Введение

Дивертикул Ценкера представляет собой приобретенное патологическое мешкообразное выпячивание на границе глотки и пищевода, которое ограничено косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы. Полное понимание патогенеза возникновения дивертикула Ценкера еще не достигнуто. Однако общепринятой точкой зрения является то, что в возникновении заболевания лежит дискоординация пропульсивных сокращений глотки и раскрытия верхнего пищеводного сфинктера вследствие неадекватного расслабления перстневидно-глоточной мышцы. Это приводит к локальному повышению внутрипросветного давления и способствует формированию дивертикула. Клинические проявления достаточно многообразны и существенным образом влияют на качество жизни пациентов. Основная жалоба — дисфагия, которая чаще всего описывается пациентами как чувство «застревания в горле» твердой и полужидкой пищи, лекарственных препаратов. По мере прогрессирования заболевания пациенты испытывают затруднения при приеме жидкостей и не могут проглотить слюну. Присоединяются частые респираторные заболевания, обусловленные хронической аспирацией содержимого.

Вплоть до недавнего времени открытая операция рассматривалась в качестве единственного варианта лечения. Удаление дивертикула (дивертикулэктомия) в изолированном варианте или в сочетании с верхнепищеводной миотомией в зависимости от предпочтения оперирующего хирурга является наиболее распространенным вариантом вмешательства. При небольших размерах дивертикула в редких случаях выполняется его инвагинация или дивертикулопексия. Несмотря на кажущуюся простоту операции, хирургическое лечение может сопровождаться возникновением серьезных осложнений в 6,4—11% случаев и даже летальными исходами в 0,9% [1, 2].

Основной тенденцией последнего времени является развитие и внедрение в клиническую практику эндоскопических трансоральных вмешательств, которые направлены на устранение функциональной обструкции в области глоточно-пищеводного перехода и восстановление проходимости без резекции дивертикула посредством пересечения общей перегородки и выполнения миотомии. Оперативное вмешательство может быть реализовано с использованием ригидной эндоскопии или при помощи гибких эндоскопов. Эндоскопические методы лечения отличаются большим разнообразием, которые характеризуется как особенностями инструментального обеспечения, так и методикой выполнения вмешательства. Согласно результатам крупных систематических обзоров и метаанализов, эндоскопические методики сопровождаются меньшим числом осложнений, чем открытые хирургические операции [3, 4]. По данным тех же публикаций, эндоскопические методы лечения дивертикула Ценкера демонстрируют хорошие непосредственные клинические результаты, однако данные об отдаленных результатах до сих пор ограничены и носят противоречивый характер.

Целью исследования являлась оценка отдаленных результатов различных методик эндоскопического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера.

Материал и методы

С июля 2014 по ноябрь 2021 г. в отделении оперативной эндоскопии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ оперированы 207 пациентов с дивертикулом Ценкера. При возникновении рецидива заболевания большинству больных выполняли повторную операцию по той же или более современной методике. Суммарно выполнено 213 операций.

После оперативного вмешательства по стандартной методике, произведенного у 34 больных, рецидив клинических проявлений заболевания в отдаленные сроки наблюдения был выявлен у 9 (26,5%) пациентов. Трое из них отказались от повторного вмешательства после изменения пищевого рациона и редукции степени выраженности дисфагии на фоне соблюдения диеты. Шесть пациентов были повторно оперированы. Четверым вмешательство выполнено по стандартной методике. На тот период времени другие методики вмешательства еще не были освоены. Операция оказалась успешной у одного пациента. Двое других пациентов оперированы по тоннельной и комбинированной методике с последующим хорошим результатом. Среди 3 пациентов с повторным рецидивом один отказался от третьего вмешательства. Двое других оперированы по тоннельной методике с хорошим результатом и традиционной методике с последующим рецидивом. В серии наших наблюдений был единственный больной, успешно оперированный по тоннельной методике после перенесенных ранее трех неудачных операций по стандартной методике.

В группе тоннельных вмешательств отмечено 3 клинических рецидива с последующим отказом от повторного вмешательства. В группе комбинированных вмешательств отмечен один рецидив, успешно оперированный по той же технологии. Данные о числе первичных операций и операций по поводу рецидива, выполненных по трем эндоскопическим методикам, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Клинический материал.

