Введение

Узловой зоб представляет собой одну из наиболее распространенных эндокринопатий в человеческой популяции. Заболеваемость узловым зобом значительно зависит от региона и в среднем, составляя от 5,2 до 7,0%, достигает в некоторых районах 70%. Многоузловой зоб обнаруживается примерно у 5% населения в неэндемичных регионах, а в эндемичных он диагностируется у 15% пациентов. В структуре онкологической заболеваемости рак щитовидной железы (ЩЖ) составляет 2% случаев. Стандартизированная заболеваемость раком ЩЖ в Российской Федерации в 2017 г. составила 6 случаев на 100 тыс. населения (среди мужчин — 2,25; среди женщин — 9,16) [1, 2]. В то же время, учитывая возрастающую выявляемость новообразований ЩЖ, возможность развития тяжелых осложнений и тенденцию к расширенному проведению органосохраняющего хирургического лечения, операция в объеме гемитиреоидэктомии в настоящее время признается достаточной и адекватной у значительного числа пациентов с узловым зобом. Данная тенденция нашла свое отражение и в клинических рекомендациях [2, 3].

Другой тенденцией в современной тиреоидной хирургии стало внедрение эндоскопических технологий, позволяющих улучшить косметический исход операции и качество жизни больных в послеоперационном периоде [4—6]. При этом, по данным различным исследований, операции, проводимые посредством эндоскопических доступов, демонстрируют сопоставимый уровень безопасности по сравнению с традиционными вмешательствами относительно частоты развития тяжелых специфических осложнений, таких как парез голосовых связок, а также послеоперационная гипокальциемия [7—10].

С другой стороны, особенности эндоскопических подходов при выполнении тиреоиодэктомии и гемитиреоидэктомии приводят к возможности развития иных специфических осложнений, таких как жидкостные скопления в области протяженного операционного доступа, плексит плечевого сплетения вследствие длительного нефизиологического положения пациента на операционном столе, повреждения надключичного и подбородочного нервов [11—13]. Кроме того, дальнейшее повышение безопасности эндоскопических операций на ЩЖ является одним из наиболее актуальных вопросов в данной области хирургической науки и практики. Поэтому изучение осложнений, возникающих при проведении эндоскопической гемитиреоидэктомии, а также мер, направленных на дальнейшее снижение вероятности их развития, представляется необходимой и своевременной задачей.

Цель исследования — провести анализ осложнений, зафиксированных при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии и, на основании полученного опыта, разработать принципы диссекции тканей, способствующие повышению уровня безопасности данного оперативного вмешательства.

Материал и методы

Проведенное исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 136 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ. Все пациенты были разделены на 3 группы. В исследуемую группу включены 44 пациента, которым выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия посредством «безгазового» подмышечного доступа (группа ЭГ). В первую контрольную группу включены 45 пациентов, которым выполнялась минимально инвазивная видеоассистированная гемитиреоидэктомия (группа МИВАГ) по типичной методике по P. Miccoli. Во вторую контрольную группу вошли 47 больных, которым гемитиреоидэктомия произведена из классического открытого доступа с разрезом на шее (группа ОГ).

Критериями включения пациентов в проводимое исследование были следующие показатели: возраст 18 лет и более; узловой или многоузловой зоб с локализацией в одной из долей ЩЖ; доброкачественный характер узла/узлов (TIRADS 2-3 и Bethesda II или IV); диаметр образования, не превышающий 6,0 см в группах ЭГ и ОГ, или не более 3,5 см в группе МИВАГ; объем ЩЖ не более 70 мл в группах ЭГ и ОГ или не более 35 мл в группе МИВАГ. Критериями невключения больных в исследование были: наличие противопоказаний к оперативному лечению в плановом порядке или к проведению общей анестезии; присутствие признаков злокачественности новообразования; индекс массы тела (ИМТ) больного более 35 кг/м²; установленный диагноз тиреоидита, диффузного токсического зоба, синдрома множественных эндокринных неоплазий, первичного/вторичного/третичного гиперпаратиреоза; предшествующие операции и/или лучевая терапия в области шеи. В качестве критериев исключения больных из исследования определены следующие характеристики: выявление в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

