Очень часто в практике врача-дерматолога встречаются заболевания с наличием в патогенезе аллергического компонента, сопровождающиеся выраженным зудом. Сильный зуд вызывает не только дискомфортное состояние, но и бессонницу, повышенную раздражительность, что в свою очередь значительно снижает качество жизни этих больных.
Крапивница - часто встречающееся заболевание, характеризующееся появлением зудящих уртикарных элементов различной величины и формы, возвышающихся над поверхностью кожи. В патологический процесс могут вовлекаться любые участки кожи и слизистых оболочек. Существует несколько разновидностей крапивницы. Острая крапивница продолжается до 6 нед и проявляется внезапным началом, сильным зудом и наличием волдырей ярко-розового или бледно-красного цвета округлой или удлиненной формы. Как правило, волдыри исчезают бесследно через несколько часов или дней. Иногда наблюдается слияние волдырей в обширные зоны и нарушение общего состояния организма с повышением температуры тела, слабостью, снижением артериального давления. Хроническая рецидивирующая крапивница развивается на фоне продолжительной сенсибилизации, обусловленной очагами хронической инфекции или дисфункции внутренних органов, и длится более 6 нед. При хронической крапивнице возможно образование папул. Рецидивы заболевания сменяются ремиссиями различной длительности. Нередко у одного и того же больного уртикарные высыпания возникают под действием различных провоцирующих факторов. Примерно у половины больных крапивница сочетается с отеками Квинке [1, 2].
Такие пациенты нуждаются в назначении антигистаминных препаратов. Симптоматическое лечение аллергических заболеваний кожи при помощи этой группы препаратов является общепризнанным принципом терапии, однако большинство из них обладает побочным седативным эффектом. В последние годы появились антигистаминные препараты пролонгированного действия, у которых седативный эффект выражен слабо или полностью отсутствует, одним из таких препаратов является левоцетиризин [3].
Левоцетиризин («UCB Farchim SA») является одним из сильнодействующих, селективных периферических ингибиторов Н1-рецепторов нового поколения. Он представляет собой фармакологически активный R-энантиомер рацемата цетиризина. В клинических исследованиях ингибиторов Н1-рецепторов левоцетиризин показал аффинность к Н1-рецептору в 2 раза выше по сравнению с цетиризином, а также в 30 раз выше по сравнению с S-энантиомером декстроцетиризином [4]. Также левоцетиризин значительно медленнее отделяется от Н1-рецептора, чем S-энантиомер [4]. Кроме того, левоцетиризин обладает в 500 раз более высокой селективностью к Н1-рецептору, чем к Н2-, Н3-, α- и β-адренорецепторам, 5НТ1А- и 5НТ2-, допаминD2-, аденозинA1- и мускариновым рецепторам [4, 5].
После орального приема левоцетиризин быстро и полностью всасывается. Относительная биологическая доступность составляет около 100%. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 0,9 ч после приема. Для левоцетиризина характерен очень низкий объем распределения, составляющий 0,4 л/кг. Левоцетиризин метаболизируется незначительно, таким образом, накопление действующего вещества и взаимодействие с другими препаратами не ожидаются. Левоцетиризин не влияет на различные CYP-изоферменты, такие как 3А4, 2D6, в концентрациях, значительно превышающих максимальные концентрации, отмечающиеся при оральной дозе 5 мг [6]. Период полувыведения составляет 7,9±1,9 ч. По меньшей мере 85% препарата выводится почками, преимущественно в неизмененном состоянии. Во время всасывания и выведения левоцетиризина хиральной инверсии не возникает [6].
Наряду с антигистаминными свойствами левоцетиризин обладает также противовоспалительными свойствами in vitro и in vivo [6]. При проведении кожного теста с левоцетиризином в суточной терапевтической дозе и in vivo отмечено значительное ингибирование экспрессии sVCAM-1 и миграции эозинофильных гранулоцитов в область аллергического воспаления по сравнению с плацебо.
В открытом многоцентровом поликлиническом исследовании, проведенном в Германии, систематически изучали клиническую эффективность и переносимость селективного периферического антагониста H1-рецепторов левоцетиризина у 17 638 пациентов с аллергическими заболеваниями дыхательных путей и кожи. Средний возраст пациентов составил 38,1±16,0 года. Из них 14 319 пациентов страдали от аллергических заболеваний дыхательных путей, 4704 - от аллергических заболеваний кожи. Продолжительность периода наблюдения составила в среднем 32 дня, в течение которых пациенты получали ежедневно 5 мг левоцетиризина (1 таблетка). Изменения клинических симптомов документировали в начале и в конце терапии.
Со стороны кожи отмечены зуд, образование волдырей, покраснение и экзематозные явления. В конце лечения зарегистрировано полное исчезновение или значительное уменьшение аллергических симптомов со стороны дыхательных путей, глаз и кожи в среднем у 80-90% пациентов. Общую эффективность левоцетиризина в 86,9% случаев оценивали от «очень хорошо» до «хорошо». У 82,8% пациентов эффект наступал быстро, в течение 60 мин.
Таким образом, посредством наблюдения большого числа пациентов установлено, что левоцетиризин в суточной дозировке 5 мг обладает хорошей переносимостью, эффективно и быстро уменьшает симптомы у пациентов с аллергическими заболеваниями кожи [7].
У 2707 (15,3%) пациентов была зарегистрирована хроническая крапивница. У 2180 (12,4%) пациентов выявлено другое аллергическое заболевание кожи. В их число входил 591 (3,4%) пациент с экземой и 370 (2,1%) с нейродермитом.