Число пациентов и операций по различным методикам, включая операции по поводу рецидива.

Все оперированные пациенты находились под длительным наблюдением. Стандартный протокол контрольного обследования после операции включал сбор жалоб и проведение эндоскопического исследования. При наличии выраженных клинических симптомов с целью решения вопроса о необходимости повторного вмешательства выполнялась рентгеноскопия пищевода с барием. Традиционно осуществляли контроль через 3 и 12 мес после операции. Далее ежегодно или при появлении жалоб.

Жалобы оценивались до и после операции с помощью модифицированного опросника, разработанного в нашем центре, который учитывал выраженность основных клинических симптомов заболевания в баллах. Суммарный подсчет баллов являлся одним из объективных критериев оценки степени выраженности дисфагии, оценки тяжести клинического течения заболевания и эффективности оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1. Опросник для оценки выраженности клинических симптомов у пациентов с дивертикулом Ценкера

Большинство пациентов заполняли опросник самостоятельно при первичном осмотре и во время визита на контрольное обследование. Часть пациентов не могли явиться на контрольный осмотр ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний, проживания в удаленных регионах страны и отсутствия возможности приехать в клинику. В этом случае опрос выполнялся по телефону.

Математическая обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel, Microsoft Office 2020. Вычислялись такие показатели, как среднее значение, медиана и стандартное отклонение признака. Для статистического анализа наличия динамики симптомов после операции в сравнении с показателями до операции использовались критерии Уилкоксона, Манна–Уитни, хи-квадрат. Статистическая значимость принималась при значении p<0,05.

При эндоскопическом исследовании выполнялся детальный осмотр зоны операции, оценивалось наличие и размер остаточной полости дивертикула.

Результаты

Из 207 оперированных пациентов проследить отдаленные результаты лечения (более 1 года) удалось у 168 (81,2%) больных. Все больные, доступные для контакта по телефону, приглашались в клинику для проведения очного осмотра. 39 пациентов не явились на контрольный осмотр в назначенные сроки, и связаться с ними по телефону не удалось. Из всех больных, приглашенных на обследование, 74 (44,0%) согласились на проведение контрольного осмотра при очном визите в клинику. 94 (56,0%) пациента по разным причинам, в основном обусловленными хорошими результатами операции и малой мобильностью, от очного визита воздержались и прошли анкетирование по телефону (рис. 2).

Рис. 2. Число наблюдаемых пациентов и выполненных операций для лечения дивертикула Ценкера с указанием способа оценки симптомов.

С учетом повторных вмешательств, выполненных по поводу рецидива, оценены отдаленные результаты у 168 больных, которым суммарно выполнено 174 операции: 27 по стандартной методике, 35 по тоннельной, 112 по комбинированной. Из них 13 операций произведено по поводу рецидива после эндоскопических вмешательств у 6 больных.

В группах наблюдения были 88 (51,5%) мужчин и 83 (48,5%) женщины. Средний возраст на момент операции составил 66 лет (от 35 до 86 лет). Средний период наблюдения после операций — 38 (4—95) мес.

Среди наблюдаемых пациентов максимальный период наблюдения 60 (4—95) мес фиксировался в группе больных, оперированных по стандартной методике, поскольку эти операции выполнялись в самом начале освоения эндоскопического лечения. После операций по тоннельной методике период наблюдения составил 55 (15—62) мес. Наименьший период наблюдения — 33 (12—50) мес — в группе пациентов, оперированных по комбинированной методике, поскольку эта методика была внедрена в клиническую практику в более позднее время.