Показатели предоперационного обследования пациентов в группах сравнения представлены в табл. 1. Как демонстрируют представленные данные, группа ЭГ и группа ОГ были полностью сопоставимы по всем предоперационным показателям (распределение по полу, возрасту, ИМТ, характеристикам узлового образования ЩЖ), которые не имели статистически значимых различий. При попарном сравнении групп ЭГ и МИВАГ показатели, связанные с характеристиками узлового образования, продемонстрировали некоторые различия, что было обусловлено более жесткими ограничениями видеоассистированной методики, с точки зрения размера узла и объема ЩЖ, которые доступны для хирургического лечения по помощи данного способа оперирования. По той же причине статистически значимые различия отмечены при анализе результатов цитологического исследования. Больных с цитологической категорией Bethesda II было больше в группе ЭГ, а пациентов с категорией Bethesda IV, наоборот, больше оказалось в группе МИВАГ, т. к. в группу ЭГ чаще попадали больные, у которых до операции диагностировали коллоидный зоб при большом размере узла или его быстром росте, а в группе МИВАГ чаще показанием к проведению хирургического вмешательства служил предоперационный диагноз аденомы ЩЖ.

Таблица 1. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования в группах сравнения

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3. * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой ЭГ.

Следует отметить, что при изучении результатов послеоперационного морфологического исследования макропрепаратов (табл. 2) выявлено наличие коллоидного зоба у 61,3% пациентов в группе ЭГ и у 65,9% больных в группы ОГ (p>0,05). В свою очередь, в группе МИВАГ коллоидный зоб был определен у 40,0% больных, что составило статистически значимую разницу с группой ЭГ (p<0,05). Морфологический диагноз аденомы ЩЖ, наоборот, чаще был установлен у пациентов, которым выполнена МИВАГ, и его доля составила 57,8%, что оказалось статистически значимо больше, чем в группе ЭГ (38,7%; p<0,05). В 1-м случае в группе МИВАГ по данным послеоперационного морфологического обследования был выявлен папиллярный рак ЩЖ. При этом в крае резекции злокачественные клетки отсутствовали, а объем операции был признан достаточным.

Таблица 2. Распределение оперированных больных в группах сравнения по итогам гистологического исследования

Оперативная техника. При проведении эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа было выделено 4 этапа вмешательства, а именно: размещение пациента на операционном столе; формирование оперативного доступа; собственно гемитиреоидэктомия, включающая мобилизацию доли ЩЖ, идентификацию возвратного гортанного нерва (ВГН), околощитовидные железы (ОЩЖ), бугорка Цукеркандля, верхних и нижних сосудов ЩЖ; дренирование и ушивание послеоперационной раны.

Размещение пациента на операционном столе и расположение операционной бригады. Больного укладывали на операционный стол в положение лежа на спине с отведенной под углом 80—90˚ верхней конечностью на стороне операции или с рукой, зафиксированной в положении «пионерского приветствия». При этом, учитывая собственный опыт проведения операций, мы рекомендуем через каждый час оперативного вмешательства выводить верхнюю конечность в среднефизиологическое положение на 5—10 мин для профилактики развития послеоперационного плексита. Расположение операционной бригады было следующим: оперирующий хирург располагался на уровне груди пациента со стороны удаляемой доли ЩЖ, ассистент — на уровне живота с той же стороны. Монитор размещали напротив оперирующего хирурга у головного конца операционного стола.

Формирование оперативного доступа. Создание оперативного доступа начинали с выполнения кожного разреза длиной 5—8 см в области нижненаружного края большой грудной мышцы. Далее производили диссекцию в эмбриональном слое между фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, и собственно большой грудной мышцей, формируя субфасциальный тоннель. После этого в рану вводили специализированный ретрактор с целью поддержания рабочего пространства без инсуффляции углекислого газа. Следующим этапом в рану вводили эндоскоп и рабочие инструменты (ультразвуковые ножницы или монополярный крючок и диссектор) и продолжали формирование тоннеля в субфасциальном пространстве (рис. 1) по направлению к ЩЖ до выделения ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ориентир с медиальной стороны), а латеральным ориентиром являлась ключица.