У 4704 (26,7%) пациентов диагностировано аллергическое заболевание кожи. Допускалось наличие нескольких заболеваний у одного и того же пациента.
Лечение продолжалось в среднем 31,9±18,3 дня. У пациентов с аллергическими заболеваниями кожи фаза наблюдения была несколько продолжительнее и составляла 35,6±20,4 дня.
В случае поражения кожи были оценены зуд кожи, наличие сыпи, покраснения и экзематозные изменения. Оценку проводили на основе 4-ступенчатой шкалы степеней тяжести жалоб: отсутствие, легкая, средняя и тяжелая степени.
Эффективность левоцетиризина была значительно выражена также в отношении уменьшения аллергических симптомов кожи. К началу лечения 81,9% пациентов имели зуд кожи от тяжелой до средней степени тяжести, что является ведущим симптомом многих аллергических заболеваний кожи. При промежуточном обследовании данный показатель составлял лишь 26,5%, а при заключительном обследовании - 10,9%. Сравнимые результаты наблюдали в отношении симптомов сыпи, покраснения и экземы, которые к началу лечения были отмечены у 49,6, 59,4 и 28,8% пациентов соответственно, со степенью выраженности от тяжелой до средней, а при промежуточном обследовании данные показатели снизились до 13,0, 15,3 и 11,5% соответственно; при заключительном обследовании они составили 5,8, 7,1 и 5,4% соответственно.
Cогласно последним международным стандартам (EAACI\EDF, 2008) по лечению крапивницы перед переходом на другие виды терапии должны использоваться высокие дозы антигистаминных препаратов, вплоть до 4-кратной суточной дозы.
Цель исследования M. Staevska и M. Church и соавт. [8] - определение клинической эффективности и безопасности возрастающих суточных доз левоцетиризина и дезлоратадина в лечении хронической крапивницы.
В двойном слепом частично перекрестном рандомизированном исследовании приняли участие 80 пациентов с хронической идиопатической крапивницей, трудно поддающейся лечению. Пациенты получали увеличивающиеся дневные дозы 5, 10 и 20 мг левоцетиризина или дезлоратадина. Лечение проводили в течение 4 нед.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы по 40 человек. В 1-ю неделю лечения больные получали либо левоцетиризин, либо дезлоратадин в дозе 5 мг; если симптомы крапивницы купировались, то пациент выбывал из исследования. В тех случаях, когда симптомы крапивницы купировались не полностью, на 2-й неделе терапии дозу препаратов повышали до 10 мг/сут, и также при достижении клинического эффекта пациента исключали из исследования. Те больные, у которых улучшение не наступало, на 3-й неделе получали препараты в дозе 20 мг. В тех случаях, когда у пациентов еще сохранялись незначительные уртикарные элементы, на 4-ю неделю лечения больному давали альтернативный препарат в дозе 20 мг.
Из 80 больных полный контроль заболевания достигнут у 41 больного: у 29, получавших левоцетиризин, и у 12 - дезлоратадин (36,2% против 12,0% всех лечившихся пациентов), у остальных пациентов не удалось достичь купирования симптомов при приеме максимальных доз обоих препаратов.
В 7 случаях у больных, получавших лечение максимальной дозой дезлоратадина, успех был достигнут после перехода на максимальную дозу левоцетиризина. В то время как никто из пациентов не достиг успеха после перехода с максимальной дозы левоцетиризина на максимальную дозу дезлоратадина.
Таким образом, левоцетиризин в 2,4 раза оказался эффективней дезлоратадина в достижении полного терапевтического эффекта у пациентов с хронической идиопатической крапивницей. Левоцетиризин обеспечивал достоверно лучшее качество жизни по сравнению с дезлоратадином (QoL – качество жизни: 14,6 против 21,0; p=0,047). Высокие дозы левоцетиризина меньше вызывали сонливость, чем высокие дозы дезлоратадина (по визуальной аналоговой шкале - ВАШ): 19,7 мм против 34,6 мм; p=0.009). Пациенты, принимавшие левоцетиризин, отмечали значительное уменьшение сонливости на последнем визите по сравнению с первым визитом (ВАШ: 19,3 мм против 31,00%; p=0,018). У пациентов, принимавших дезлоратадин, таких различий не отмечено. Все нежелательные явления были легкой степени тяжести, не требовали отмены препаратов и встречались с одинаковой частотой в обеих группах [8].
Под нашим наблюдением находились 27 пациентов в возрасте от 17 до 56 лет с диагнозом крапивницы, причем у 18 была острая крапивница (рис. 1),
Больные с острой крапивницей принимали левоцетиризин внутрь в дозе 5 мг ежедневно 1 раз в сутки в течение 14-28 дней, а с хронической рецидивирующей - в течение 3 нед и более. У пациентов с острой крапивницей 3-дневное применение левоцетиризина привело к прекращению появления свежих высыпаний, прекращение зуда отмечено на 3-4-е сутки приема препарата, а полный регресс симптомов наступил через 14-21 дней его применения (рис. 3).
У всех наблюдаемых нами больных побочных реакций или непереносимости препарата не выявлено. Несмотря на дозы левоцетиризина, превышающие терапевтические, сонливости у пациентов отмечено не было.
Таким образом, можно сделать вывод о возможности использования левоцетиризина при лечении как острой, так и хронической крапивницы длительным курсом и в дозах, выше рекомендуемых, кроме того, этот препарат удобен для применения в амбулаторной практике, в связи с пролонгированным действием и отсутствием седативного эффекта.