Пеленочный дерматит (irritant diaper dermatitis, IDD) относится к группе контактных дерматитов и проявляется в виде воспаления в области наложения подгузников (памперсов) в результате нарушения барьерной функции кожи. Развитие клинической картины пеленочного дерматита вызывается длительным контактом с фекалиями и мочой и проявляется эритемой, папулами или мелкими поверхностными эрозиями кожи промежности, ягодиц, мошонки или вульвы. Возникает у детей в возрасте от 1 мес до 2 лет, однако чаще встречается у детей в возрасте 6-9 мес и перестает быть проблемой, как только ребенок приучается к горшку [1].

Несмотря на значительные достижения в технологии производства подгузников с использованием впитывающих гелей, проблема пеленочного дерматита сохраняет свою актуальность. На сегодняшний день это самое частое поражение кожи у детей первого года жизни, и несмотря на то, что обращаемость в медицинские учреждения составляет около 5%, а опросы родителей показывают, что с данной проблемой сталкиваются до 40% детей грудного возраста [2, 3].

Основной причиной возникновения пеленочного дерматита, безусловно, является раздражающее действие кала и мочи, однако в развитии клинической картины важную роль играют такие факторы, как избыточная влажность кожи, повышение рН, механическое раздражение памперсом, нарушение состава кожной микробиоты [4]. Возникновению высыпаний способствуют и анатомические особенности данной области - складки кожи, затрудняющие проведение гигиенических мероприятий (рис. 1).

Несмотря на то что кожа ребенка характеризуется определенными анатомо-физиологическими особенностями (более тонкий роговой слой эпидермиса, несостоятельность сосочкового слоя, недостаточное развитие и количество коллагеновых волокон), она уже с младенческого возраста в достаточной степени готова выполнять барьерную функцию. Этому способствует раннее формирование качественного и количественного состава микробиоты. Кроме того, несмотря на большее процентное содержание воды в коже ребенка, механизмы, регулирующие трансэпидермальную потерю жидкости (ТЭПВ), в полной мере «работают» на сохранение водно-электролитного баланса, при этом ТЭПВ кожи ребенка даже ниже, чем у взрослого. Таким образом, в обычных условиях кожа ребенка выполняет свои основные функции в отношении защиты и поддержания гомеостаза.

Пеленочный дерматит не случайно носит такое название, ведь именно ношение подгузников создает благоприятные условия для его развития. Определенный окклюзионный эффект и недостаточная аэрация вызывают значительное увеличение влажности кожи и сдвиг pH [5]. Повышенная влажность в свою очередь способствует разрыхлению поверхностных слоев эпидермиса, разрушению межклеточных связей, что приводит к нарушению барьерной функции кожи, делая ее более восприимчивой к повреждениям. Появление сверхвпитывающих пам­пер­сов запустило иной механизм развития пеленочного дерматита, когда нарушение барьерной функции обусловлено определенным «пересушиванием» кожи. В дальнейшем в обоих случаях основными повреждающими факторами становятся каловые массы, которые содержат панкреатические протеазы и липазы [6]. Важно отметить, что новорожденные, находящиеся на естественном вскармливании, имеют меньший риск развития пеленочного дерматита, так как фекалии детей, получающих искусственные смеси на основе коровьего молока, в большей степени колонизированы уреазпродуцирующими бактериями. При диарее с ускоренным пассажем каловых масс пеленочный дерматит развивается в течение 48 ч, так как активность ферментов при этом в значительной степени повышена. Этим объясняется и большая частота встречаемости пеленочного дерматита у детей с нарушением стула, и более редкая встречаемость у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда рН каловых масс ближе к щелочным показателям.

Немаловажную роль играет длительный контакт кожи с мочой, кислая среда которой служит и фактором нарушения барьерной функции кожи, и благоприятной средой для развития условно патогенных микроорганизмов [7]. В норме рН кожи составляет 4,5-5.5, определенная кислотность - основной показатель стабильности микробиоты. Изменение кислотности приводит к нарушению микропейзажа, стимулирует развитие условно-патогенной и патогенной микрофлоры, в первую очередь кандидозной, способствует поддержанию процессов воспаления [8, 9].

Среди других факторов следует отметить, во-первых, нерациональное проведение гигиенических процедур (частое подмывание с использованием мыла, постоянное применение антисептиков), что приводит к первичному нарушению барьерных свойств рогового слоя эпидермиса и служит благоприятным фоном для развития пеленочного дерматита; во-вторых, использование окрашенных подгузников, когда повреждение происходит за счет контактного аллергического дерматита [10, 11]. 

Развитие клинической симптоматики при пеленочном дерматите характеризуется стадийностью процесса и различной степенью выраженности воспалительных явлений. Начинается процесс с появления сливной островоспалительной отечной эритемы, с четкими границами, соответствующими области наложения подгузника. В дальнейшем при наличии триггерных факторов процесс может распространяться на близлежащие области: бедра, вышележащие отделы живота и спины, при этом характерно нарастание экссудации. Одновременно в очагах могут отмечаться микровезикулы, реже - пустулезные элементы. При распространении процесса появляются отсевы или сателлиты в виде микровезикул, которые окружают основной очаг поражения. Неосложненный пеленочный дерматит, как правило, протекает в виде вышеописанной эритематозной формы. При длительно протекающем дерматите (хроническая стадия) характерна неостровоспалительная эритема с цианотичным оттенком на фоне инфильтрации и различной степени выраженности шелушение [12, 13].

