Список условных обозначений и сокращений:

АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВПГ - вирус простого герпеса;

ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1-го типа;

ВПГ-2 - вирус простого герпеса 2-го типа;

ГГ - генитальный герпес;

КВД - кожно-венерологический диспансер;

КМП - качество медицинской помощи;

МКБ - Международная классификация болезней;

ППЛ - простой пузырьковый лишай;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

РОДВК - Российское общество дерматовенерологов и косметологов;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

Проблемы герпесвирусных инфекций, в том числе вызванных вирусами простого герпеса (ВПГ), не теряют своей актуальности [1, 2]. Заболевания, вызванные ВПГ, чрезвычайно распространены и поражают 60-95% взрослого населения [3, 4].

Серопозитивность к ВПГ 1-го типа (ВПГ-1), с которым ассоциируется в первую очередь орофациальная инфекция, определяется у 45-98% популяции [2]. Достоверные сведения о серопозитивности к ВПГ 2-го типа (ВПГ-2), с которым связывают генитальный герпес (ГГ), отсутствуют. При этом исследования последних лет указывают на то, что в то время как уровень серопозитивности к ВПГ-1 среди населения сохраняется на неизменно высоком уровне, серопозитивность к ВПГ-2 имеет тенденцию к росту [2]. Соответственно растет и число пациентов с манифестными проявлениями ГГ. Например, в Российской Федерации заболеваемость ГГ возросла в период с 1994 по 2005 г. в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 000 населения) [5]. Так как типичную клиническую симптоматику имеют не более 20% инфицированных ВПГ-2, а в 60% случаев ГГ протекает атипично (так называемый «нераспознанный ГГ с симптомами») [6], истинное число пациентов с ГГ оценить невозможно.

В последние годы в Европе и США все большее число новых случаев ГГ связывают с ВПГ-1, а не ВПГ-2 [7-9]. ВПГ-1 выделяется у подавляющего большинства пациентов младше 30 лет, в первую очередь женщин, с первым эпизодом ГГ [7]. Следует отметить, что если заражение ВПГ-1 лиц, инфицированных ВПГ-2, не характерно, то обратная ситуация возможна. Поэтому у пациентов может наблюдаться сочетание обоих типов вируса. Удельный вес пациентов с сочетанием ВПГ-1 и ВПГ-2 варьирует в зависимости от изучаемой популяции от 0,15 до 11% [10].

Факторы риска по инфицированию ВПГ-1 и ВПГ-2 совпадают лишь отчасти: возраст, раса и социально-экономическое положение [2]. Одной из причин увеличения доли случаев ГГ, вызванного ВПГ-1, называют широкую распространенность орогенитальных контактов. Следовательно, источником инфекции для больных ГГ могут быть пациенты с орофациальными формами заболевания.

Еще одним аспектом проблемы инфекций, вызываемых ВПГ, является то, что пациенты обращаются за медицинской помощью к врачам разных специальностей. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №924н от 15.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю Дерматовенерология», оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе ГГ, осуществляется врачами-дерматовенерологами. Тем не менее пациенты нередко получают лечение у других специалистов, например пациенты с ГГ - у акушеров-гинекологов и урологов, а с простым пузырьковым лишаем (ППЛ) - у стоматологов, реже - инфекционистов. Поэтому сравнительная оценка качества медицинской помощи (КМП), оказываемой пациентам с герпесвирусной инфекцией разными специалистами, является актуальной задачей. Ее решение позволит повысить эффективность лечения пациентов с ГГ и разработать мероприятия по обеспечению взаимодействия специалистов разного профиля в ведении этих больных. В статье представлены результаты первого этапа работы по изучению КМП пациентам с ГГ и ППЛ, оказываемой дерматовенерологами.

Проведена тематическая экспертиза КМП 190 карт амбулаторного наблюдения пациентов с аногенитальной герпетической вирусной инфекцией (Коды МКБ А60.0 и А60.1) и 75 - с герпетическим везикулярным дерматитом (Коды МКБ В00.0 и В00.1), которые получали лечение в 13 и 5 районных кожно-венерологических диспансерах (КВД) Санкт-­Петербурга соответственно. Рандомизация осуществлялась путем случайного отбора необходимого количества карт амбулаторного наблюдения за 2013 г.

Изучение КМП проводилось с использованием автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) КМП, зарегистрированной в РосАПО (Свидетельство №960494 от 21.11.96) и имеющей Cвидетельство Минздрава РФ №008 от 08.04.99 о разрешении применения в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. АТЭ КМП представляет собой комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от заболевания, вида и места (стационар, поликлиника) оказания медицинской помощи. Она включает формализованный язык описания ошибок и их негативных следствий, классификацию случаев ненадлежащего КМП, алгоритмы экспертного анализа ошибок и их причинно-следственных связей, правила обоснования экспертных суждений, методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев, методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц, модифицированные методы статистического контроля качества процессов, правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП (ЭКМП) в отдельном случае и при совокупности случаев.