На основании оценки данных опросников было установлено, что превалирующее большинство пациентов (99,4%) перед операцией предъявляли жалобы на дисфагию. С течением времени этот симптом прогрессировал, возникал при каждом приеме пищи и доставлял больше всего дискомфорта. Другими наиболее распространенными симптомами были отрыжка и срыгивание (81,6%), чувство «кома в горле» (73,0%), кашель (63,2%), повышенное слюноотделение (53,4%). После операции все больные отметили значительное уменьшение выраженности или полное отсутствие оцениваемых симптомов (p<0,05, критерии Уилкоксона и хи-квадрат в оценке наличия динамики в сравнении с показателем до операции в каждой группе). В послеоперационном периоде при наличии жалоб дисфагия также являлась наиболее частым симптомом (26,4%), однако выраженность ее была значительно меньше, чем до операции. В периоды погрешности в диете пациенты жаловались на редкие случаи застревания грубой пищи, что требовало запивания водой. При дальнейшем наблюдении эти пациенты отмечали полное отсутствие клинических симптомов при следовании рекомендациям по диете и режиму питания. Другими наиболее частыми жалобами после операции также были отрыжка и срыгивание (21,3%), чувство кома в горле (20,7%), повышенное слюноотделение (18,4%), кашель (13,2%). На рис. 3 отображена частота встречаемости оцениваемых клинических симптомов до и после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера по всем трем методикам.

Рис. 3. Частота клинических симптомов до и после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера.

На основании анализа данных опросников было установлено статистически значимое снижение выраженности всех оцениваемых клинических симптомов дивертикула Ценкера после операции по комбинированной методике. После операции по стандартной и тоннельной методикам было установлено статистически значимое снижение выраженности наиболее часто встречающихся клинических симптомов. Средний суммарный балл клинических симптомов по данным опросников до операции в трех группах составил от 10,0 до 11,0. После операции этот показатель значительно снизился во всех группах: 5,0 (0,5—9,5) после операции по стандартно методике, 1,0 (0,0—3,0) — по тоннельной и 0,0 (0,0—2,0) — по комбинированной. На рис. 4 представлены результаты анализа оценки жалоб пациентов до и после операции на основании данных опросников.

Рис. 4. Средний суммарный балл клинических симптомов до и после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера по трем методикам.

*** — критерий Манна–Уитни p≤0,0001; **** — критерий Манна–Уитни p≤0,00001 (статистически достоверная разница).

Все три методики оперативного вмешательства приводили к статистически достоверному уменьшению степени выраженности клинических проявлений заболевания. Однако в группе пациентов, оперированных по стандартной методике, отмечался достаточно широкий диапазон значений среднего суммарного балла клинических симптомов после операции, что свидетельствует о ее меньшей эффективности в сравнении с тоннельной и комбинированной методиками вмешательства.

В качестве рецидива заболевания расценивали ситуацию, когда пациент имел выраженную клиническую симптоматику (более 6 баллов по опроснику) в сочетании с наличием остаточной полости дивертикула при эндоскопическом осмотре и рентгеноскопии пищевода, что требовало выполнения повторной операции. По результатам нашего длительного наблюдения, наибольшее число рецидивов возникло в группе после операции по стандартной методике (48,2%). В группе наблюдения после операции по тоннельной методике процент рецидива составил 8,6%. В самой большой группе наблюдения после операции по комбинированной методике рецидив возник лишь у 1 (0,9%) пациента. Через 2 года этот больной был оперирован повторно по комбинированной методике, при наблюдении в течение 22 мес после повторной операции жалоб не предъявляет (рис. 5).

Рис. 5. Отдаленные результаты наблюдения пациентов после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера по различным методикам (процентное соотношение указано для каждой группы наблюдения).

Обсуждение

Методология эндоскопического лечения дивертикула Ценкера имеет отличия от традиционного вмешательства и направлена на возобновление адекватного пассажа пищи путем включения полости дивертикула в общий просвет с пищеводом. С этой целью проводится широкое рассечение слизисто-мышечной перегородки, представленной крикофарингеальной мышцей и мышечной стенкой пищевода. Реконструктивный этап операции заключается в сведении краев рассеченной слизистой при помощи эндоскопических клипс с формированием широкого соустья и общего просвета. В подобном варианте операция получила название классической эндоскопической крикофарингомиотомии. В англоязычной литературе различные методики рассечения крикофарингеальной перегородки с использованием гибкой эндоскопии получили также общие названия — flexible endoscopic septum division (FESD) и flexible endoscopic septotomy (FES). Однако, несмотря на явный положительный клинический эффект, у многих пациентов после такой операции развивался рецидив клинических симптомов. В исследовании V. Huberty и соавт. представлены результаты наблюдения в течение 43 мес (диапазон 13—121) 134 пациентов, оперированных с использованием гибкого дивертикулоскопа и игольчатого ножа, по данным которого частота рецидива составила 23,1% [5]. Другое наблюдение в течение 46 мес (диапазон 7—74) пациентов, которым выполнено 126 операций с применением специального электрохирургического ножа sb knife в виде ножниц, продемонстрировало частоту рецидива 17% [6]. В крупнейшем систематическом обзоре и метаанализе результатов FESD, включившим 20 исследований с общим числом пациентов 813, в течение среднего периода наблюдения от 7 до 43 мес рецидив составил 11% [7].

