Кольцевидная гранулема (КГ; granuloma annu­lare) - приобретенное доброкачественное медленно прогрессирующее гранулематозное заболевание неясной этиологии, которое может постепенно самостоятельно регрессировать [1-3].

Заболевание впервые было описано в 1895 г. английским дерматологом T. Colcott Fox [4] в статье «Rin­ged eruption of the fingers». В 1908 г. Грехам Литтл [5], проанализировав имеющиеся в литературе описания КГ, не только выделяет ее в отдельную нозологическую форму, но и впервые высказывает предположение о взаимосвязи КГ с туберкулезной инфекцией.

КГ может начинаться в любом возрасте, однако чаще развивается у детей (40% пациентов моложе 15 лет) и у взрослых молодого возраста (70% пациентов моложе 30 лет). Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 2-2,5:1) [1, 3, 6].

Этиология КГ неясна, патогенез изучен недостаточно [6]. Предполагается полиэтиологичность дерматоза [7]. Предрасполагающими факторами являются [3, 6, 8-11]:

1) неспецифическая травма (укус кошки, насекомых, возникновение очага поражения на месте татуировки и др.);

2) хронические инфекции (туберкулез, саркоидоз, ревматизм);

3) вирусные инфекции (ВИЧ - инфекция, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, хронический гепатит В и гепатит С, на месте рубцовых изменений кожи после перенесенного опоясывающего герпеса и ветряной оспы);

4) иммунизация (вакцинация против туберкулеза, столбняка, дифтерии, гепатита);

5) инсоляция (возникновение кольцевидной гранулемы в местах воздействия солнечных лучей, рецидивы заболевания в весенне-летний период, после сеансов ПУВА-терапии;

6) эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);

7) некоторые лекарственные средства (препараты золота, аллопуринол, диклофенак, хинидин, витамин D3, интраназальный кальцитонин и др.);

8) злокачественные заболевания (болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, рак молочной железы);

9) стресс;

10) генетическая предрасположенность.

В настоящее время продолжаются дискуссии и научные исследования, касающиеся патогенеза возникновения очагов КГ. По мнению К. Вольфа и соавт. [6], патогенетические механизмы развития патологического процесса включают:

1) первичный дегенеративный процесс, развивающийся в соединительной ткани и инициирующий гранулематозное воспаление;

2) лимфоцитарную иммунную реакцию, приводящую к активации макрофагов и деградации соединительной ткани, опосредованную цитокинами;

3) незначительно выраженный васкулит (мик­роангиопатия), следствием которого является повреждение ткани.

Как правило, заболевание протекает бессимптомно и пациентов беспокоит лишь косметический дефект, особенно при распространенном процессе.

Клинические варианты КГ [3, 6]:

1) локализованная форма - наиболее распространенный вариант течения заболевания, встречается преимущественно у детей и людей молодого возраста. Высыпания представлены четко отграниченными плоскими твердыми папулами цвета нормальной кожи или красного (фиолетового) цвета. Размер очагов 1-5 см. Излюбленная локализация - тыльная поверхность кистей и стоп, пальцы, нижние конечности, лодыжки, запястья;

2) генерализованная (диссеминированная) форма наблюдается у пациентов старше 40 лет, реже - у детей моложе 10 лет, встречается в 8-15% случаев. Высыпания при этом варианте течения заболевания распространенные, симметричные, возможно поражение не только шеи, конечностей, туловища, но и лица, волосистой части головы, ладоней и подошв;

3) подкожная форма встречается в основном у детей и характеризуется плотными узлами, локализованными глубоко в дерме и гиподерме. Поражается кожа конечностей (чаще всего передней поверхности голеней), ягодичной области, волосистой части головы, окологлазничной области, полового члена;

4) перфорирующая форма встречается довольно редко и может быть как локализованной (дорсальная поверхность кистей и пальцев), так и распространенной (кожа туловища и конечностей). Проявляется мелкими поверхностными папулами с западением в центре или корочками, из которых возможно выделение кремообразной жидкости;

5) бляшечная форма наблюдается у женщин и проявляется эритематозными, красно-коричневыми или фиолетовыми бляшками без кольцевидного ободка.

Диагноз КГ (особенно локализованной формы) устанавливается на основании характерной клинической картины, как правило, без дополнительных исследований. Большинство пациентов с КГ являются здоровыми людьми. При обследовании изменений лабораторных показателей не наблюдается. Исключение может представлять диссеминированная форма, при которой рекомендуется провести исследование на гликозилированный гемоглобин, ВИЧ, гепатиты, исключить системные заболевания, инфекции, новообразования.

Дифференциальная диагностика проводится с красным плоским лишаем, саркоидозом, грибковой инфекцией, псориазом, кольцевидной эритемой, многоформной эритемой, хронической мигрирующей эритемой, липоидным некробиозом, подострой красной волчанкой и др. [1, 12]. Подтверждение диагноза с использованием биопсии для гистопатологического исследования применяется при атипичных формах заболевания и при генерализованной форме. Наибольшим изменениям подвержены верхний и средний слои дермы, реже - другие отделы дермы и гиподермы. Лимфоцистиоцитарная гранулема, отложение муцина, дегенерация соединительной ткани, некробиоз с кольцом гистиоцитов являются характерными гистопатологическими признаками КГ [6].

