Введение

Острое расслоение аорты типа A является абсолютным показанием к оперативному вмешательству [1, 2]. Вовлечение брахиоцефальных артерий в расслоение встречается в 16—34% случаев, что служит основным предиктором церебральной мальперфузии [3]. Объем хирургического вмешательства у таких пациентов на сегодняшний день остается нерешенной задачей. Кроме того, при остром расслоении аорты типа A редко выполняется реимплантация аортального клапана (АК), несмотря на то, что согласно руководству ACC/AHA 2022 г. по ведению пациентов с заболеванием аорты при выборе хирургической тактики большинству рекомендуется применять клапансберегающие операции (уровень доказательности 2b) [1].

Представлен результат хирургического лечения пациента с острым расслоением аорты типа A, затрагивающим дугу и все брахиоцефальные артерии, которому были выполнены модифицированная реимплантация АК, замена дуги аорты, полное протезирование правой общей сонной артерии (ОСА), протезирование проксимальных частей правой подключичной (ПкЛА) и левой ОСА.

Клинический случай

Пациент А., 43 лет, поступил в стационар по месту жительства в тяжелом состоянии с жалобами на интенсивную боль в грудной клетке давящего, жгучего характера. Из анамнеза известно, что боль впервые появилась 2 дня назад. По данным эхокардиографии: АК трехстворчатый, аортальная регургитация ++, фракция выброса >55%, восходящий отдел аорты расширен до 48 мм, визуализируется диссекция. Выполнена компьютерная томография с контрастным усилением, на которой подтверждена диссекция восходящего отдела аорты, распространяющаяся на дугу, брахиоцефальный ствол (БЦС), правую ОСА, ПкЛА и нисходящий отдел аорты, размер аорты на уровне фиброзного кольца 37 мм, восходящего отдела аорты 50 мм (рис. 1, 2). Направлен в нашу клинику на оперативное лечение.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма аорты.

Стрелкой указана правая ОСА с тромбированием и минимальной реканализацией просвета (исследование выполнено в районной больнице).

Рис. 2. Компьютерная 3D-реконструкция восходящего отдела, дуги аорты и ее ветвей.

Тринадцатого сентября 2023 г. на операции выполнены доступы к левой подмышечной артерии, правой ОСА, стандартная срединная стернотомия. Сформирован анастомоз между левой подмышечной артерией и линейным сосудистым протезом Angiteq 8 мм. Подключение искусственного кровообращения по схеме «левая подмышечная артерия (протез) — правое предсердие». Защита миокарда — ретроградная кардиоплегия раствором Custodiol HTK Solution («Dr. F. Koehler Chemie GmbH», Германия). Начало охлаждения пациента. При ревизии восходящий отдел аорты расширен до 50 мм. Стенка аорты темно-фиолетового цвета. Поперечная аортотомия — в просвете восходящей аорты визуализировалась отслоенная интима, истинный и ложный каналы, определялась проксимальная фенестрация размерами 2 см по передней полуокружности аорты на 1,5 см дистальнее створок АК. АК трехстворчатый, коаптация створок при гидравлической пробе удовлетворительная. Принято решение о реимплантации АК. Проксимальный отдел восходящей аорты иссечен с выкраиванием комиссуральных столбов со створками АК, устья обеих коронарных артерий выделены «на кнопках». Сосудистый однобраншевый протез Polythese 32 мм сужен двухрядным сборивающим швом до 25 мм нитью тикрон 2/0. Тремя П-образными швами на тефлоновых прокладках 3×7 мм нитью этибонд 2-0 сформирован проксимальный анастомоз между протезом и фиброзным кольцом АК с помещением выкроенного АК на комиссуральных столбах внутрь протеза с последующей его фиксацией непрерывным обвивным швом нитью пролен 4-0. Устья коронарных артерий имплантированы «на кнопках» нитью пролен 5-0 в протез с использованием аутоперикардиальной полоски (рис. 3). Гипотермия 26 °C. Положение Тренделенбурга. Стенка дуги аорты иссечена до уровня отхождения левой ПкЛА. В левую ОСА аккуратно введен катетер Фолея 14 Fr. Пережат (зажим) БЦС, пережата (обтяжка) левая ПкЛА. Начало циркуляторного ареста с антеградной моногемисферальной перфузией головного мозга через левую ОСА, левую позвоночную артерию. Сатурация кислорода головного мозга (NIRS) с кожи лба слева 68%, справа 62%. Зона дистального анастомоза укреплена снаружи фетровой полоской нитью пролен 5/0 по типу «sandwich». Нитью пролен 4/0 сформирован дистальный анастомоз между многобраншевым сосудистым протезом Intergard Woven 32 мм и дистальным концом аорты в зоне Z2. Зажимы на протез и его отводы, снята обтяжка с устья левой ПкЛА. Анастомоз герметичен. Удален катетер Фолея из левой ОСА. Зажим на левую ОСА. Продолжена антеградная моногемисферальная перфузия головного мозга через левую позвоночную артерию. Показатели NIRS сохранялись на том же уровне. При ревизии левой ОСА визуализируется отслоенная интима, истинный и ложный каналы, распространяющаяся до проксимального отдела. Стенка иссечена до здоровых тканей. Сформирован анастомоз между левой ОСА и браншей протеза диаметром 8 мм нитью пролен 5-0. Снят зажим с левой ОСА. Конец циркуляторного ареста. Начало искусственного кровообращения на перфузии 60%. Начато согревание больного. На интраоперационном ультразвуковом исследовании правой ОСА визуализируется наличие фенестрации с формированием истинного и ложного каналов (рис. 4). Снят зажим с БЦС. Наложены зажимы на правые ОСА, внутреннюю и наружную сонные артерии, правую ПкЛА. Правая ОСА иссечена до зоны бифуркации. На всем протяжении правой ОСА визуализировалась отслоенная интима, истинный и ложный каналы, ложный канал тромбирован (рис. 5). Стенка с тромботическими массами иссечена до здоровых тканей. Бранша протеза диаметром 8 мм на правую ОСА выведена по ходу артерии до зоны ее бифуркации. Сформирован анастомоз между правой ОСА и браншей протеза нитью пролен 5-0. Отпущены внутренняя и наружная сонные артерии, пуск кровотока. Отсеченный конец правой ОСА, не участвующий в кровообращении, лигирован. По сформированым левой нео-ОСА и правой нео-ОСА по данным интраоперационного ультразвукового исследования — кровоток удовлетворительных характеристик. Сформирован анастомоз между проксимальным концом правой ПкЛА и браншей сосудистого протеза диаметром 10 мм нитью пролен 5-0. Снят зажим с правой ПкЛА. Восстановление перфузии ИК до 100%. Однорядным обвивным швом нитью пролен 4/0 выполнен межсистемный анастомоз между сосудистым протезом корня аорты и сосудистым протезом дистального отдела восходящей аорты (рис. 6, 7). Стандартное окончание операции. Продолжительность ишемии миокарда составила 180 мин, искусственного кровообращения — 229 мин, циркуляторного ареста — 22 мин.