Рис. 1. Формирование рабочей полости в субфасциальном пространстве (интраоперационная эндофотография).

Необходимо подчеркнуть, что при формировании оперативного доступа, первым критерием безопасности, несомненно, является строгая работа в эмбриональных слоях, т. к. выход за их пределы может сопровождаться излишней диссекцией подкожной клетчатки, что, в частности, нарушает кровоснабжение кожи и в последующем может привести к ишемии и, возможно, некрозу. Еще одним важным критерием для безопасного формирования субфасциального доступа к ЩЖ следует считать идентификацию и сохранение надключичного нерва, поскольку повреждение данного нерва в послеоперационном периоде будет сопровождаться парестезией в области ключицы.

Следующим этапом операции являлся непосредственный выход к доле ЩЖ. Для этого формировали окно между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2). При проведении диссекции тканей в данной области необходимо осуществлять профилактику повреждения внутренней яремной вены, которая проходит под медиальным краем латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поэтому при выполнении данного маневра важно выполнять диссекцию ближе к заднелатеральной поверхности медиальной ножки, тем самым избегая прямого механического и термического повреждения вышеуказанной вены. Кроме того, важно отметить, что активная бранша ультразвуковых ножниц всегда должна быть обращена в противоположную сторону от вены. После формирования окна между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы идентифицировали претиреоидные мышцы, после чего в вышеуказанном окне проводили частичное пересечение латеральных частей претиреоидных мышц (рис. 3) с выходом на боковую поверхность доли ЩЖ со стороны выполнения операции.

Рис. 2. Формирование окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (интраоперационная эндофотография).

Рис. 3. Пересечение претиреоидных мышц (интраоперационная эндофотография).

Собственно гемитиреоидэктомия. В соответствии с рассматриваемой методикой, после осуществления доступа непосредственно к доле ЩЖ, начинали мобилизацию с выделения нижнего полюса удаляемой доли в области его передней и переднебоковой поверхности, затем переходили к выделению верхнего полюса доли ЩЖ, начиная с идентификации верхней щитовидной артерии и верхнего гортанного нерва (рис. 4). При работе в данной зоне для профилактики повреждения ВГН рекомендуем проводить диссекцию тканей и лигирование верхней щитовидной артерии и ее веток максимально близко к капсуле ЩЖ, а чтобы избежать термического повреждения тканей, необходимо всегда располагать активную браншу ультразвуковых ножниц в сторону ЩЖ и соблюдать расстояние от браншей инструмента до важных структур не менее 2 мм. Кроме того, рекомендуем работать кончиками ультразвуковых ножниц (щипковая техника), что, благодаря минимальным порциям рассекаемой ткани, позволяет максимально безопасно выполнять диссекцию вблизи анатомически значимых образований.

Рис. 4. Интраоперационная эндофотография этапа идентификации и пересечение верхней щитовидной артерии (указана стрелкой).

После мобилизации верхнего полюса ЩЖ производили выделение нижнелатеральной части доли ЩЖ (рис. 5), а затем диссекцию тканей в нижнемедиальном направлении с выходом на трахею. Далее при мобилизации нижнего полюса со стороны его задней поверхности особое внимание следует уделять идентификации бугорка Цукеркандля, т. к. данная анатомическая структура является одним из важных анатомических ориентиров, позволяющих избежать повреждения ВГН. При мобилизации доли ЩЖ в данной области для профилактики повреждения нерва мы рекомендуем проводить тупую диссекцию либо при использовании ультразвуковых ножниц периодически вынимать инструмент из раны для его охлаждения, а также работать в данной зоне исключительно с неактивной браншей, развернутой в сторону ВГН. Необходимо подчеркнуть, что использование интраоперационного нейромониторинга при выделении нижнего полюса позволяет максимально снизить частоту повреждения ВГН при различных вариантах прохождения нерва, а также у пациентов с ожирением.

Рис. 5. Мобилизация нижнелатеральной части удаляемой доли щитовидной железы с идентификацией важных анатомических структур (интраоперационная эндофотография).

