В структуре болезней кожи одной из самых распространенных нозологий является микоз стоп. До 70% людей в течение жизни испытывают дискомфорт по этому поводу и обращаются к врачу. Поражение кожи стоп в дальнейшем часто сопровождается развитием микоза ногтей — онихомикоза.

В исследованиях по ониходистрофиям разного генеза показано, что около половины всех изменений ногтевых пластинок обусловлены грибковой инфекцией. По общемировым данным, распространенность онихомикоза в популяции составляет около 10%, достигая 60—80% у пожилых пациентов [1, 2]. Онихомикоз часто вызывает как функциональные нарушения (дискомфорт при ношении обуви, увеличение риска возникновения «вросшего» ногтя), так и психоэмоциональные переживания (страх инфицировать ближних, боязнь воспалительных и инфекционных осложнений, чувство несоответствия «социальным стандартам») [3, 4].

Вместе с тем степень ухудшения качества жизни от онихомикоза в разных странах неодинакова, что отражает национальные различия в восприятии здоровья. Так, в ходе исследования, проведенного L. Drаke и соавт. [2, 5] во Франции, Германии, Италии и США, выявлено, что наибольшее влияние на качество жизни онихомикоз оказал у немцев и американцев, а наименьшее — у итальянцев.

Эпидемиологические исследования, касающиеся микозов стоп, проводившиеся в России, охватывали определенные профессиональные группы населения, также изучалась заболеваемость онихомикозами при некоторых заболеваниях. Сопутствующая эндокринная патология, особенно метаболический синдром и сахарный диабет, способствуют возникновению микоза стоп. Отмечена высокая регистрация грибковых заболеваний стоп у пациентов с сосудистыми заболеваниями (21%), особенно с диабетической микроангиопатией, с избыточной массой тела (17%). У пациентов пожилого возраста идет накопление полиморбидного фона, снижается скорость роста ногтевой пластинки и поэтому частота онихомикоза среди лиц старше 65 лет достигает 80% [6].Также факторами, способствующими развитию микоза ногтей, можно назвать псориаз ногтевых пластинок, новообразования, периферические сосудистые заболевания и иммунологическую дисфункцию.

Все эти предрасполагающие моменты допускают заселение подногтевой ниши грибами с разной вирулентностью. Эксцентрический рост мицелиальной колонии и деятельность протеолитических ферментов способствуют продвижению гриба в направлении матрикса. В дальнейшем патогенез онихомикоза представляет собой антагонизм между растущей колонией гриба и структурами ногтя, противостоящими инвазивному росту статически за счет прочности своей структуры и динамически за счет постоянного обновления и смещения возбудителей к дистальному концу. Прогноз заболевания определяется местом внедрения гриба и во многом обеспечивается балансом противостоящих сил [7].

Типичные развернутые клинические проявления онихомикоза включают утолщение и изменение цвета ногтевых пластинок, и на этом этапе затруднений для клинического диагноза не возникает. Проблемой для определения тактики терапии является та фаза заболевания, когда клиническая картина онихомикоза еще не такая явная. В недавних гистологических исследованиях 311 образцов ногтей с ониходистрофиями показано присутствие дерматофитов в 48,2% случаев [8]. В другом схожем исследовании септированные гифы гриба были обнаружены в 17% клинически неизменных ногтевых пластинок у пациентов с микозом стоп и у 1,5% пациентов без его признаков [9]. Таким образом, возникает проблема будущих рецидивов микотических поражений после успешного первоначального местного лечения микозов стоп. Пациенты начинают воспринимать методики лечения как малоэффективные, неаккуратно подходят к терапии. Хотя многие местные антимикотики обладают достаточными фунгистатистическими и фунгицидными свойствами, вопрос целесообразности их применения и эффективности часто зависит от формы выпуска и местной адсорбции. Среди имеющихся разнообразных средств нелегко выбрать форму, успешно воздействующую на ногтевые пластины.

Несмотря на успехи медицинской химии и фармакологии, список системных антимикотиков, доступных по стоимости и приемлемых по безопасности, ограничен — тербинафин, итраконазол, флуконазол и кетоконазол (последний потерял свои позиции из-за более распространенных побочных эффектов). В то же время среди местных противогрибковых средств имеется выбор как действующих веществ, так и форм выпуска. Именно поэтому они остаются первой линией назначений при микозах туловища, кистей и стоп. Нафтифин стал первым местным аллиламином, доступным в разных формах выпуска и обладающим значительным потенциалом для терапии поверхностных грибковых инфекций. В дополнение к противогрибковым свойствам был показан его значительный противовоспалительный и антибактериальный эффект, что особенно важно, так как грибковые дерматозы часто сопровождаются местной воспалительной реакцией и присоединившейся бактериальной инфекцией. Значительным преимуществом можно считать возможность применения Нафтифина 1 раз в сутки, так как сокращение частоты применения повышает приверженность курсу терапии и уменьшает количество отказов от лечения. Побочные эффекты Нафтифина ограничиваются местными явлениями легкой и средней степени тяжести и встречаются у очень небольшого количества пациентов, системные неблагоприятные реакции не зарегистрированы.

