие результаты консервативной терапии и хирургического лечения методами непрямой реваскуляризации по шкале Rutherford, мы установили, что в контрольной группе улучшение состояния (значительное, умеренное и незначительное) произошло у 21 (43,8%) больного, а в 1—4-й группах — соответственно у 26 (61,9%), 33 (67,7%), 27 (71,7%) и 24 (77,4%) больных. Улучшение состояния различной степени у больных 1—4-й групп по сравнению с контрольной группой оказалось достоверным (χ2=11,427, p<0,05) со слабой корреляцией (r=0,3). Ближайшие результаты лечения с оценкой по шкале Rutherford представлены в табл. 3.
Таблица 3. Оценка ближайщих результатов консервативного и хирургического лечения методами непрямой реваскуляризации больных с КИНК по шкале Rutherford
| Результаты исследования | Консервативное лечение (n=48) | Хирургическое лечение | ||||
| РОТ (n=42) | ПСЭ (n=51) | ПСЭ+РОТ (n=38) | РОТ с ВКЛО (n=31) | |||
| +3 | Значительное улучшение | 5 | 8 | 10 | 9 | 7 |
| +2 | Умеренное улучшение | 9 | 10 | 13 | 10 | 9 |
| +1 | Незначительное улучшение | 7 | 8 | 10 | 8 | 8 |
| 0 | Без изменений | 7 | 5 | 5 | 3 | 3 |
| -1 | Незначительное ухудшение | 6 | 5 | 5 | 3 | 2 |
| -2 | Умеренное ухудшение | 6 | 4 | 4 | 3 | 2 |
| -3 | Значительное ухудшение | 8 | 2 | 4 | 2 | — |
Как видно из табл. 3, у 14 больных, которым проводили консервативную терапию, хроническая ишемия усугубилась и 6 больным пришлось выполнить метатарсальную ампутацию, а 8 больным — ампутацию на уровне голени. В 1-й группе умеренное и значительное ухудшение наблюдали в 6 случаях (4 малые, 2 большие ампутации), во 2-й группе в 8 случаях (4 малые, 4 большие ампутации), в 3-й в 5 случаях (3 малые, 2 большие ампутации), в 4-й группе в 2 случаях (2 малые ампутации).
По сравнению с контрольной группой улучшение ближайших результатов различных степеней у больных 1-й группы оказалось недостоверным со слабой корреляцией (χ2=2,959, p>0,05, r=0,3), у больных 2-й группы — достоверным со слабой корреляцией (χ2=4,380, p<0,05, r=0,3), а у больных 3-й и 4-й групп — достоверным с умеренной корреляцией (соответственно χ2=6,411, p<0,05, r=0,4 и χ2=8,710, p=0,004, r=0,4). С учетом относительной эффективности и незначительной травматичности по сравнению с ПСЭ+РОТ при дистальной окклюзии артерий у больных с КИНК при наличии противопоказаний к ПСЭ можно применять РОТ с ВКЛО.
Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что при КИНК на фоне дистальной окклюзии артерий из-за невозможности выполнения открытых, эндоваскулярных и гибридных реваскуляризаций, малой эффективности консервативной терапии, а также из-за ее большой стоимости и малой доступности для многих пациентов для сохранения опорной функции конечности и продолжения активного образа жизни показаны непрямые методы реваскуляризации. Техническое выполнение этих операций несложно, не требует специальных, дорогостоящих технологий и инструментария. Эти операции с успехом могут выполнять хирурги общего профиля.
Таким образом, при невозможности выполнения радикальной операции у больных окклюзионно-стенотическим поражением дистальных отделов артерий нижней конечности в качестве альтернативы ампутации следует выполнять непрямые методы реваскуляризации, позволяющие сохранить у большинства больных опорную функцию конечности и продолжать активный образ жизни. Применение различных вариантов операций непрямой реваскуляризации при КИНК на фоне дистального поражения артерий позволило добиться значительного, умеренного и незначительного улучшения у больных 1—4-й групп соответственно в 61,9, 67,7, 71,7 и 77,4% случаев (χ2=2,959, p>0,05, r=0,3; χ2=4,380, p<0,05, r=0,3; χ2=6,411, p<0,05, r=0,4 и χ2=8,710, p=0,004, r=0,4). Несложность выполнения и отсутствие необходимости специального высокотехнологичного инструментария позволяют рекомендовать непрямые методы реваскуляризации к внедрению в практике хирургических отделений многопрофильных больниц.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.