В исследованиях, публикациях и на конференциях все чаще обсуждается папилломавирусная инфекция (ПВИ), в частности, ассоциированные с ней заболевания органов малого таза. Это связано не только с современными возможностями диагностики, отражающими реальные масштабы распространенности инфекции, со скрининговыми программами, выявляющими заболевания на ранних стадиях, но и с неуклонным ростом инфицированности населения. Согласно международным данным, носительство ВПЧ варьирует от 6 до 50% и в США составляет около 26%. Американские специалисты сравнили расходы на лечение социально значимых заболеваний и установили, что ПВИ относится к одним из самых бюджетных, немногим уступая расходам на борьбу с ВИЧ [1].

Заболеваемость ПВИ в 2010 г. Российской Федерации составила 36,9 на 100 тыс. населения. Однако ведущие специалисты отмечают, что этот показатель составляет менее 15% от реальной величины [2]. При этом не учитывались другие формы — субклиническая и латентная, при которых больной является резервуаром инфекции и продолжает инфицировать свое окружение.

Оценить показатель носительства вируса папилломы человека (ВПЧ) мы можем, опираясь на данные Федерального скрининга, проведенного в 2010 г., в зависимости от округа он составил 23—34% от числа пациентов, обратившихся к дерматовенерологу. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова РАМН, у 44% женщин, обращающихся к гинекологу, по разным причинам, диагностируется ПВИ [3, 4].

Актуальность активной тактики ведения ПВИ у пациентов гинекологических и дерматовенерологических кабинетов подтверждают результаты региональных исследований. Например, в Москве проанализированы данные ПЦР (полимеразная цепная реакция) 25 782 взрослых пациентов. Высокоонкогенные вирусы были выявлены в 29,6% случаев, низкоонкогенные — в 13,3%, гонококки — в 2,6%, микоплазма — в 14%, вирус простого герпеса 2-го типа — в 11,7% случаев [5].

В Краснодаре были обследованы 1057 человек. У 21,4% обнаружен ВПЧ, из них в 14,5% случаев выявлена клиническая форма, в 26,5% — субклиническая, в 59% — латентная [6]. В Санкт-Петербурге в 2002—2004 гг. высокоонкогенные типы ВПЧ обнаружены у 38,6% больных дерматовенерологического профиля (37,7% мужчины, 39,6% женщины) [7].

Особое внимание необходимо уделить ВПЧ типа 16 и 18 как высокоонкогенным, характеризующимся субклиническим течением и требующим дополнительного обследования — цитологии и кольпоскопии, для оценки состояния и прогноза дальнейшего течения болезни. Как известно, для высокоонкогенных типов наиболее характерно интегративное развитие, что приводит к злокачественным заболеваниям. Это подтверждает анализ злокачественных заболеваний по Санкт-Петербургу: вирусозависимые опухоли встречаются у 37,5% мужчин и у 36,6% женщин [7].

Для развития неблагоприятного течения необходимы триггерные факторы: частая смена половых партнеров, прием контрацептивов и др. На отрицательную тенденцию также указывают вероятность заражения (до 60%) при половом контакте и обнаружение ПВИ у 40—60% мужчин, половых партнеров инфицированных женщин. Также важны социальные показатели: только 27% населения сохраняют верность одному половому партнеру (в течение жизни современный сексуально активный человек имеет более 10 половых партнеров — 12,4 мужчины и 7,2 женщины) [4].

Представленные данные указывают на необходимость пересмотра тактики лечения ПВИ, которая обозначена специалистами как «вижу — значит лечу», тем более что пациенты без клинических проявлений остаются «реабилитированными» официальной медициной источниками заражения. В настоящее время специалисты могут использовать этиотропные неинвазивные средства – противовирусную терапию. В частности, уже более 10 лет в клиническую практику введен отечественный поливалентный противовирусный препарат Панавир, который, согласно инструкции производителя, может применяться при ПВИ (аногенитальных бородавках). Для обоснования включения Панавира в исследование были проанализированы данные большой группы пациентов (5714 человек), которым был назначен препарат, с высоким суммарным показателем эффективности (94,5%).