После выделения нижнего полюса доли ЩЖ, выполняли идентификацию нижней щитовидной артерии и ее ветвей в области латеральной поверхности доли. Далее по ходу ветвей артерии и по сторонам от них идентифицировали для дальнейшего сохранения обе ОЩЖ, что обеспечивает профилактику развития гипокальциемии в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что мобилизацию и лигирование ветвей нижней щитовидной артерии следует проводить как можно ближе к дистальному отрезку сосудов, что дает возможность сохранить достаточное кровоснабжение ОЩЖ, снижая риск их механического и термического повреждения. После полного выделения доли ЩЖ и идентификации важных анатомических структур проводили пересечение связки Берри и перешейка.

Дренирование и ушивание послеоперационной раны. На заключительном этапе оперативного вмешательства выполняли экстракцию удаленной доли через разрез в подмышечной области, дренирование операционной раны через контрапертуру, контроль гемостаза и наложение косметического внутрикожного шва на рану в подмышечной области.

Результаты

Основные результаты оперативных вмешательств, проведенных у пациентов в группах сравнения, в том числе частота и распределение осложнений, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты оперативных вмешательств в группах сравнения

Примечание. ** — различия статистически высоко значимы (p<0,01) по сравнению с группой ЭГ.

В группе ЭГ длительность оперативного вмешательства (в первую очередь, за счет этапа формирования оперативного доступа) и госпитализации (за счет большего срока дренирования раны и стремления к более продолжительному послеоперационному наблюдению после проведения внедряемого оперативного вмешательства) были ощутимо больше, чем в среднем у пациентов из групп МИВАГ и ОГ. Случаев конверсии оперативного доступа в группе ЭГ отмечено не было, а в группе МИВАГ зафиксировано 2 (4,4%) случая конверсии вследствие невозможности дальнейшей безопасной диссекции тканей в условиях ограниченного пространства. При этом частота конверсии доступа между группами ЭГ и МИВАГ статистически значимо не различалась (p>0,05).

Тяжесть осложнений в группах сравнения оценивали по шкале Clavien—Dindo. Так, осложнения I степени в группе ЭГ зарегистрированы у 5 (11,4%) пациентов, а в группах МИВАГ и ОГ осложнений данной степени тяжести выявлено не было, что составило статистически значимую разницу при попарном сравнении групп в обоих случаях (p<0,05). У 1 пациента в группе ЭГ осложнение I степени представлено интраоперационным повреждением кожных покровов в области ключицы, что потребовало проведения дополнительного ушивания кожи в месте ее перфорации. У 4 больных в группе ЭГ осложнения I степени по Clavien—Dindo связаны с развитием послеоперационных плекситов плечевого сплетения на стороне проведения оперативного вмешательства, возникших по причине продолжительного нахождения верхней конечности в статическом положении. У данных пациентов плексит разрешился без дополнительного медикаментозного воздействия в течение 1—2-х суток после операции.

Осложнения II степени по шкале Clavien—Dindo были отмечены у 4 (9,1%) пациентов в группе ЭГ и у 2 (4,3%) больных в группе ОГ. В группе МИВАГ осложнений II степени выявлено не было. Таким образом, частота осложнений II степени между группами сравнения не продемонстрировала статистически значимых различий (p>0,05). В группе ЭГ данные осложнения были представлены 1 случаем одностороннего временного пареза голосовых связок и 3 случаями плексита плечевого сплетения, для разрешения которых проводилась дополнительная терапия. В группе ОГ в качестве осложнений II степени тяжести было зафиксировано 2 случая преходящего одностороннего пареза голосовых связок. Следует отметить, что во всех 3 случаях парезов голосовых связок сохранялось нарушение их подвижности как минимум на протяжении 1 мес. При этом у всех больных с парезом подвижность голосовых связок восстановилась в сроки до 6 мес после выполнения вмешательства.

