Введение

Дупликационная киста (ДК) двенадцатиперстной кишки (ДПК) является редким вариантом кишечной мальформации (мальформация — любое отклонение от нормального физиологического развития, повлекшее за собой изменения строения и функции органа). Диагностика этого нарушения развития представляет существенные трудности, а определение тактики лечения является сложной задачей. Представляем случай ДК ДПК у взрослой женщины с клинической картиной дуоденальной непроходимости.

Клиническое наблюдение

Женщина, 30 лет, обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 2019 г. с жалобами на дискомфорт в эпигастральной области, тошноту и рвоту после еды, похудение на 5 кг за последние 3 мес. Из анамнеза известно, что пациентке ранее, за 18 мес до обращения в центр, выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Операции предшествовало УЗИ, при котором обнаружены лишь камни в желчном пузыре. На протяжении последующего года жалоб больная не предъявляла. Затем появилось чувство тяжести в эпигастральной области, возникающее после еды. При контрольном УЗИ органов брюшной полости выявлена киста в проекции головки поджелудочной железы (ПЖ), в просвете которой определялся конкремент. Диагностированы хронический калькулезный панкреатит, постнекротическая киста головки ПЖ, рекомендовано динамическое наблюдение. Через 3 мес после исследования проявления нарушения эвакуации из желудка усилились. По данным дуоденоскопии по месту жительства выявлено подслизистое образование ДПК, которое расценено как гастроинтестинальная стромальная опухоль, после чего больная обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

При осмотре состояние пациентки удовлетворительное. Клиническая картина компенсированного дуоденального стеноза — чувство тяжести после еды, отрыжка, срыгивание, изжога. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, опухолевидные образования не пальпируются. Симптом «шум плеска» отрицательный. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

Выполнена КТ органов брюшной полости, по переднелатеральной поверхности общего желчного протока обнаружено кистозное образование размером 52×60×35 мм, в просвете которого имелся конкремент размером 10 мм. Просвет ДПК на этом уровне сужен (от нитевидного до 5 мм) (рис. 1).

Рис. 1. Компъютерная томограмма органов брюшной полости.

а — аксиальная проекция, артериальный фаза — дупликационная киста двенадцатиперстной кишки с конкрементом в просвете; б — фронтальная проекция, нативная фаза, стрелкой указан суженный просвет двенадцатиперстной кишки.

При эндосонографическом исследовании (эндоУЗИ) предположено наличие холедохоцеле, сообщающегося с общим желчным протоком на уровне его ретродуоденальной части.

Исследование дополнено магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), по данным которой общий желчный и панкреатический протоки впадают в кистозную структуру с тонкими стенками, расположенную по медиальной стенке ДПК и деформирующую ее просвет (рис. 2).

Рис. 2. МРХП-грамма. Дупликационная киста двенадцатиперстной кишки.

Общий желчный проток (1) и проток поджелудочной железы (2). Панкреатическая и билиарная гипертензия отсутствуют.

В результате комплексного обследования стало очевидным наличие у больной кистозного образования в толще стенки ДПК, вызывающего стенозирование ее просвета и нарушение эвакуации. Признаки злокачественной опухоли отсутствовали. Резекция фрагмента ДПК, несущего кисту, расположенную тотчас у большого сосочка ДПК и прилежащую к паренхиме ПЖ, была сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, в первую очередь с острым панкреатитом. Показаний к панкреатодуоденальной резекции мы не видели. С учетом предположительно доброкачественного характера заболевания решено произвести эндоскопическую фенестрацию кистозной полости со срочным гистологическим исследованием и последующим выбором дальнейшей тактики лечения.

При дуоденоскопии на всем протяжении вертикального отдела ДПК по ее медиальной стенке обнаружено подслизистое образование вытянутой формы размером 3×6 см, тугоэластической консистенции (рис. 3, а). Большой сосочек ДПК визуализировать не удалось. Игольчатым электродом произведен продольный разрез в дистальной части образования длиной 3 см, при этом из разреза сначала поступала неизмененная желчь, а затем — мутное белесоватое содержимое; в полости обнаружен конкремент диаметром 10 мм, который удален. Стенки кисты толщиной 9—12 мм, внутренняя поверхность макроскопически схожа с эпителием билиарного типа без неопластических признаков, в глубине визуализировалось устье трубчатой структуры размером 3 мм. Взята биопсия с внутренней поверхности кисты. На этом этапе манипуляция прекращена.

Рис. 3. Дуоденоскопия.

