Гормональные, иммунные, обменные, сосудистые и иные сдвиги, сопутствующие беременности, могут проявляться физиологическими изменениями кожи, развитием ассоциированных с беременностью (ДАБ) и не ассоциированных с ней дерматозов (ДНБ), специфическими дерматозами беременных и неспецифическими.

Особенно во второй половине беременности под действием гиперэстроген- и гиперпрогестеронемии в базальном слое эпидермиса нарушается пигментообразование, приводя в разных участках кожи (половые органы, область сосков молочных желез, передняя линия живота) к образованию мелазмы, хлоазмы и т.д.

Изменения сосочкового слоя дермы (субэпидермальная часть) проявляются нарушением деятельности пилосебационного комплекса (гиперсеборея, диффузная алопеция, редко - гирсутизм), а изменения в сетчатом слое (надгиподермальная часть) - гипергидрозом, онихолизом. Изменяется также эластичность кожи (стрии беременности), развиваются сосудистые изменения (эритема ладоней, паукообразная ангиома, гемангиомы, варикозный синдром) [1-5].

С целью предотвращения иммунологического конфликта между матерью и плодом происходят изменения (нарушение баланса физиологически активных веществ, в том числе цитокинов, клеточных, гуморальных и иных факторов и т.д.), в результате которых ДНБ (более 30% всех дерматозов беременности) обостряются, другие, напротив, регрессируют. Например, при доминировании Th1-иммунного ответа (Th1-ассоциированные заболевания, например, псориаз) состояние больной улучшается, а после беременности обостряется. При доминировании же Th2-иммунного ответа (Th2-ассоциированные заболевания, например, герпетиформное импетиго, красная волчанка) состояние больной, напротив, ухудшается, иногда генерализуется [1, 5].

ДАБ обусловлены исключительно беременностью и развиваются только во время гестации и/или в послеродовом периоде. Качество жизни беременных значительно снижается, ограничивается жизнедеятельность (до инвалидизации), ухудшается здоровье, а во многих случаях жизнь плода подвергается значительному риску, следовательно, раннее диагностирование, разработка и контроль современных лечебных подходов, осуществляемых в дородовом и послеродовом периодах, продолжают сохранять свою актуальность (большие трудности возникают особенно в I триместре, до окончания органогенеза). Относительная редкость ДАБ, изменчивость клинической картины, отсутствие специфических тестов диагностики не способствуют надлежащей диагностике и патогенетически обоснованному лечению [2, 3, 6-12].

Среди ДАБ первым был описан герпес беременных (ГБ, Дж.Л. Мильтон, 1872), затем пруриго беременных Бенье (Е. Бенье, 1904), который в течение многих лет выполнял роль «спасательного круга»: любое кожное заболевание, кроме ГБ, диагностировалось как пруриго беременных Бенье [13-18].

Позднее, в 1979 г., была описана полиморфная сыпь беременных (ПСБ, син.: токсемическая сыпь беременных, токсическая эритема беременных), затем пруригинозный фолликулит беременных и внутрипеченочный холестаз беременных. Пруриго беременных Бенье, пруригинозный фолликулит беременных и атопический дерматит были объединены в группу «Атопическая сыпь беременных», так как главные клинические и патогистологические признаки их были идентичны [19-25].

В настоящее время в группу специфических дерматозов беременных включены:

1) ГБ (пемфигоид беременных, pemphigoid gestationis);

2) ПСБ (polymorphic eruption of pregnancy);

3) внутрипеченочный холестаз беременных (intrahepatic cholestasis of pregnancy);

4) атопическая сыпь беременных (atopic eruption of pregnancy).

ГБ (herpes gestationis) - редко встречающийся (интенсивный показатель 0,002-0,058) буллезный дерматоз (группа аутоиммунных субэпидермальных буллезных дерматозов), ассоциированный с беременностью. Клиническая характеристика (везикулезно-буллезные элементы), патогистологические особенности (периваскулярный и интерстициальный воспалительный процесс с эозинофильным инфильтратом и вакуольными изменениями) и иммуноморфологическая картина (линейные отложения C3-компонента комплемента и анти-БПАГ-2-IgG-антител, расположенных вдоль дермоэпидермального соединения) ГБ и буллезного пемфигоида примерно идентичны (он называется также пемфигоид беременных, pemphigoid gestationis). ГБ наблюдается в течение всей беременности, но чаще всего во II-III триместре и реже в послеродовые дни, и при каждой следующей беременности имеет тенденцию к рецидиву [13-15, 26-30].

Впервые ГБ описан Дж.Л. Мильтоном в 1872 г. [13, 15, 26].

