Нормальная влагалищная флора — микроэкологическая система, обеспечивающая защиту репродуктивных органов женщин. Микрофлора влагалища представляет собой подвижную экосистему. В норме основой микрофлоры влагалища являются лактобациллы (Lactobacillus spp.), играющие протективную роль. У здоровых женщин в возрасте 18—40 лет ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна». Они занимают более 95% всей микрофлоры влагалища. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10:1 [1, 2].

Лактобациллы перерабатывают гликоген, который в большом количестве содержат эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста, в молочную кислоту, снижая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы образуют перекись водорода. Кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы (в первую очередь G. vaginalis) [3]. Таким образом, кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины.

Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (табл. 1).

Факторы, обусловливающие развитие БВ

— Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз).

— Гормональная дисфункция яичников, в том числе возрастные гормональные изменения, гормонотерапия.

— Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, внутриматочные контрацептивы, использование спермицидов, контрацептивные свечи и кремы, содержащие 9-ноноксинол, — «Патентекс Овал», «Ноноксинол»).

— Массивное инфицирование влагалища, склонность к промискуитету.

Распространенность БВ

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у ¹/₃ женщин это заболевание протекает бессимптомно.

БВ нельзя отнести к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), что было убедительно показано в исследовании, в котором БВ был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы, живших половой жизнью. Тем не менее БВ передается половым путем среди женщин (имеются в виду гомосексуальные связи). Так, очень высока встречаемость БВ среди лесбиянок [6].

БВ страдают 20% женщин, а у беременных он встречается с частотой до 30%. На БВ приходится 40—50% всех случаев заболеваний влагалища. Главная опасность при БВ заключается в облегчении инфицирования влагалища патогенной флорой, переходе БВ в вульвовагинит, после чего возникает высокий риск инфицирования внутренних половых органов восходящим путем, что особенно опасно при беременности. Нитрозамины (продукты метаболизма облигатных анаэробов) являются кофакторами развития дисплазий шейки матки. Критериями перехода БВ в вульвовагинит следует считать изменение характера белей, нарастание лейкоцитоза в мазке и обнаружение возбудителей ИППП.

G. vaginalis является факультативно-анаэробной грамотрицательной палочкой. Именно она определяет основную симптоматику БВ. G. vaginalis составляет 5—25% бактериальной флоры у клинически здоровых женщин. Прогрессивное размножение G. vaginalis сдерживается лактобациллами. При БВ к борьбе с гарднереллами подключается иммунная система, начинается выработка специфических антител классов IgM и IgG.

Клинические признаки БВ

1. Однородные бело-серые влагалищные выделения умеренной интенсивности с запахом «протухшей рыбы».

2. Ощущение зуда и жжения во влагалище.

3. Положительный аминный тест.

При варианте с выраженными клиническими проявлениями отмечаются длительно существующие (в течение 2—3 лет) выделения — обильные, жидкие, белого или сероватого цвета с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерно частое сочетание с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и рецидивирующее течение. Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценной второй фазы цикла [7].

Лабораторная диагностика БВ

Диагностически значимым считается наличие хотя бы трех положительных признаков из четырех:

1) клинические проявления;

2) pH отделяемого влагалища более 4,5;

3) положительный аминный тест;

4) критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

При микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого выявляют ключевые клетки. Ключевые клетки — зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложно-положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями: в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике БВ обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно при БВ наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода — относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом полимеразной цепной реакции является важным дополнительным критерием БВ.

Расширенные критерии диагностики БВ

— Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения).

— Отсутствие визуальных признаков воспаления.

— Наличие не менее 20% ключевых клеток.

— Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения.

— Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая грамотрицательная/грамположительная флора).

— Повышение бактериальной обсемененности в цитологическом препарате.

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим более точным лабораторным анализом (табл. 2) [8, 9, 10].

Лечение БВ

Признание важности БВ и его связи с ИППП и неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза. Тем не менее у многих пациенток терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования объясняют, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании G. vaginalis, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после гинекологических операций. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислого рН во влагалище уменьшает риск инфицирования ИППП.

У беременных лечение БВ наряду с названными эффектами способствует снижению риска развития осложнений беременности.