В настоящее время не существует полностью эффективного лечения, оказывающего влияние на исход заболевания и предупреждающего рецидивы высыпаний [3]. Большинство авторов рекомендуют следующие методы лечения [3, 6, 13-15]:

1) при локализованной форме, единичных очагах:

- ожидание спонтанного разрешения;

- местные кортикостероиды (класса II-III), в том числе под окклюзию;

- внутриочаговое введение кортикостероидов;

- внутриочаговое введение интерферона;

- криотерапию;

- биопсию;

- такролимус мазь, пимекролимус крем;

- ПУВА-терапию;

- витамин Е под окклюзию;

- витамин РР;

- деструкцию лазером.

2) При атипичных и диссеминированных формах (в сочетании с местным лечением):

- сульфоны (дапсон);

- метотрексат;

- циклоспорин;

- антималярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин);

- кортикостероиды;

- ретиноиды (этретинат, изотретиноин);

- инфликсимаб, эфализумаб;

- пентоксифиллин;

- калия йодид;

- гамма-интерферон;

- ПУВА-терапию;

- фракционный фототермолиз (фраксель).

Мы наблюдали клинический случай КГ с редко встречающейся топикой поражения. На прием в филиал «Раменский» МНПЦДК ДЗМ обратилась пациентка М., 67 лет, с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей (в том числе локтевых и коленных суставов), которые впервые появились в 2008 г. (рис. 1-3).

При осмотре. Кожный процесс носил распространенный характер, симметричный и локализовался на коже спины, подмышечных областей, боковых поверхностей туловища, локтевых и коленных суставов, тыльной стороне кистей, бедрах, голенях. Высыпания представлены блестящими папулами красно-розового цвета, некоторые из них образовывали кольца, а также кольцевидными бляшками розово-синюшного и фиолетового цвета, диаметром 1-5 см (см. рис. 1). Слизистые оболочки свободны от высыпаний, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Учитывая длительное течение заболевания, периодические ремиссии, клиническую картину, выставлен предварительный диагноз «красный плоский лишай? КГ, диссеминированная форма? Ангиит кожи?» Пациентка направлена на обследование к терапевту, ревматологу, эндокринологу, гастроэнтерологу для выявления сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции.

При обследовании: глюкоза крови - 7,8 ммоль/л. РМП отрицательная. Антитела к ВИЧ, НВS-Ag, HCV не обнаружены.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,3·10¹²/л, гемоглобин - 150 г/л; тромбоциты - 239·10⁹/л, лейкоциты - 7,6·10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 50%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 32%, моноциты – 5%, скорость оседания эритроцитов - 30 мм/ч.

В общем анализе мочи патологические изменения не выявлены.

В биохимическом анализе крови показатели в пределах возрастной нормы, С-реактивный белок не обнаружен.

Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено.

Гормоны щитовидной железы в норме.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки хронического панкреатита.

После обследования пациентка была проконсультирована в консультативной поликлинике МНПЦДК ДЗМ проф. Н.Н. Потекаевым. Выставлен предварительный диагноз «КГ, диссеминированная форма? Мелкоузелковый саркоидоз? Ангиит кожи?» и для уточнения диагноза рекомендовано патоморфологическое исследование.

Результаты патоморфологического исследования. В дерме умеренный отек, дезорганизация коллагена, отложения муцина, очаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация без вовлечения стенок сосудов, без экстравазатов, что не характерно для ангиита (васкулита). Истинных эпителиоидноклеточных гранулем, характерных для саркоидоза, нет. Картина более характерна для кольцевидной гранулемы, хотя отсутствуют очаги полной дез­организации коллагена и некрозы.

По результатам исследования повторно консультирована проф. Н.Н. Потекаевым. На основании анамнеза, клинической картины, результатов патоморфологического исследования поставлен диагноз «КГ, диссеминированная форма» и рекомендовано лечение препаратом дапсон в условиях дневного стационара. Пациентка получала дапсон по схеме: 50 мг 2 раза в сутки 6 дней с однодневным перерывом. Всего 6 курсов. На фоне терапии уже после трех 6-дневных курсов лечения наступило улучшение: свежие высыпания не отмечались, на коже туловища, подмышечных областей, локтевых суставов, тыльной стороне кистей элементы сыпи побледнели. После шести 6-дневных курсов лечения дапсоном отмечалось значительное улучшение: папулы и бляшки на коже спины, локтевых суставов, тыльной стороне кистей полностью разрешились, папулезные элементы и бляшки на коже бедер значительно побледнели и уплостились (см. рис. 2).

После 6 курсов лечения отмечены побочные явления, характерные при приеме дапсона: выраженная общая слабость, недомогание, головокружение, диплопия. В клиническом анализе крови зарегистрировано снижение гемоглобина до 110 г/л.

Учитывая ухудшение общего состояния, больная самостоятельно прекратила прием дапсона. Рецидива заболевания при отмене препарата не было. В клиническом анализе крови через 17 сут после отмены препарата гемоглобин составил 130 г/л.

Таким образом, на фоне лечения дапсоном диссеминированной формы КГ отмечалась выраженная стойкая положительная динамика патологического процесса.

В заключение следует отметить, что диагностика редко встречающейся диссеминированной формы КГ затруднена. Правильный диагноз позволяют установить данные анамнеза, клиническая картина и, самое главное, результаты биопсии. Дапсон является высокоэффективным препаратом при лечении диссеминированной формы КГ.