Введение

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является оптимальным методом хирургического лечения терминальных заболеваний печени, однако в 5—25% возникающие билиарные осложнения потенциально могут привести к дисфункции трансплантата, а в ряде случаев и смерти пациента [1—3]. Более чем в 70% случаев они возникают в области сформированного билиобилиарного анастомоза [4—8]. К наиболее часто встречающимся билиарным осложнениям относятся анастомотические стриктуры (45%) и желчеистечение как следствие несостоятельности анастомотического шва (2—25%) [9—14]. 10—25% всех билиарных осложнений после ОТП приходятся на неанастомотические билиарные стриктуры. Оставшиеся 5—10% всех билиарных осложнений в сумме составляют дисфункция сфинктера Одди, билома, желчнокаменная болезнь, гемобилия, дуктопения.

Для лечения пациентов с развившимися осложнениями после ОТП используют как «традиционные» хирургические методы, в том числе ретрансплантацию, так и минимально инвазивные. В лечении лиц с анастомотическими осложнениями эндоскопическое стентирование желчного дерева показало высокую (65—100%) эффективность и в настоящее время признано методом выбора [7—11]. Однако в отечественной литературе работ, посвященных результатам эндоскопического лечения пациентов с ранними билиарными осложнениями после ОТП, до сих пор не было.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов после ОТП с ранними билиарными осложнениями путем эндоскопического билиодуоденального стентирования.

Материал и методы

В период с 2001 по 2021 г. в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) было выполнено 921 ОТП с формированием холедохо-холедохоанастомоза (ХХА) конец-в-конец без дренирования Т-образной трубкой. Из них у 41 (4,5%) пациента диагностированы ранние билиарные осложнения, развившиеся в первые 90 суток после операции, которые составили исследуемую группу: 34 (82,9%) мужчин и 7 (17,1%) женщин. Средний возраст — 48,5±12,5 года. У 33 (80,5%) были диагностированы стриктуры, у 8 (19,5%) — несостоятельность ХХА.

Сроки возникновения ранних билиарных осложнений отражены на рис. 1.

Рис. 1. Сроки возникновения ранних билиарных осложнений после ОТП (n=41).

Как видно из представленной диаграммы, наиболее часто билиарные осложнения возникали в первые 60 суток у 36 (87,8%) пациентов, а в 5 (12,2%) случаях — в интервале 70—90 суток.

Показаниями к проведению эндоскопической ретроградной холангиографии были некупирующаяся гипербилирубинемия за счет прямой фракции в сочетании с признаками билиарной гипертензии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (в случае стриктуры) или поступление желчи по дренажам в сочетании с наличием жидкостных затеков по данным УЗИ (в случаях несостоятельности). При «желчных затеках», развившихся в результате несостоятельности ХХА, выполняли чрескожное дренирование под УЗИ-наведением.

При диастазе донорской и реципиентской части холедоха и верификации источника кровотечения при гемобилии применяли пероральную холангиоскопию с помощью видеосистемы Spy Glass. Видеохолангиоскоп проводили по каналу дуоденоскопа в общий желчный проток. Визуализация осуществлялась через стерильный физиологический раствор.

При невозможности ретроградной канюляции супрастенотического отдела донорской части холедоха использовали комбинацию анте- и ретроградных методов (методика «рандеву»).

С целью адекватного дренирования желчного дерева (при стриктурах ХХА) или герметизации желчных протоков (при несостоятельности) всем пациентам выполняли билиодуоденальное стентирование. Для этого использовали пластиковые билиодуоденальные стенты диаметром от 7,0 до 11,5 Fr и длиной от 8 до 13 см и металлические самораскрывающиеся полностью покрытые эндоспротезы диаметром от 0,8 до 1,0 см, длиной от 8 до 10 см.

Эффективность эндоскопического лечения определяли по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.

Для статистической обработки данных использовался пакет Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты

Всем пациентам была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, во время которой стриктуры ХХА выявлены у 33 (80,5%), а несостоятельность швов анастомоза — у 8 (19,5%) больных. Чувствительность данного метода для обнаружения ранних билиарных осложнений составляет 100%.

У 4 (12,1%) пациентов помимо сужения ХХА были выявлены признаки гнойного холангита, что потребовало предварительного назобилиарного дренирования.

В 2 (4,9%) наблюдениях дренирование супрастенотического отдела желчевыводящих путей было достигнуто анте-ретроградным методом «рандеву».

Результаты эндопротезирования желчного дерева представлены в таблице.

Варианты дренирования желчного дерева у пациентов с ранними билиарными осложнениями (n=41)

Как видно из таблицы, в случаях выявления стриктуры ХХА наиболее часто выполняли билиодуоденальное стентирование пластиковыми эндопротезами (70,7%) (рис. 2), что обусловлено опасностью сохранения несостоятельности швов ХХА после установки металлического саморасширящегося стента (СРС) в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 2. Холангиограммы.

а — стриктура области ХХА; б — состояние после стентирования пластиковым эндопротезом.

Эндопротезирование полностью покрытыми СРС было выполнено 4 больным (9,8%) (рис. 3).

Рис. 3. Холангиограммы.