Рис. 3. Реимплантированный АК (интраоперационная фотография, указан стрелкой).

Рис. 4. Интраоперационная сонограмма.

Видна фенестрация между истинным и ложным каналами в стенке правой ОСА на уровне средней трети.

Рис. 5. Тромбированный просвет правой ОСА (интраоперационная фотография).

Рис. 6. Окончательный вид вмешательства (интраоперационная фотография).

Рис. 7. Схема операции реимплантации АК, замены дуги аорты, тотального протезирования правой ОСА, протезирования правой ПкЛА и левой ОСА в проксимальных отделах.

На 5-е сутки пациент экстубирован, а на 7-е сутки был переведен из отделения реанимации в общую палату. На 8-е сутки появились жалобы на отечность, онемение, похолодание левой верхней конечности. По данным ангиографии артерий левой подключичной артерии выявлены диссекция и тромбоз ее проксимального отдела, имплантирован стент Wallstent-Uni 12×40 мм («Boston Scientific Corporation», США) (рис. 8). К лечению добавлена антикоагулянтная терапия. На следующие сутки после стентирования на контрольной мультиспиральной компьютерной томографии отмечалось скопление содержимого в левой плевральной полости и перикарде. Выполнена санационная рестернотомия. Послеоперационный период осложнился присоединением пневмонии. Пациент выписан на 41-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без неврологического и кардиопульмонального дефицита.

Рис. 8. Прицельная рентгенограмма органов грудной клетки, виден стент в левой ПкЛА.

Обсуждение

Острое расслоение аорты типа A, вовлекающее корень, восходящий отдел и дугу аорты, а также брахиоцефальные артерии, является относительно редким сочетанием. В таких случаях замена ветвей дуги аорты ограничивается проксимальной частью. Однако в литературе все чаще встречаются случаи, при которых процесс расслоения распространяется на дистальные отделы брахиоцефальных артерий. Церебральная мальперфузия у таких пациентов возникает вследствие окклюзии или выраженного стеноза просвета сонных артерий, а также тромбоза ложного канала, увеличивая риск развития послеоперационных инсультов и раннего летального исхода [4, 5]. В представленном клиническом случае потребовалось тотальное протезирование правой ОСА в связи с расслоением и тромбированием ее просвета.

На данный момент в клинических рекомендациях предложено несколько вариантов вмешательств на корне аорты при остром расслоении аорты типа A. Супракоронарное протезирование возможно у пациентов при отсутствии процесса расслоения в корне аорты. Операция Бенталла де Боно остается «золотым стандартом», но наличие механического клапана требует пожизненной антикоагулянтной терапии, которая может приводить к геморрагическим осложнениям и тромбоэмболиям. Техника реимплантации, по данным литературы, применяется лишь в 6% случаев [6]. Это связано с тем, что процедура выполнения реимплантации АК достаточно сложна, требует более длительного времени для ее исполнения, соответственно, удлиняя время ишемии миокарда, а также требует обширного рассечения измененных тканей [7]. В нашем клиническом случае, учитывая молодой возраст пациента и опыт в хирургии реимплантации АК, выполнена модифицированная («Kuban Cuff») реконструкция корня аорты [8].

Заключение

Таким образом, реимплантация АК в сочетании с заменой дуги аорты и протезированием брахиоцефальных артерий с острым расслоением аорты I типа по Дебейки является редким случаем. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита и с хорошими показателями насосной функции сердца.

Участие авторов:

Написание текста — Безденежных О.С., Болдырев С.Ю., Сапунов В.А.

Редактирование — Болдырев С.Ю., Безденежных О.С., Сапунов В.А., Барбухатти К.О.

Выполнение операции: Болдырев С.Ю., Абидзах С.Б.

Утверждение окончательного варианта статьи: все авторы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.