а — дупликационная киста двенадцатиперстной кишки; б — спавшаяся киста при контрольной дуоденоскопии (эндофотографии).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 дней выполнены контрольная дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиография. Медиальная стенка нисходящей части ДПК содержала внутристеночную кисту в спавшемся состоянии размером 2,5×5 см, с продольным разрезом длиной 3 см (см. рис. 3, б). Стенки кисты толщиной 7—10 мм. По контуру кисты, ориентировочно на границе верхней и средней трети его длины, обнаружено устье большого сосочка ДПК, из которого активно поступала желчь. Произведена ретроградная холангиография, контрастирован гепатикохоледох шириной 6—7 мм, из просвета которого контраст частично «сбрасывался» в ранее вскрытую полость кисты и терминальную часть протока ПЖ. Эвакуация контраста в кишку активная по обоим соустьям. При плановом гистологическом исследовании обнаружены частицы слизистой оболочки тонкой кишки с участками мышечной пластинки слизистой оболочки, умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, лейкопедезом и реактивными изменениями покровного эпителия. Патологоанатомическая картина соответствовала ДК ДПК. С учетом доброкачественного характера кисты, наличия широкого соустья между кистозной полостью и просветом ДПК, беспрепятственного оттока желчи и панкреатического секрета принято решение об адекватности проведенного лечения.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после эндоскопического вмешательства. Через 3 мес после операции жалобы отсутствуют. За пациенткой будет продолжено наблюдение.

Обсуждение

ДК кишечника могут наблюдаться на протяжении всей кишечной трубки, но расположение их в ДПК бывает редко (2—12% всех ДК желудочно-кишечного тракта) [1]. Наиболее частой локализацией ДК ДПК является нисходящая и нижняя горизонтальная части кишки. При этом возможно сообщение полости кисты с просветом общего желчного протока и протока ПЖ; в таких случаях в ее полости могут содержаться панкреатический секрет, желчь, образовываться конкременты [1].

Диагностика ДК ДПК затруднена, дифференцировать следует с кистозными образованиями головки ПЖ (постнекротические кисты при хроническом панкреатите, внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль), внутрипросветным дивертикулом ДПК, холедохоцеле [1, 2]. Данные мировой литературы подтверждают, что дифференциальный диагноз с последними двумя образованиями особенно труден и окончательный вывод зачастую можно сделать лишь на основании гистологического заключения. Холедохоцеле, особенно 3-й тип по Todani, представляет собой кистозное расширение дистальной части холедоха, выстланное изнутри эпителием билиарного типа или слизистой оболочкой желчного пузыря [3]. Внутрипросветный дивертикул ДПК представляет собой мешкообразное выпячивание нисходящей части ДПК и образуется в результате нарушения процесса эмбриогенеза. Его отличие от ДК ДПК заключается в отсутствии подслизистого и мышечного слоев [4].

В большинстве случаев ДК ДПК диагностируется в детстве. Однако она может длительное время протекать бессимптомно, и тогда диагноз ставится в более позднем возрасте. По данным литературы [1, 5], в 38% случаев она диагностируется после 20 лет. Успешное эндоскопическое лечение ДК ДПК описано в 20 публикациях последних лет [6—12].

Наиболее частыми клиническими проявлениями являются боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. Значительно реже встречаются кишечная непроходимость, холангит и желудочно-кишечное кровотечение [5]. В 25—35% ДК содержит эктопическую слизистую оболочку [3]. Эктопированная в стенку кисты слизистая оболочка желудка может вызывать развитие пептических язв и кровотечение.

В нашем наблюдение у пациентки отсутствовали клинические проявления заболевания на протяжении 29 лет и ДК не была диагностирована ранее. Жалобы появились лишь через 12 мес после холецистэктомии. По-видимому, после удаления желчного пузыря и исчезновения его резервуарной функции, создались условия для ретенции желчи в дивертикуле, имевшем сообщение с желчным протоком, что привело к увеличению полости кисты и соответственно к появлению клиники.

Лечением ДК является оперативное вмешательство [1]. Наиболее частыми являются операции в объеме резекции ДПК и панкреатодуоденальная резекция. В нашем наблюдении выполнение резекции ДПК было рискованным ввиду близкого расположения большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоденальная резекция в данном случае, по нашему мнению, являлась бы избыточным объемом. Сложность дифференциальной диагностики на дооперационном этапе не позволила установить окончательный диагноз. Эндоскопическое лечение позволило верифицировать заболевание и успешно устранить нарушения эвакуации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.