а — стриктура области ХХА; б — состояние после стентирования покрытым СРС.

Холангиоскопия видеосистемой Spy Glass выполнена 4 пациентам. В 2 случаях процедура имела диагностический характер, в 2 — лечебный: у 1 больного произведена остановка кровотечения, еще в 1 наблюдении — стентирование области диастаза краев ХХА.

Источник кровотечения у пациента с гемобилией был выявлен при прямой визуализации. Им явился аррозированный сосуд области билиобилиарного анастомоза (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные эндофотографии, осмотр холангиоскопом через стерильный физиологический раствор.

а — черной стрелкой указана область несостоятельности швов ХХА, красной — аррозированый сосуд; б — виден просвет гепатикохоледоха.

Стентирование покрытым СРС полностью герметизировало зону несостоятельности швов и остановило кровотечение.

У пациента с диастазом краев ХХА попытки провести проводник в донорский гепатикохоледох под рентген-контролем оказывались безуспешны (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная эндофотография, осмотр холангиоскопом через стерильный физиологический раствор.

Видна область несостоятельности швов ХХА; синяя и желтая стрелки указывают на края собственного общего желчного протока и трансплантата соответственно, красная стрелка — на просвет гепатикохоледоха трасплатата.

Однако выполненная видеохолангиоскопия позволила визуализировать просвет общего печеночного протока трансплантата и завести струну-проводник в донорскую часть общего желчного протока, после чего было произведено билиодуоденальное стентирование (рис. 6).

Рис. 6. Холангиограмма выявила несостоятельность области ХХА.

Черной стрелкой указана тень «желчного затека» в зоне несостоятельности швов ХХА. Зеленой стрелкой обозначена тень проводника в просвете левого печеночного протока.

После проведенного эндоскопического лечения у пациентов с выявленными стриктурами ХХА уровень билирубина нормализовался в среднем на 3,3±0,86 сутки и составлял 23,7 (16,4; 34,5) ммоль/л (p≤0,001) (рис. 7, а), а нормализация диаметра просвета долевых протоков печени как критерия билиарной гипертензии разрешалась к 4-м (2,5; 5,5) суткам после стентирования (p≤0,001) (рис. 7, б).

Рис. 7. Результаты эндоскопического лечения у пациентов со стриктурой области ХХА.

а — синяя линия указывает на динамику снижения среднего значения общего билирубина крови после билиодуоденального стентирования, зеленая линия обозначает верхнее нормальное значение общего билирубина крови; б — синяя линия указывает на динамику уменьшения диаметра долевых протоков трансплантата печени при УЗИ после эндоскопического билиодуоденального стентирования, зеленая линия указывает на верхнее нормальное значение диаметра долевых протоков.

Желчеистечение после стентирования покрытым СРС прекратилось у всех 7 пациентов к 3-м (2; 5) суткам. У 1 пациента после билиодуоденального стентирования пластиковым стентом поступление желчи по дренажу купировались к 8-м суткам.

Следовательно, эффективность эндоскопического лечения ранних билиарных осложнений, развившихся в первые 3 мес после ОТП, составила 100%.

Осложнения в виде посманипуляционного панкреатита с увеличением уровня альфа-амилазы >1000 Ед/л наблюдались у 4 пациентов (9,8%) в 1-е сутки после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Во всех случаях явления острого панкреатита купированы консервативной терапией в течение 3—4-х суток (I степень по Clavien—Dindo).

Обсуждение

На сегодняшний день представлены публикации, описывающие эффективность ретроградных и антеградных методик лечения билиарных осложнений после ОТП. Однако работы, посвященные эндоскопическому лечению ранних (до 90 суток) билиарных осложнений, нами не были найдены. Тем не менее ранний послеоперационный период является наиболее значимым ввиду риска отторжения трансплантата и характеризуется высокой потребностью в иммуносупрессии. Как показало наше исследование, в случае своевременного выявления билиарного осложнения эндоскопическое лечение эффективно у всех 41/41 (100%) пациентов. Достигнуть такого высокого показателя оказалось возможным благодаря появлению внутрипросветной визуализации желчных потоков и гибридным вмешательствам, совмещающим чреспросветные и чрескожные хирургические доступы. Следует отметить, что формирующиеся в ранний послеоперационный период АБС являются более эластичными и легче поддаются дилатации и/или бужированию при механическом воздействии по сравнению с АБС развившимися в более поздние сроки.

Заключение

Таким образом, эндоскопическое билиодуоденальное стентирование является эффективным в 100% и малоинвазивным методом в лечении пациентов после трансплантации печени с ранними билиарными осложнениями: несостоятельность и/или стриктура ХХА. Его использование сводит к минимуму возникновение послеоперационных осложнений (9,8%), не требующих хирургических вмешательств (I степень по Clavien—Dindo). Благодаря использованию данного метода в 100% случаев удалось избежать повторных открытых и чрескожно-чреспеченочных оперативных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Куренков А.В., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А.

Сбор и обработка материала — Куренков А.В., Тетерин Ю.С.

Статистическая обработка — Куренков А.В.

Написание текста — Куренков А.В.

Редактирование — Хубутия М.Ш., Новрузбеков М.С., Ярцев П.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.