Увеличение частоты выявления сочетанной микрофлоры влагалища вызвало к жизни создание комбинированных антибактериальных препаратов для местного вагинального применения. В настоящее время в нашей стране и за рубежом используются многокомпонентные препараты, в большинстве из которых в качестве основного активного вещества содержится метронидазол (табл. 3).

Недавно в России зарегистрирован препарат Нео-Пенотран Форте, в состав которого входят метронидазол (750 мг) и миконазола нитрат (200 мг). Комбинация двух лекарственных средств оказывает синергическое действие против грибковой флоры, которая часто активизируется на фоне терапии БВ и приводит к развитию кандидозных вульвовагинитов. Таким образом, каждая доза содержит уникальное сочетание метронидазола и миконазола в терапевтических концентрациях для местного лечения вагинальных инфекций и смешанных форм вагинитов.

Каждый вагинальный суппозиторий Нео-Пенотран содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Препарат применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Каждый вагинальный суппозиторий Нео-Пенотран Форте содержит 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата, поэтому Нео-Пенотран Форте используют 1 раз в день в течение 7 дней. Оба ингредиента Нео-Пенотрана — метронидазол и миконазола нитрат — были созданы в качестве первой линии лечения вагинального кандидоза, БВ и трихомонозных вагинитов. Нео-Пенотран имеет особое значение для немедленного лечения смешанных форм вагинитов. Клинические испытания показали, что Нео-Пенотран вагинальные суппозитории очень хорошо переносятся, препарат отличается высокой эффективностью без значительных местных/системных побочных эффектов. Несколько клинических испытаний были проведены с Нео-Пенотраном в клиниках Великобритании, Турции и Туркменистана. Результаты этих исследований были представлены на двух последних заседаниях общества инфекционных заболеваний. Число публикаций, появившихся в журналах, посвященных проблемам акушерства и гинекологии, увеличивается [11].

В исследовании, проведенном в Стамбуле (Турция), были обследованы 97 пациенток с клиническим диагнозом «вагинит» в рамках открытого несравнительного исследования. Каждая пациентка использовала вагинальные суппозитории 2 раза в день в течение 7 дней. Гинекологические и микробиологические тесты проводили до лечения и на 8—10-й день, а также на 21—23-й день после начала терапии. В результате симптомы вагинита исчезли у 91% пациенток и уменьшились в дальнейшем у 7%. Микробиологические показатели излечения были следующими: 97,3% для трихомониаза, 86,6% для развития бактерий и 81% для кандидозного вагинита. Рецидивы отмечены в 2,7, 3,8 и 16,1% случаев соответственно. В целом микробиологические показатели эффективности лечения для смешанной инфекции составили 86%, причем 93% для трихомонозной и бактериальной инфекций и 73% для бактериальных инфекций и кандидозного вагинита [12].

В другом подобном наблюдении в этой стране [13] симптомы БВ исчезли в 75% случаев, улучшились в 18% и остались неизменными в 7% случаев. Успешное излечение трихомониаза составило 80%, БВ — 93,4%, кандидозного вагинита — 84,4%.

В исследовании, проведенном в Бразилии [14], эффективность и переносимость вагинальных суппозиториев, содержащих 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата, изучали у 93 женщин, использовавших вагинальные суппозитории 1 раз в день в течение 7 дней. Клиническое излечение было зарегистрировано у 87,7% пациенток, в то время как показатели эффективности лечения в соответствии с микроскопией и выделением культуры Candida albicans были равны 81,8 и 73,9%. Соответственно излечение от БВ составило 75%, и выявление вагинальной культуры G. vaginalis после лечения стало отрицательным в 63,6% случаев. При этом была отмечена хорошая переносимость препарата.

Таким образом, применение комбинированной местной терапии неспецифической патологии вульвовагинальной зоны необходимо в следующих случаях:

1) при вагинозе/вагините, исходя из описанных критериев;

2) при невозможности проведения полноценной диагностики;

3) если невозможна или противопоказана системная терапия антибактериальными средствами.

В заключение следует отметить, что использование комбинации 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата в одной формуле Нео-Пенотран Форте ежедневно в течение 7 дней доказало свою эффективность при лечении БВ. Удобство в применении выгодно отличает эту медикаментозную форму от других лекарственных препаратов. Еще одним преимуществом Нео-Пенотран Форте является низкая вероятность развития антибиотикорезистентности вагинальной микрофлоры.