В отношении плексита плечевого сплетения как наиболее частого осложнения эндоскопической операции в нашем исследовании необходимо отметить уменьшение частоты их возникновения по мере освоения методики и накопления практического опыта. В частности, после первых 22 эндоскопических операций из подмышечного доступа развитие плексита было зафиксировано у 6 (27,3%) больных. С другой стороны, при последующих 22 эндоскопических вмешательствах плексит был отмечен всего в 1 (4,5%) случае, что связано с сокращением продолжительности операции, а также введенной практикой временного перевода руки на стороне вмешательства в среднефизиологическое положение.

Осложнения III степени тяжести по шкале Clavien—Dindo были представлены кровотечением в раннем послеоперационном периоде в 1 (2,1%) случае в группе ОГ и в 2 (4,4%) случаях в группе МИВАГ. Все кровотечения были устранены хирургически при выполнении ревизии послеоперационной раны, идентификации источника кровотечения с его последующей остановкой. В группе ЭГ осложнений III степени по Clavien—Dindo выявлено не было. Однако такие данные относительно осложнений III степени в исследуемой группе не имели статистически значимой разницы по сравнению с данными в группах МИВАГ и ОГ (p>0,05).

Таким образом, исходя из собственного опыта выполнения эндоскопической операции в соответствии с вышеописанным алгоритмом манипуляций, а также на основании проведенного анализа зафиксированных осложнений, мы предлагаем следующие принципы безопасной диссекции тканей при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа.

1. Выполнение правильной укладки пациента и позиционирования верхней конечности на операционном столе.

2. Проведение диссекции тканей во время осуществления оперативного доступа строго в эмбриональных слоях;

3. Осуществление идентификации и сохранения надключичного нерва во время формирования субфасциального тоннеля для доступа к ЩЖ;

4. Выполнение идентификации и сохранения внутренней яремной вены при создании окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выходом на претиреоидные мышцы;

5. Проведение обязательной идентификации верхнего гортанного нерва и ВГН для профилактики их повреждения, что облегчается при использовании интраоперационного нейромониторинга;

6. Идентификация и сохранение обеих ОЩЖ на стороне выполнения вмешательства при условии бережной диссекции тканей возле них и обеспечения достаточного кровоснабжения в послеоперационном периоде;

7. Осуществление периодического охлаждения браншей энергетических устройств;

8. Выполнение диссекции тканей при обращении активной бранши ультразвуковых ножниц в противоположную сторону по отношению к важным структурам, особенно при работе вблизи сосудов, ВГН и ОЩЖ.

Обсуждение

Изучение осложнений, возникающих при проведении эндоскопических операций на ЩЖ, а также разработка мер, направленных на их профилактику, остаются актуальными задачами современной эндокринной хирургии. Необходимо отметить, что в нашем собственном опыте, несмотря на статистически значимо большую частоту осложнений при проведении эндоскопической операции из подмышечного доступа, основная часть зафиксированных осложнений представляла собой малозначительные осложнения, соответствующие I и II степени тяжести по шкале Clavien—Dindo, частота выявления которых сократилась по мере освоения операции. С точки зрения риска развития более тяжелых осложнений, эндоскопическое вмешательство продемонстрировало даже более высокую степень безопасности, хотя и не нашедшую подтверждения на статистическом уровне. Следует также заметить, что типичные для тиреоидной хирургии осложнения после эндоскопической гемитиреоидэктомии были зафиксированы в 1 (2,3%) случае и представлены преходящим односторонним парезом голосовых связок.

Определенная качественная схожесть результатов и положений выявлена нами и при анализе источников литературы. В частности, R. Cong и соавт. [14] при проведении 51 операции на ЩЖ посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа отметили 2 случая временного паралича голосовых связок и 1 случай повреждения внутренней яремной вены, ставший причиной конверсии. П.С. Глушков и соавт. [15], осуществив 43 гемитиреоидэктомии и 26 тиреоидэктомии из эндоскопического подмышечного доступа с инсуффляцией газа, зафиксировали 1 случай интраоперационного кровотечения из верхней щитовидной артерии, 1 случай интраоперационного кровотечения из срединной щитовидной вены, 1 случай термического ожога кожи в области ключицы и 1 случай пареза голосовых связок, разрешившегося на фоне лечения в течение 8 нед после операции. На основании собственного опыта, авторы выделяют следующие принципы безопасности: безопасный режим инсуффляции углекислого газа; соблюдение особенностей проведения интраоперационного нейромониторинга; безопасное использование инструментов высоких энергий.