Патогенез. При ГБ мишенью циркулирующих антител (подкласс IgG-1) становятся так называемый тенон-коллагеновый (NC16A) домен (пузырообразование) БПАГ-2 (антиген буллезного пемфигоида-2; гликопротеин гемидесмосом дермоэпидермального соединения базального слоя эпидермиса с молекулярным весом в 180 кD), антигены хорионного и амнионного эпителия плаценты класса МНС-II (экспрессия приводит к аллогенной иммунной реакции с матриксными антигенами плаценты), а также антигены HLA-DR3 и HLA-DR4 [1, 14, 29, 31].

Клиника. В пребуллезном периоде развития ГБ общее состояние больной без видимой причины ухудшается, повышается температура, беспокоит зуд, жжение, боли. Через несколько дней в периумбиликальной области появляются эритематозно-отеч­ные папулы. Процесс быстро распространяется на весь живот, грудь и сгибательные поверхности конечностей (лицо и слизистые оболочки редко поражаются).

В буллезном периоде развития ГБ в клинической картине начинают преобладать герпетиформно расположенные полостные (серозное содержимое со временем становится серозно-геморрагическим, серозно-гнойным), а также эритематозно-отеч­ные и уртикарные элементы, мишенеобразные папулы (в центре преобладают темные, а по периферии - светлые тона; характерен истинный и ложный полиморфизм), которые имитируют такие болезни кожи, как герпетиформный дерматит Дюринга, многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид Левера (БПЛ) [13, 16, 29-33].

Течение ГБ - чередование периодов обострения и ремиссии. В последнем триместре беременности состояние больной улучшается (особенно при раннем начале процесса), однако во время родов в 75% случаев снова резко ухудшается. В первые недели после родов или после прерывания беременности клинические манифестации спонтанно ослабевают и повторяются во время каждой последующей беременности (возможны также во время менструального цикла, применения гормональных контрацептивов) [26, 29, 30, 34].

Микроскопическое исследование. В сыворотке крови и пузырной жидкости выявляется эозинофилия. В мазках-отпечатках акантолитические клетки Тцанка отсутствуют [33].

Гистологическое исследование. Выраженность патогистологических изменений (периваскулярный и интерстициальный дерматит с эозинофилами и вакуольной дегенерацией) предопределена стадией развития и степенью тяжести болезни.

Пребуллезный период заболевания характеризуется отеком наружного и среднего слоев дермы, периваскулярным воспалительным инфильтратом (лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы), а буллезный период - образованием субэпидермальных пузырей (вакуольные изменения в области lamina lucida дермоэпидермального соединения) с эозинофильным инфильтратом [27, 29].

Иммуноморфологические методы исследования. При прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) в очаге поражения и перифокально, вдоль дермоэпидермального соединения выявляются линейные отложения С3-компонента комплемента (100%) и IgG-антител против БПАГ-2 (30%) [27, 29, 33, 35].

При непрямой РИФ в сыворотке крови больных выявляются циркулирующие IgG-антитела, уровень которых коррелирует со степенью активности процесса [27, 33, 35].

Субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона (СПСУ), в отличие от ГБ, развивается как у мужчин, так и у женщин. При СПСУ процесс располагается субкорнеально, характерными являются фликтены, спонгиоформные пустулы, субкорнеальные пузыри и пузырьки, тогда как при ГБ процесс располагается субэпидермально и преобладают уртикарные, герпетиформные элементы.

СПСУ патогистологически характеризуется спонгиозом и вакуолизацией, а ГБ - явлениями периваскулярного и интерстициального воспаления с эозинофильным инфильтратом и вакуольной дистрофией [14].

БПЛ в отличие от ГБ развивается у пожилых людей и характеризуется возникновением не только экзантемы, но и энантемы, что при ГБ является исключительным явлением [32].

БПЛ гистологически характеризуется однокамерными субэпидермальными пузырями, а иммунопатологически - наличием циркулирующих IgG-антител к БПАГ-1, БПАГ-2 (соответственно гликопротеины с молекулярной массой в 230 кДа и 180 кДа) и линейным отложениям IgG-антител и С3-компонента комплемента (при ГБ речь идет только о БПАГ-2) [14, 27, 29].

Лечение ГБ симптоматическое и зависит от стадии и тяжести болезни. Оно имеет цель контролировать зуд и препятствовать образованию пузырей.