Методическую основу экспертизы составил протокол, разработанный рабочей группой Координационного совета по качеству оказания дерматовенерологической помощи Санкт-Петербурга на основе Клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) по ведению больных с ИППП и урогенитальными инфекциями [11], и согласованный на заседании Координационного совета по качеству дерматовенерологической помощи Санкт-Петербурга.

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП осуществлялись автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Показатели структуры КМП отражают частоту случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в выборке, выраженную в процентах. Показатели рисков (возникновения ошибок лечебно-диагностического процесса, ухудшения состояния пациента, социально значимого ухудшения состояния пациента, неоптимального использования ресурсов) рассчитывались как средние значения ошибок лечебно-диагностического процесса и соответствующих видов негативных следствий (для состояния, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно):

Интегрированные (нормированные) показатели КМП, отражающие степень суммарного отклонения показателей КМП (рисков) в элементах системы от условного среднего, принятого за 0, выражали суммой нормированных значений показателей рисков (суммарным количеством среднеквадратических отклонений). Расчет интегрированных (нормированных) показателей осуществляется по формуле:

Из перечисленных показателей КМП показатели рисков и структуры пригодны для характеристики состояния КМП и анализа его динамики. Интегрированные (нормированные) показатели являются условными и пригодны только в целях сравнительного анализа КМП в группах случаев, соответствующих элементам изучаемой системы оказания помощи (медицинского учреждения).

По результатам ЭКМП при ГГ доля случаев оказания медицинской помощи надлежащего качества в разных КВД составила 23% (от 0 до 81%), при ППЛ - 43% (от 0 до 59%).

Всего было выявлено 305 ошибок разного класса при ГГ (на 190 случаев оказания помощи) и 85 - при ППЛ (на 75 случаев оказания помощи). В структуре ошибок оказания медицинской помощи преобладали недостатки при сборе информации (30% - при ГГ, 35% - при ППЛ) и связанные с ними ошибки диагноза (41% - при ГГ, 39% - при ППЛ) (рис. 1, а, б).

Как правило, специалисты не указывали на то, впервые ли возник ГГ или имел место рецидив заболевания (91 случай из 190, или 48%), не отражали частоту рецидивов (176 случав из 190, или 92,6%). Следствием этого являлись трудности постановки диагноза «первый клинический эпизод ГГ» или «рецидивирующий ГГ», а также назначения лечения. Если указания о характере течения заболевания в анамнезе имелись, то они часто не находили отражения в содержании диагноза (33 из 190 случаев, 17,3%). Эти ошибки встречались в 10 из 13 КВД.

Информация о впервые возникшем или рецидивирующем характере течения ППЛ, частоте рецидивов отсутствовала в 53,3 и 81,3% случаев соответственно. Однако при ППЛ первичный или рецидивирующий характер течения заболевания не влияет на тактику ведения пациента, так как дозировка и длительность противовирусной терапии не различается. В связи с этим отсутствие таких данных в карте амбулаторного наблюдения не считалось ошибкой оказания медицинской помощи.

Диагноз устанавливался только на основании клинических проявлений заболевания во всех случаях ППЛ (n=75, 100%) и в половине случаев ГГ (n=98, 52%). Из лабораторных методов исследования для подтверждения диагноза наиболее часто (27,6%) применялась полимеразная цепная реакция (ПЦР), в том числе в сочетании с серологическими методами (рис. 2).

Все пациенты с ГГ были обследованы на сифилис, а пациенты с его частыми рецидивами (более 6 раз в год) - на ВИЧ-инфекцию. Иммунопозитивность к ВИЧ была выявлена в одном случае.

Лечение в половине анализируемых эпизодов (106 (55,79%) случаев ГГ из 190 и 44 (58,5%) из 75 лиц с ППЛ) проводилось препаратами ацикловира, несколько реже (72 (38,08%) и 12 (15,9%) случаев соответственно) - валацикловира (рис. 3, а, б).

Все пациенты с рецидивами ГГ, в том числе 6 раз и более в год (4 человека с ГГ и 2 - с ППЛ), получали эпизодическую противовирусную терапию. Указаний на то, что обсуждалась возможность назначения супрессивной противовирусной терапии в амбулаторных картах наблюдений не было. Также в амбулаторных картах отсутствовали данные о том, имелись ли высыпания ГГ у половых партнеров пациентов или рекомендации по их обследованию. При этом на факторы риска ГГ (случайные половые связи и постоянный половой партнер на протяжении периода менее 2,5 года) указывали 20 и 19% мужчин, а также 7 и 17% женщин соответственно.