Ключевыми вопросами операции является соблюдение разумного баланса между протяженностью выполняемого разреза и безопасностью вмешательства в аспекте профилактики грозных осложнений — кровотечения и формирования слюнных затеков с медиастинитом. Традиционными обсуждаемыми техническими вопросами вмешательства является протяженность разреза и необходимость клипирования слизистой. Большинство авторов ограничивали глубину пересечения перегородки с оставлением небольшого запаса стенки дивертикула, позволяющего обеспечить наложение клипс. Выполнение миотомии ниже дна дивертикула расценивалось в качестве одного из осложнений вмешательства и трактовалось в иностранной литературе как «медиастинальная перфорация», требующая обязательного наложения клипс. Вопросы о необходимости сведения краев слизистой по всей протяженности пересекаемых тканей вплоть до настоящего времени не имеют четких ответов и остаются на усмотрение оперирующего хирурга с широким диапазоном возможных подходов. В предложенном варианте исполнения эндоскопическая операция имеет достаточно большое число рецидивов. Однако со значительно менее выраженными по сравнению с исходным состоянием клиническими проявлениями заболевания.

На наш взгляд, невозможность контроля глубины рассечения крикофарингеальной мышцы является существенным недостатком операций по стандартной методике. Это обусловило высокую частоту развития рецидива заболевания (48,2%), в связи с чем от операций по стандартной методике в нашем отделении постепенно отказались.

В попытках улучшения результатов вмешательства было предложено несколько модификаций традиционной операции, направленных на формирование широкого соустья, в том числе с частичным иссечением слизисто-мышечной перегородки, получившим название «double incision and snare resection (DISR)» [8]. При этом выполняется два разреза перегородки на небольшом расстоянии друг от друга с последующим удалением мышечной ткани между ними с помощью петли. Однако это не привело к существенному изменению частоты рецидива.

По мере развития тоннельных методик в гибкой оперативной эндоскопии, эта достаточно новая технология была также освоена и внедрена в практику для лечения дивертикула Ценкера [9, 10]. Эта стратегия хирургического лечения основана на понимании нейромышечной природы заболевания и придает большое значение выполнению верхнепищеводной миотомии не только как необходимой части оперативного вмешательства, но и как одному из ведущих аспектов профилактики рецидива клинических проявлений заболевания.

При создании тоннеля в подслизистом пространстве крикофарингеальная мышца пересекается полностью, а мышечные волокна пищевода пересекаются на протяжении около 2—3 см ниже дна дивертикула. В ходе операции на месте толстой слизисто-мышечной перегородки остается тонкая перемычка в виде дупликатуры слизистой. Вход в подслизистое пространство закрывается клипсами. Тоннельная методика является технически более сложной, чем стандартная. При дивертикулах малого размера (до 2 см) на этапе закрытия разреза слизистая дивертикула может быть практически полностью инвертирована в просвет глоточно-пищеводного перехода, что обеспечивает отсутствие субстрата для формирования рецидива.

В классическом исполнении тоннельная методика не подразумевает объединения полости дивертикула с просветом пищевода, что, безусловно, отражает абсолютно новый подход к лечению. В отдаленные сроки остаточная полость дивертикула подвергается полной или частичной редукции. Устранение мышечного гипертонуса в верхних отделах пищевода однозначно способствует облегченному пассажу пищи в области глоточно-пищеводного перехода и приводит к устранению клинических проявлений заболевания. Однако при дивертикулах большого размера оставшаяся слизистая перемычка может явиться причиной рецидива симптомов заболевания и необходимости повторной операции.