Эффективность 1% крема Нафтифина доказана для местного лечения микоза стоп, микоза туловища, вызванных дерматофитами, дрожжевыми (Candida), плесневыми (Aspergillus) и другими грибами [10]. При использовании крема отмечены хорошие результаты микологического и клинического излечения в течение 2—8 нед. Эффективность Нафтифина сравнима с таковой топических антимикотических препаратов — клотримазола, эконазола, миконазола и тербинафина. При применении Нафтифина 1 раз в сутки показаны сходные результаты с полученными при его использовании 2 раза в сутки [11].

При использовании Нафтифина быстро уменьшаются местные симптомы микоза стоп и туловища (сопоставимо с применением имидазол-кортикостероидной комбинированной терапии), включая разрешение таких проявлений, как эритема, зуд, мацерация [12]. Нафтифин также оказался эффективным при разноцветном лишае и кандидозе умеренной или тяжелой степени тяжести, вызванном C. albicans. Показаны отличные антибактериальные свойства крема Нафтифина при пиодермии при использовании его 2 раза в сутки в течение 12 дней. Клинически значимых различий при сравнении местного использования Нафтифина и гентамицина выявлено не было [13].

По профилю безопасности Нафтифин сопоставим с имидазоловыми антифунгальными средствами, такими как эконазол, клотримазол и миконазол. Побочные эффекты обычно варьируют от слабых до умеренных и не служат причиной прекращения терапии. Чаще встречаются жжение или покалывание, сухость, эритема, зуд, локальное раздражение, обычная частота возникновения — менее чем у 5% пациентов. В дерматотоксикологических исследованиях у людей не выявлено признаков раздражения кожи, фототоксичности, сенсибилизации, в том числе фотосенсибилизации. Системная абсорбция после однократного нанесения составляет 4,2—6,0% применяемой дозы и не приводит к побочным эффектам.

На основании данных по эффективности и переносимости Нафтифин был выбран в качестве действующего вещества для лечения микозов стоп. Преимуществом раствора Нафтифина перед формой выпуска антимикотических средств в виде лака является активное равномерное и глубокое проникновение действующего вещества в ногтевую пластину по каналам за грибковой инфекцией при сохранении концентрации действующего вещества во всех ее слоях, достижение очага поражения независимо от структуры ногтя.

С целью изучения целесообразности превентивного местного лечения субклинического онихомикоза у пациентов с микозами стоп было проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование.

Критерии включения: подписанное информированное согласие пациентов; возраст больного от 18 до 70 лет; физическая и умственная способность пациентов к участию в исследовании; диагноз микоза стоп, подтвержденный положительными результатами микроскопии; возможность получения местной терапии Нафтифином; отсутствие клинически значимых изменений ногтевых пластинок стоп (утолщение и изменение цвета ногтевых пластинок), предыдущее лечение онихомикоза не ранее, чем за 18 мес до включения в данное исследование.

Критерии исключения: беременность, лактация; любые тяжелые сопутствующие заболевания; наркомания, алкоголизм; аллергодерматозы; состояния, при которых имеются противопоказания к назначению местных антимикотиков, использование кератолитических средств одновременно с системной терапией.

Были отобраны 32 пациента с микозами стоп. Клиническая картина во всех случаях соответствовала сквамозной, интертригинозной и сквамозно-гиперкератотической формам руброфитии. У 23 пациентов в местах патологических изменений присутствовал зуд. Ногтевые пластинки стоп не имели каких-либо клинических признаков онихомикоза.

Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы (по 16 человек). Средний возраст составил 45,6±13,6 и 47,3±14,2 года соответственно. Все пациенты наносили на стопы крем Нафтифина в течение 6 нед 1 раз в сутки и 1 раз в 3 нед обрабатывали обувь 3% раствором «Самаровки». Пациенты 1-й группы ежедневно в течение 3 мес применяли 1% раствор Нафтифина (наносили на ногтевые пластинки стоп со свободного дистального края). Положительная динамика в клинических проявлениях микоза стоп появилась на 7—10-е сутки, прекратился зуд, уменьшились воспалительные и дискератотические явления. У всех 32 пациентов, продолжавших лечение, отмечено клиническое и микологическое выздоровление от микоза стоп. Неблагоприятных реакций на фоне терапии не отмечено. Дальнейшее наблюдение за пациентами продолжилось в течение 1,5 года с периодичностью 1 раз в 3 мес. В 1-й группе рецидивы микоза стоп и клиническая картина онихомикоза отсутствовали, тогда как во 2-й группе через 5—18 мес у 6 пациентов появились клинические проявления дистально-латеральной формы микоза ногтей, подтвержденные лабораторно. Всех пациентов с появившимися клиническими проявлениями выводили из исследования, и далее им назначали местную антимикотическую терапию раствором Нафтифина.

Таким образом, концепция существования субклинических форм онихомикоза заслуживает дальнейшего изучения на основе более широких исследовательских выборок и должна учитываться при назначении местного лечения пациентам с микозами стоп. Раствор и крем Нафтифина являются эффективными, безопасными и удобными в использовании местными антимикотическими средствами и могут назначаться пациентам с микозами и онихомикозами стоп.