Таким образом, медицинская помощь ненадлежащего качества I класса, при которых встречались ошибки лечебно-диагностического процесса, затрудняющие оценку КМП, была выявлена в 44% случаев при ГГ и в 9% - при ППЛ; II класса (влияние на планирование и расход ресурсов здравоохранения) в 28 и 45% случаев соответственно, а III класса (возможное влияние на состояние пациентов) - в 5 и 3% соответственно. Случаев медицинской помощи ненадлежащего качества IV, V и VI класса с реальным влиянием на состояние пациента и социальные ресурсы (инвалидизация, смерть) выявлено не было. В целом среднее количество ошибок в расчете на один случай оказания медицинской помощи составило 1,77 (от 0,4 до 2 ошибок в разных КВД) при ГГ и 1,13 (от 0,71 до 2) - при ППЛ.

В ходе анализа интегрированных (нормированных) показателей КМП установлено, что в разных КВД они достоверно различаются. В одном из КВД сумма нормированных результатов при ГГ составила +5,65σ (показатель хуже системного), а в другом - -1,38σ (лучше системного). При ППЛ нормированные результаты варьировали от +3,26σ до -3,09σ. Несмотря на это, во всех учреждениях города характер ошибок медицинской помощи был одинаков, хотя они и встречались с разной частотой.

Изучение КМП, оказываемой пациентам с ГГ и ППЛ, является актуальной задачей, решение которой позволит повысить эффективность лечения пациентов с ГГ и разработать мероприятия по обеспечению взаимодействия специалистов разного профиля в ведении этих больных.

В ходе ЭКМП было установлено, что в структуре ошибок медицинской помощи доминировали ошибки сбора информации и связанные с ними ошибки диагноза. Отсутствие указаний в амбулаторных картах на впервые возникший процесс или его рецидивирующий характер не позволяет сформулировать диагноз «первый клинический эпизод» или «рецидивирующий» ГГ. Следствием этого являются трудности назначения лечения, а также трудности оценки лечения экспертом. Так, в соответствии с Клиническими рекомендациями РОДВК по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями [11], лечение первичного клинического эпизода может проводиться в зависимости от его тяжести от 5 до 10 дней, в то время как для лечения рецидива рекомендуется 5-дневный курс противовирусных препаратов.

Отсутствие данных о частоте рецидивов как ГГ, так и ППЛ, не позволяет делать вывод о необходимости супрессивной противовирусной терапии, показаниями для которой являются шесть и более рецидивов в год, наличие осложнений, сексуальной дисфункции и нарушения качества жизни при меньшем числе рецидивов [2]. Даже в тех случаях, когда в амбулаторных картах имелись сведения о частых рецидивах заболевания, указаний на обсуждение с пациентами возможности длительной противовирусной терапии, а также сведений о причинах отказа от нее не было.

Другие ошибки сбора информации касались данных о герпесвирусной инфекции у партнеров больных ГГ. Постоянного полового партнера или супруга имели 35% пациентов обоего пола, кроме того, 18% пациентов указывали на наличие постоянного полового партнера на протяжении периода менее 2,5 года. При этом данные о наличии ГГ у половых партнеров пациентов или рекомендации по их обследованию в амбулаторных картах отсутствовали. В то же время известно, что 75% источников ВПГ-2 узнают о своей инфекции от «свежезараженного партнера» [13, 14]. При этом инфицирование контактных лиц в 70% случаев происходит при субклиническом или бессимптомном течении заболевания. Следовательно, обследование половых партнеров пациентов могло бы способствовать выявлению у них инфекции, вызванной ВПГ, а также решению вопроса о необходимости эпизодической или супрессивной противовирусной терапии.

Причины, по которым специалисты не считают необходимым учитывать характер течения заболеваний, вызываемых ВПГ, назначать супрессивную противовирусную терапию и обследовать половых партнеров требуют изучения. Одной из них может быть то, что врачи рассматривают герпес (генитальный и лабиальный) как тривиальную болезнь, имеющую незначительное влияние на качество жизни пациентов, и не уделяют должного внимания вопросам контроля над рецидивами и предупреждения трансмиссии вируса [15-18]. В свою очередь, у пациентов, страдающих ГГ, нередко бывает депрессия во время рецидивов, они считают необходимой терапию для предотвращения заражения партнеров [15-18]. Решение этой задачи - профилактика инфицирования ГГ здорового партнера - может быть обеспечено супрессивной противовирусной терапией. Так, прием валацикловира (например, препарата Валвир) по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 16 нед позволяет предотвратить рецидивы ГГ у 69% пациентов [19] и снижает вероятность заражения половых партнеров на 48% [6]. При этом препарат Валвир принимает инфицированный партнер ежедневно (в случае регулярных половых контактов) или за 3 дня до предполагаемого полового контакта (при нерегулярных).