Если в пребуллезной стадии местного кортикостероидного и антигистаминного лечения обычно бывает достаточно, то при среднетяжелых и тяжелых формах (стадия образования пузырей) системная кортикотерапия становится необходимой (препарат выбора - преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, что при беременности безопасно). Параллельно с улучшением состояния здоровья беременной доза кортикостероидов снижается, а с целью предотвращения обострения ГБ в конце беременности и во время родов, наоборот, повышается. В литературе [36-41] в качестве альтернативных методов лечения отмечаются также иммуноферезис, иммуноадсорбция, внутривенная иммуноглобулинотерапия (защита организма от апоптоза, индуцированного антителами) и другие методы.

Плод обычно рождается здоровым, однако возможны преждевременные роды или задержка внутриутробного развития плода (обусловлено степенью тяжести болезни, ранним образованием пузырей, в меньшей мере кортикотерапией, как отмечали раньше) [34]. Возможны незначительные изменения на коже ребенка (в результате пассивной передачи антител от матери плоду), в течение нескольких недель самопроизвольно исчезают [27].

ПСБ (зудящиеся уртикарные папулы и бляшки, позднее - пруриго беременности, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) - доброкачественное воспалительное заболевание, предположительно наследственного генеза (семейный отягощенный анамнез), которое развивается, как правило, в III триместре первой беременности (чаще на 36-39-й неделе) или редко в течение первых 2 нед после родов. Оно характеризуется сильным зудом и возникновением полиморфных элементов на коже живота (эритема, уртикарные, нефолликулярные папулы, пузырьки, бляшки), которые имитируют разные заболевания. После родов ПСБ быстро проходит и в отличие от ГБ при последующих беременностях не повторяется [4, 42-46].

ПСБ после атопической сыпи беременных наиболее часто встречающийся специфический дерматоз (частота заболеваемости 0,5-0,62%) [4, 46, 47].

ПСБ в 1979 г. впервые описал Т. Лоули [48].

ПСБ полностью не изучены. Возможно, возникновение болезни в конце беременности обусловлено натяжением (максимальное повреждение волокон соединительной ткани, приобретение признаков антигенности, стимуляция иммунного воспаления и т.д.) мышц живота и кожи (соединительно­тканные структуры) в этот период [43, 45].

Процесс чаще развивается у полных женщин, при крупном плоде (макросомии) или многоплодной беременности (гормональные факторы). Болезнь с преэклампсией или ГБ не сочетается.

Данных, свидетельствующих об аутоиммунном процессе при ПСБ, нет.

ПСБ начинается с кожи живота, преимущественно в области стрий беременности (в отличие от ГБ периумбиликальная зона не поражается) [4, 12, 46]. Возникают зудящие полиморфные морфологические элементы (эритема, уртикарные, нефолликулярные папулы, пузырьки), которые, соединяясь между собой, образуют бляшки [28, 49]. У 50% больных процесс распространяется на другие участки тела и становится более полиморфным (образуются новые пузырьки диаметром 1-2 мм, диффузная, не уртикарная эритема). Явления регрессируют только через 4-6 нед (независимо от родов) [4, 42, 44-46].

Как и во время ГБ, лицо, ладони, подошвы и слизистые оболочки больных не поражаются [45].

Гормональные исследования. В сыворотке крови значения хорионгонадотропина и эстрадиола находятся в пределах нормы, а уровень кортизола понижен.

Патогистологическое исследование. Патогистологические изменения не специфичны. В раннем периоде развития заболевания основные изменения наблюдаются в дерме (отек, периваскулярный воспалительный инфильтрат, преимущественно состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов), тогда как в позднем периоде доминируют изменения в эпидермисе (спонгиоз, гиперкератоз, паракератоз).

Иммуноморфологические методы исследования. Результаты прямой РИФ (в области пораженной кожи и перифокально) и непрямой РИФ (в сыворотке крови) отрицательны.

Заболевание необходимо отличать от других дерматозов беременности (уртикарная форма ГБ, ПБ, ВПХБ), также от многоформной экссудативной эритемы [44].

Применяются увлажняющие средства, умеренно активные наружные кортикостероидные препараты, примочки, ванны с отваром овсяной соломы и другие. В тяжелых случаях рекомендуются также средства прямого (фексофенадин) и непрямого (гидроксизин - один из первых антигистаминных препаратов с седативным, анксиолитическим, М-хо­лино­литическим и противорвотным действием) антигистаминного действия, системная кортикотерапия (преднизолон в суточной дозе 40-60 мг в течение нескольких дней, c постепенным снижением дозы) и др. [45-47].

Здоровье матери вскоре восстанавливается. Процесс во время следующих беременностей не повторяется. Здоровью плода опасность не угрожает [4, 45, 47].