Помимо классического течения выделяют клинические разновидности пеленочного дерматита, которые, как правило, являются его осложненными формами и чаще ассоциированы с повышенной колонизацией C. аlbicans и другими условно-патогенными или патогенными микроорганизмами. Псориазиформный тип характеризуется четко ограниченными эритематосквамозными очагами с выраженным шелушением. От псориаза новорожденных данная форма отличается внезапным началом и быстрым прогрессированием патологического процесса. Для герпетиформного типа характерно появление сгруппированных везикул, реже пустул, с тенденцией к слиянию, при их вскрытии формируются эрозии неправильных очертаний. Отсутствие общих явлений недомогания и отрицательный анализ на папилломавирусную инфекцию позволяют провести дифференциальную диагностику. Гранулематозная форма является наиболее редкой и характерна для детей с иммунодефицитными состояниями, часто она описывается как ягодичная гранулема новорожденных. Для данного типа пеленочного дерматита характерно возникновение возвышающихся полушаровидных красновато-бурых или синюшных воспалительных узлов на эритематозном фоне.

Как следует из вышеописанного, дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь с кандидозом крупных складок, псориазом, себорейным дерматитом, в ряде случаев - с ранним врожденным сифилисом, герпетическим поражением кожи, дерматитом, обусловленным дефицитом цинка.

Основным лечебным мероприятием является первичная профилактика пеленочного дерматита, что позволяет в большинстве случаев предотвратить его развитие [14, 15]. Европейской ассоциацией дерматологов был предложен профилактический алгоритм, так называемый «А-Е стандарт», отражающий основные, наиболее важные подходы к превентивным мерам:

- A (Air) - аэрация - при смене подгузников необходимо принятие воздушных ванн;

- B (Barrier) - сохранение барьерных свойств эпидермиса - избегать использования агрессивных гигиенических средств, ограничивать использование спиртосодержащих лосьонов, отдушек или присыпок с профилактическими целями;

- C (Cleaning) - очищение - должно производиться при каждой смене подгузника с использованием средств, адаптированных для кожи новорожденных;

- D (Diaper) - пеленка, подгузник - необходимо регулярно менять подгузники, предпочтение следует отдавать полупроницаемым «дышащим» подгузникам;

- E (Education) - обучение - необходимо проводить обучение родителей для разъяснения важности и правильности проведения профилактических мероприятий.

В категории В (Barrier) наиболее эффективными средствами по уходу в настоящее время являются эмоленты в виде эмульсии по типу «вода в масле», которые не только восстанавливают барьерную функцию кожи, но и за счет входящих в состав компонентов оказывают регенерирующее и противовоспалительное действие. К таким препаратам относится Пантодерм (Panthoderm) - мазь для наружного применения, 1 г которой содержит 50 мг активного вещества (декспантенол), а также вспомогательные вещества (миндальное масло, вазелин, вазелиновое масло, воск белый, ланолин безвод­ный, цетостеариловый спирт, ланолиновые спирты, вода). Это средство можно применять при каждой смене подгузников. Поскольку препарат не содержит ароматизаторов, красителей и консервантов, он не обладает сенсибилизирующим действием.

Эффект от применения Пантодерма достигается за счет нескольких механизмов. Декспантенол в организме образует активный метаболит - пантотеновую кислоту, являющуюся составной частью кофермента А, который катализирует в организме ацетилирование; участвует практически во всех метаболических процессах (например, в цикле трикарбоновых кислот, в обмене углеводов, жиров и жирных кислот, фосфолипидов, белков); стимулирует образование кортикостероидов, что частично объясняет эффективность данного витамина в лечении аллергии; способствует регенерации кожи, ускоряя митоз; увеличивает прочность коллагеновых волокон (рис. 2).

Декспантенол легко проникает в кожу и превращается в пантотеновую кислоту. Применение непосредственно пантотеновой кислоты нецелесообразно из-за ее низкой биодоступности.

Наряду с декспантенолом в составе препарата содержится миндальное масло и ланолин, создающие на поверхности кожи защитную пленку, способствующие физиологической гидратации, не препятствуя при этом дыханию кожи. Это позволяет применять мазь в любое время года, включая жаркий летний период. Пантодерм не окрашивает кожу, практически не имеет запаха, а его жировые компоненты быстро впитываются кожей. Мазь формирует защитный барьер против внешних раздражителей (моча, фекалии).

Помимо профилактической активности, пантодерм за счет своих противовоспалительных и регенерационных свойств эффективно борется с уже развившимся пеленочным дерматитом. Так, по данным зарубежных и отечественных исследователей [16-18], эффективность декспантенола при лечении пеленочного дерматита составляет 94–100%.

Таким образом, Пантодерм является препаратом первой линии в профилактических мероприятиях, направленных на предотвращение развития пеленочного дерматита. Использование данного средства на ранних стадиях развития пеленочного дерматита позволяет быстро купировать клинические проявления дерматоза [19, 20].