Введение

Аневризматическая трансформация артериовенозной фистулы (АВФ) — не редкое и грозное осложнение, как правило, с постепенно нарастающим риском разрыва стенки измененной вены [1—3]. Приводим клиническое наблюдение, в котором показана возможность выполнения реконструктивной операции и сохранения функции АВФ у больного с аневризматической трансформацией фистульной вены и развитием аррозивного кровотечения.

Пациент Н., 46 лет, поступил в связи с состоявшимся кровотечением из аневризматически измененной АВФ. В анамнезе лечение перитонеальным диализом и 2 трансплантации почки. В связи с утратой функции трансплантата продолжено лечение гемодиализом с использованием АВФ на верхней трети левого предплечья

После незначительной травмы дома произошел надрыв стенки фистульной вены в области аневризмы с необильным подтеканием крови. Пациент обратился в центр гемодиализа, где были наложены кровоостанавливающая губка, ватные салфетки, область перфорации туго забинтована. Пациент направлен в хирургический стационар. После поступления экстренно выполнено оперативное вмешательство по жизненным показаниям под комбинированной (внутривенной, ингаляционной) анестезией. На верхней трети плеча определяется аневризматически измененная головная вена с извитым ходом. Сегмент в области перфорации, а также латеральные отделы (проксимальнее места перфоррации) частично тромбированы. На нижней трети плеча вена проходима, тромбов не содержит (рис. 1). При этом сохранена остаточная проходимость вены.

Рис. 1. Фотография конечности после снятия повязки.

Виден источник аррозивного кровотечения с остатками перевязочного материала (ватные салфетки) на верхней трети предплечья.

Под комбинированной (внутривенной + проводниковой) анестезией выполнен разрез кожи над анастомозом с лучевой артерией. Вена выделена у анастомоза, пережата зажимом. Двумя окаймляющими разрезами вместе с небольшими лоскутами кожи выделен сегмент вены в области перфорации, затем тромбированный сегмент вены на нижней трети предплечья и в области локтевого сгиба. Проксимальный сегмент вены пережат зажимом. Сегмент вены в области перфорации отсечен, удален (рис. 2).

Рис. 2. Дистальный сегмент головной вены выделен и отсечен.

Тромбированный аневризматически измененный сегмент вены выделен с лоскутом кожи (область перфорации). Впоследствии этот сегмент будет отсечен от проксимальной части вены и удален (интраоперационная фотография).

Вскрыт частично тромбированный аневризматически измененный сегмент вены. Просвет вены линейно смоделирован на силиконовй трубке с наружным диаметром 8 мм непрерывным швом, избыток стенки вены иссечен (рис. 3).

Рис. 3. Этап реконструкции фистульной вены.

Просвет вены линейно смоделирован на силиконовой трубке с наружным диаметром 8 мм, избыток стенки вены иссечен (интраоперационная фотография).

Сформирован анастомоз по типу конец в конец между дистальным и вновь созданным проксимальным сегментами вены. Рана ушита. Течение послеоперационного периода без осложнений. Первый сеанс гемодиализа проведен через 2 дня после операции с использованием проксимальных отделов головной вены (в нижней и средней трети плеча). Вид конечности через 3 мес после операции представлен на рис. 4. Признаков дисфункции сосудистого доступа не отмечено.

Рис. 4. Фотография руки больного через полгода после реконструкции.

Обсуждение

Помимо устранения угрозы рецидива кровотечения мы стремились сохранить возможность использования существующей функциональной АВФ для проведения гемодиализа, причем без использования центрального венозного катетера.

Следует отметить некоторые принципиальные особенности подобных реконструктивных вмешательств. Во-первых, реконструктивные операции требуют тщательного планирования анестезии. Поскольку объем операции с высокой вероятностью может быть увеличен, представляется оптимальным применение проводниковой или комбинированной (как в нашем случае) анестезии (в зависимости от клинической ситуации и доступности методов) с обязательным участием анестезиолога. Во-вторых, необходимо тщательно планировать доступ к сосудам с целью обеспечения возможности использования для гемодиализа функционального сегмента вены максимальной протяженности, предупреждая попадание его под линию швов.

Таким образом, после состоявшегося аррозивного кровотечения из аневризматически измененной фистульной вены возможна реконструкция с сохранением функционального сегмента АВФ без необходимости использования центрального венозного катетера.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.