J.Y. You и соавт. [16], проведя трансоральные роботизированные вмешательства на ЩЖ у 423 пациентов, зафиксировали 2 случая продолжающегося послеоперационного кровотечения и 3 случая послеоперационной гематомы. В 1 случае выявлена раневая инфекция. Транзиторный паралич голосовых связок возник в 4 случаях, а у 1 пациента развился транзиторный гипопаратиреоз. Осложнения, специфичные для трансоральной роботизированной операции, включали контузию скуловой кости (2 случая), контузию кожного лоскута (3 случая), перфорацию подбородочного лоскута (2 случая), разрыв уздечки верхней губы (2 случая), ожоги кожи (4 случая), западение кожи в области подбородка (2 случая), гематомы в местах введения троакаров (3 случая). С.Е. Грязнов и соавт. [17], выполнив 15 гемитиреоидэктомий и 4 тиреоидэктомии посредством трансорального доступа, получили осложнения в 2 случаях — у 1 пациента в послеоперационном периоде был зафиксирован временный парез голосовых связок и у 1 больного отмечена гематома послеоперационной раны.

Z. Wang и соавт. [18] провели эндоскопические операции на ЩЖ из трансареолярного доступа у 630 пациентов в период с 2012 по 2019 г. В результате исследования установлено, что к наиболее частым осложнениям относились повреждение ВГН (3,33%) и верхнего гортанного нерва (2,54%), а также послеоперационная гипокальциемия (8,57%). Авторами была особо отмечена роль накопления практического опыта в снижении риска развития специфических осложнений. П.Н. Ромащенко и соавт. [19] проанализировали результаты хирургического лечения 332 пациентов с заболеваниями ЩЖ. Традиционная операция выполнена у 67 больных, минимально инвазивное видеоассистированное вмешательство — у 129 пациентов, тиреоидэктомия по методике ABBA — у 60 пациентов, минимально инвазивная неэдоскопическая тиреоидэктомия — у 76 больных. Послеоперационные осложнения развились у 11 (3,3%) больных — 6, 2, 1 и 2 случая соответственно. В снижении частоты осложнений авторы особо выделяют роль аргументированного отбора пациентов для видеоассистированных и эндоскопических вмешательств с исключением больных, страдающих токсическими формами зоба и аутоиммунным тиреоидитом, а также дифференцированное использование энергетических устройств в совокупности с интраоперационным мониторингом для профилактики повреждения ВГН и травмы ОЩЖ.

Выводы

1. Общая частота осложнений при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии в нашем исследовании оказалась статистически значимо выше, чем при проведении видеоассистированной операции и традиционного вмешательства (20,5 против 6,4% в группе ОГ и 4,4% в группе МИВАГ; p<0,05).

2. Основная доля осложнений эндоскопической гемитиреоидэктомии представлена малозначительными послеоперационными осложнениями I и II степени по Clavien—Dindo, которые не оказывали выраженного влияния на течение послеоперационного периода и которые, по мере освоения методики, продемонстрировали явную тенденцию к уменьшению риска развития.

3. В отношении частоты развития тяжелых осложнений, эндоскопическая операция продемонстрировала более высокий уровень безопасности. Так, осложнений III степени и более по шкале Clavien—Dindo не было выявлено в исследуемой группе больных, а в группе, где проводилась открытая операция, осложнения III степени отмечены в 2,1% случаев. В группе, где выполнялись видеоассистированные вмешательства, они были зафиксированы у 4,4% пациентов.

4. Проведение эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа обеспечивает достаточный уровень безопасности оперативного вмешательства, который может быть повышен путем применения предложенных принципов безопасной диссекции тканей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курганов И.А., Емельянов С.И.

Сбор и обработка материала — Курганов И.А., Усманов И.С., Мамиствалов М.Ш.

Статистическая обработка — Курганов И.А., Усманов И.С.

Написание текста — Курганов И.А., Усманов И.С.

Редактирование — Курганов И.А., Емельянов С.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.