Особого внимания заслуживает опыт Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, в котором в течение 2-летнего исследования получен положительный результат комплексного лечения генитальных кондилом системными и местными противовирусными формами препарата Панавир [8]. Совместный опыт Тверской медицинской академии, МГМСУ, позволил разработать этапный опыт лечения кондилом, учитывающий высокую долю смешанных инфекций при ПВИ — от 46—90% [9, 10].

Учитывая позитивный опыт и возможность этиотропного лечения Панавиром субклинической и клинической форм, нами проведены исследование по выявлению ПВИ и лечение пациентов дерматовенерологического профиля.

В исследование были включены 60 пациентов (32 женщины, 28 мужчин в возрасте 20—40 лет) с положительным результатом ПЦР на ДНК ВПЧ из соскобов уретры и влагалища. Результаты лечения оценивали через 1, 3 и 12 мес.

Схема лечения:

— при выявлении бактериальной инфекции – орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

— противовирусная терапия — раствор Панавира для внутривенного введения по 200 мкг на 1, 3, 5, 8, и 11-й дни (курс 5 инъекций) и местная терапия — гель Панавир женщинам интравагинально 2 мл 2 раза в день, мужчинам — аппликации на место поражения;

— генферон по 1 свече в течение 10 дней;

— при необходимости — бесконтактная лазерная эксцизия экзофитного очага.

По данным ПЦР, у всех 60 пациентов выделена ДНК ВПЧ: у 51 обнаружены высокоонкогенные типы, у 12 — низкоонкогенные, у 46 — сочетание разных типов.

В 60% случаев среди высокоонкогенных выявлены 16-й и 18-й типы ВПЧ. Смешанная инфекция обнаружена у 35 пациентов, из них ВПГ-2 — у 12 (42,7%), хламидии — у 4 (11,4%), микоплазма — у 8 (22,8%).

При первичном обследовании жалобы предъявляли 34 пациента (зуд в аногенитальной области — 32, болезненное мочеиспускание — 34, тянущие боли внизу живота — 33, обильные выделения — 28, дискомфорт при половом контакте — 24 случая). Вегетации самостоятельно обнаружили 12 человек, отек/покраснение выявлен у 24 пациентов.

По данным визуального обследования, субклиническое течение ПВИ отмечено у 35 человек, клиническое — у 14, латентное — у 10 пациентов (6 мужчин, 4 женщины). При клинической форме заболевания (9 женщин, 5 мужчин) характерная локализация кондилом у женщин наблюдалась на вульве (6 случаев), в преддверии влагалища (8), на шейке матки (4), у мужчин — на передних губках уретры (2), на внутреннем и наружном листках крайней плоти (3), в области венечной борозды и уздечки (4). Также у 3 мужчин обнаружены ангиопатии на головке полового члена.

Устойчивое проявление признаков заболевания сохранялось у пациентов с сопутствующим рецидивирующим генитальным герпесом (12 человек). Все пациенты отметили удлинение ремиссии в 3,5 раза и более. Продолжительность манифестации герпетического процесса сократилась до 3,2±1,4 дня по сравнению с показателями до лечения (5,3±1,6 дня).

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об удовлетворительном терапевтическом опыте использования противовирусного препарата Панавир в комплексной терапии.

Панавир продемонстрировал хорошие противовирусные свойства: из 60 пациентов через 90 сут ДНК ВПЧ не обнаружена у 59 (98,3%) человек.

Рецидив вегетаций произошел через 12 мес у 4 (6,4%) пациентов, которые в анамнезе имели рецидивирующий генитальный герпес. После деструкции вегетаций у 14 пациентов регенерация проходила первичным натяжением, без присоединения вторичной инфекции на 5±1,5 день, чему способствовал гель.

Случайный опыт наблюдения за 12 пациентами с ВПГ 2-го типа позволил оценить антигерпетическую активность Панавира. В этих случаях ремиссия увеличилась в 3,5 раза, период манифестации достоверно сократился в 2,1 раза. Абсолютное большинство пациентов отметили хорошую переносимость препарата.

Таким образом, Панавир можно рекомендовать для использования в амбулаторной практике у пациентов с клинической и субклинической формами ПВИ. Комплексная этиотропная терапия системными и местными формами Панавира позволяет эффективно подавлять вирусную активность ВПЧ. Современные возможности антивирусной терапии значительно повышают качество лечения пациентов с ПВИ и оптимизируют работу специалистов.