В половине наблюдений диагноз ГГ устанавливался только на основании клинических проявлений заболевания, что допускается Клиническими рекомендациями РОДВК по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями [11]. Однако, по данным литературы, надежность клинической картины при постановке диагноза ГГ составляет около 40%. В тех случаях, когда на этапе опроса опытным клиницистом делалось заключение о том, что у пациента «определенно имеется ГГ», диагноз подтверждался только в половине случаев [20].

С другой стороны, атипичные проявления ГГ нередко протекают под маской других диагнозов (в частности, урогенитальный кандидоз, аллергический дерматит на смазку, гигиенические салфетки и прочее, цистит, трещина заднего прохода).

Что касается ППЛ, то диагноз не подтверждался лабораторными методами ни в одном случае, даже при атипичной локализации высыпаний, например, на коже спины или груди (по одному наблюдению). В последних случаях это затрудняло и постановку, и оценку диагноза, негативным следствием чего были трудности назначения лечения.

Необходимо отметить, что во всех лечебно-профилактических учреждениях оплата диагностических исследований (ПЦР-диагностика на ВПГ-1 и -2) осуществляется за счет личных средств пациентов, что может явиться фактором, ограничивающим объем исследований.

Основным направлением в лечении ГГ является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов - ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ [11], среди которых на первое место по соотношению параметров удобства и терапевтической эффективности выходит группа валацикловира. Недавно в российских аптеках появился дженерик валацикловира европейского качества - Валвир (компания «Актавис»), который по стоимости курсовой терапии доступнее оригинального валацикловира более чем в 2 раза.

Ошибки лечения ГГ и ППЛ были выявлены в 29 и 14,5% случаев соответственно. Они имели сходный характер при обоих заболеваниях и включали отсутствие системной противовирусной терапии или ошибочный режим назначения противовирусных препаратов (неверные суточные дозы или длительность применения препаратов).

Кроме того, противовирусные препараты специалисты в подавляющем большинстве случаев сочетали с препаратами рекомбинантного интерферона или индукторами эндогенного интерферона без соответствующих показаний - в 30 (15,7%) случаях ГГ и 12 (15,9%) - ППЛ. Указания на возможность назначения так называемой иммунной терапии при ГГ отсутствуют [11]. При отсутствии эффекта от лечения противовирусными препаратами возможно использование других препаратов или методик (курсовых) лечения. Тем не менее препараты рекомбинантного интерферона или индукторов эндогенного интерферона целесообразно назначать после консультации иммунолога при наличии соответствующих показаний.

Характер ошибок медицинской помощи, оказываемой дерматовенерологами пациентам с инфекцией, вызванной ВПГ, был одинаков во всех учреждениях города, хотя они и встречались с разной частотой. Системный характер ошибок требует разработки системных мероприятий по улучшению КМП этим больным.

Заболевания, вызванные ВПГ, чрезвычайно распространены. Исследования последних лет указывают на тесную взаимосвязь инфекций, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2. Об этом свидетельствует рост числа новых случаев ГГ, который вызван ВПГ-1 или сочетанием ВПГ-1 и ВПГ-2. Важным аспектом проблемы герпетических инфекций является то, что пациенты получают лечение у врачей разных специальностей. Сравнительная оценка КМП, оказываемой пациентам с герпесвирусной инфекций разными специалистами, является актуальной задачей, решение которой позволит повысить эффективность лечения пациентов с ГГ и разработать мероприятия по обеспечению взаимодействия специалистов разного профиля в ведении этих больных.

В ходе ЭКМП, оказываемой дерматовенерологами пациентам с ГГ и ППЛ, установлено, что удельный вес случаев оказания медицинской помощи надлежащего качества в разных КВД варьировал от 0 до 81% (в среднем - 22%). Среднее количество ошибок в расчете на 1 случай оказания помощи колебалось от 0,4 до 2 (в среднем - 1,17).

Ошибки медицинской помощи, оказываемой дерматовенерологами пациентам с ГГ и ППЛ, имеют сходный характер. В структуре ошибок оказания медицинской помощи преобладали недочеты при сборе информации (30% при ГГ и 45% при ППЛ) и связанные с ними ошибки диагноза (41% при ГГ и 30% при ППЛ). Как правило, специалисты не указывали на то, впервые ли возник процесс, или имел место рецидив заболевания, частоту обострений. Если таковые указания имелись, то они не находили отражения в содержании диагноза.

Наряду с неверным режимом системной противовирусной терапии ошибки лечения включали назначение наружного лечения без системной противовирусной терапии, а также случаи, при которых не назначалась супрессивная терапия пациентам с частыми рецидивами.