В мировой литературе тоннельная методика получила названия Zenker’s Peroral Endoscopic Myotomy (Z-POEM) и Diverticular Peroral Endoscopic Myotomy (D-POEM) — пероральная эндоскопическая миотомия. В одноцентовом исследовании результатов D-POEM у 20 пациентов с дивертикулом Ценкера при наблюдении в течение 12 мес после операции не было зафиксировано случаев рецидива [11]. Систематический обзор и метаанализ результатов Z-POEM, включивший 11 исследований с участием 357 пациентов, продемонстрировал частоту рецидива 11,2 [12]. В крупном многоцентровом исследовании, оценивающем отдаленные результаты Z-POEM у 89 пациентов, рецидив возник в 6,7% при сроке наблюдения более 2 лет [13]. По данным нашего исследования, наблюдение пациентов после операции по тоннельной методике в течение в среднем 55 (15—62) мес продемонстрировало схожую частоту развития рецидива (8,6%).

Для ликвидации слизистого лоскута, который может служить причиной рецидива, методика Z-POEM была дополнена мукозотомией (Z-POEM with mucosotomy) [14]. Позже была предложена методика пероральной эндоскопической септотомии (peroral endoscopic septotomy — POES), или модифицированная Z-POEM, основным отличием которой являлось выполнение подслизистой инъекции и разреза слизистой непосредственно над перегородкой по средней линии. Были опубликованы результаты применения POES для лечения 20 пациентов с дивертикулом Ценкера малых размеров [15]. Эта методика продемонстрировала клинический успех в 95% случаев, у 1 больного возник рецидив, потребовавший повторного вмешательства. Однако в этом исследовании представлены результаты короткого периода наблюдения — в среднем 12 мес (диапазон 6—20 мес).

В нашем центре была разработана новая комбинированная методика, в которой мы постарались объединить выгодные преимущества обеих ранее описанных методик: относительную простоту стандартной методики и клиническую эффективность тоннельной методики дивертикулоэзофагостомии, которая получила название комбинированной эзофагофарингомиотомии (КЭФМ) [16]. В ходе операции по комбинированной методике первоначальный разрез слизистой и пересечение крикофарингеальной мышцы выполняются посередине крикофарингеальной перегородки без проведения предварительной инъекции. Широкий разрез обеспечивает оптимальный визуальный и инструментальный доступ к мышечным структурам крикофарингеальной перегородки. После осуществления доступа в подслизистое пространство производится тоннельный этап вмешательства, в процессе которого полностью пересекается крикофарингеальная мышца и выполняется верхнепищеводная миотомия ниже дна дивертикула. После миотомии и извлечения эндоскопа из тоннеля дополнительно рассекается слизистая оболочка перегородки сначала со стороны дивертикула до уровня его дна, затем со стороны пищевода. Тем самым формируется широкое сообщение между обеими полостями. Завершается операция клипированием по линии разреза слизистой с формированием V-образного анастомоза.

При сложных случаях рецидивного дивертикула Ценкера из-за сложности формирования тоннеля, в литературе недавно была описана гибридная методика Hybrid Z-POEM, аналогичная нашей комбинированной, при которой начальный разрез слизистой выполняется в средней части перегородки, затем формируется тоннель и завершается операция мукозотомией [17]. Однако в литературе эта модификация операции базируется на единичных случаях, данные о результатах наблюдения группы пациентов отсутствуют. В нашем исследовании мы продемонстрировали результаты длительного наблюдения (более 12 мес) пациентов после 112 операций по комбинированной методике, сочетающей стандартную и тоннельную методики, дополненные мукозотомией.

В заключение необходимо отметить, что не во всех публикациях с описанием методик Z-POEM, в том числе с прикрепленными фотографиями и видео операций, имеется указание на дополнительное рассечение мышечных волокон верхнего пищеводного сфинктера после крикофарингеальной миотомии.

Заключение

Таким образом, эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера по стандартной методике сопровождается большой частотой рецидива клинических симптомов, требующих выполнения повторной операции. Новые методики эндоскопического лечения дивертикула Ценкера, сочетающие полное пересечение крикофарингеальной мышцы с верхнепищеводной миотомией (тоннельная и комбинированная методики) обеспечивают выраженное снижение или полное отсутствие клинических симптомов в отдаленном послеоперационном периоде с низкой вероятностью рецидива заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.