Проблема инфекционных заболеваний кожи является весьма актуальной и представляет большой интерес для практического здравоохранения. Ее актуальность обусловлена прежде всего высоким уровнем заболеваемости. Чесотка является одним из самых распространенных заразных дерматозов, с которым могут столкнуться врачи всех медицинских специальностей. Результаты проведенных исследований по эпидемиологии чесотки показали, что официально регистрируемые показатели заболеваемости дерматозом не соответствуют ее фактическому уровню. Так, в 2003 г. в России было зарегистрировано 193 тыс. случаев чесотки, в 2005-2006 гг. - 70 тыс., в 2009 г. - 65,1 тыс., а в 2010 г. - 85,7 тыс. случаев заболевания данным дерматозом. В то же время в аптечной сети населением России было приобретено противочесоточных препаратов (Спрегаль, медифокс, мазь бензилбензоата) в среднем в 4,5 раза выше официально регистрируемого уровня заболеваемости. А если учитывать данные о продажах эмульсии бензилбензоата, приготавливаемой ex tempore, и серной мази, то истинный уровень заболеваемости чесоткой оказывается в 8-10 раз выше регистрируемого [1-5].

К причинам неполной регистрации чесотки относятся [1, 3, 4]:

- нежелание врачей проводить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, официально утвержденных для данного заболевания (при этом врачи нередко ставят диагнозы «крапивница», «укусы насекомых», «аллергический дерматит», «пиодермия» и проводят лечение провочесоточными препаратами);

- недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки и, как следствие, диагностические ошибки;

- лечение чесотки в коммерческих клиниках или частнопрактикующими врачами;

- недоучет пациентов при обращении к врачам общей лечебной сети (терапевты, педиатры, гинекологи);

- самолечение при доступности антипаразитарных препаратов в аптечной сети.

Увеличение заболеваемости чесоткой, как правило, наблюдается во время войн, стихийных бедствий, социальных потрясений, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Рост проституции и наркомании, увеличение числа лиц без определенного места жительства и уголовного контингента, несоблюдение гигиены, раннее начало половой жизни также являются причинами роста заболеваемости в наши дни. Ослабление выявления и профилактики чесотки учреждениями здравоохранения - еще одна важная причина роста числа заболевших и недолеченных пациентов [1, 3, 6].

Возбудителем чесотки является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei. В медицине вызываемое им заболевание у человека называют чесоткой (scabies) - по видовому названию возбудителя, а у животных - саркоптозом по родовому названию возбудителя. По аналогии, возникающее у человека в результате нападения чесоточных клещей от животных заболевание называется псевдосаркоптозом. Чесоточные клещи относятся к постоянным (облигатным) паразитам, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма определяет особенности клиники, эпидемиологии, диагностики и тактики лечения этого заболевания. Sarcoptes scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие слои [6, 7].

Жизненный цикл чесоточного клеща представлен двумя периодами: кратковременным накожным и длительным внутрикожным. Внутрикожная часть цикла подразделяется на две стадии: репродуктивную и метаморфическую. В репродуктивную стадию жизненного цикла клеща происходят следующие события: яйца, имеющие овальную форму, откладываются самкой в чесоточном ходе, где затем из них вылупляются личинки. При попадании на кожу они внедряются в волосяные фолликулы, формируя фолликулярные папулы. Метаморфическая стадия определяется появлением личинки, которая через ход проникает в кожные покровы и после линьки превращается в протонимфу, затем - в телеонимфу, которая в свою очередь превращается во взрослую особь - самку или самца. Взрослые особи находятся в папулах и везикулах на коже больного. Развитие личинки до половозрелой самки, способной прокладывать ходы, занимает 2 нед. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Чесоточный ход может сохраняться до 1,5 мес и также служить источником заражения [3, 5, 6].

Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Нередко заражение происходит при половом контакте, что послужило основанием включить чесотку в группу заболеваний, передаваемых половым путем. Возможен и опосредованный путь заражения через предметы и одежду, которыми пользовался больной.

В детских коллективах заболевание может передаваться через мягкие игрушки, канцелярские принадлежности, спортивный инвентарь. В инвазии и заражении принимают участие только самки и личинки. Последние, благодаря многочисленности, малым размерам и большой подвижности, наиболее агрессивны. Инкубационный период в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, а при заражении личинками он соответствует времени метаморфоза клещей - около 2 нед [2, 3, 6, 7].

Патогномоничным признаком болезни является чесоточный ход. Обычно он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой беловатой или грязно-серой линии длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. На переднем (слепом) конце хода обычно обнаруживают пузырек - здесь находится самка клеща, просвечивающая через роговой слой в виде черной точки. Нередко на покрышке хода видны черноватые точки, расположенные на одинаковом расстоянии друг от друга («вентиляционные шахты»). В случае присоединения вторичной инфекции пузырьки превращаются в пустулы. При засыхании экссудата ходы принимают вид корочек.

В ряде случаев у взрослых на закрытых участках кожного покрова (чаще в местах давления одежды) и у детей грудного возраста на любом участке кожи могут встречаться ходы в виде белесоватой линии или линейного шелушения эпидермиса на поверхности плотных синюшно-багровых папул [7].

Распределение самок клещей, а значит и чесоточных ходов, по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи, где эпидермис тонкий и сухой: боковые поверхности пальцев, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, наружные половые органы у мужчин, молочные железы у женщин. Кисти относятся к самой излюбленной локализации чесоточных ходов и являются своеобразным «зеркалом чесотки». Клинические проявления чесотки в виде мелких папул, расположенных попарно в виде двоеточий, везикул, точечных и линейных экскориаций могут наблюдаться на кистях, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, туловище, животе, пояснице, мужских половых органах. У детей проявления чесотки могут локализоваться на любом участке кожного покрова [6, 7].

Клинические проявления при чесотке обусловлены деятельностью клеща, а также реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности. Зуд - характерный, но субъективный симптом чесотки. Он, как правило, усиливается в вечернее время, что обусловлено суточным ритмом активности клещей с усилением его в ночные часы. Интенсивность зуда индивидуальна у каждого больного и зависит от многих факторов: уровня сенсибилизации организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности, численности клещей, нервно­психического статуса, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных средств [1, 2, 4, 6].

Таким образом, основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерная локализация тех и других на кожном покрове больного и зуд, усиливающийся в ночное время. Для чесотки патогномоничны также симптомы Арди (пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности), Горчакова (кровяные корочки на локтях и в их окружности), Михаэлиса (кровяные корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец), Сезари (обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации) [6, 7].

Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки: типичная (встречается наиболее часто), чесотка без ходов, норвежская чесотка (на фоне иммуносупрессивных состояний), чесотка «чистоплотных» или чесотка «инкогнито» (минимальные клинические проявления типичной чесотки). Чесотка может осложняться вторичной пиодермией и/или экзаматизацией, что часто вызывает трудности в диагностике. Иногда у больных чесоткой возникает постскабиозная лимфоплазия кожи в виде узелков реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, локализующейся на половых органах, бедрах, животе, в подмышечных ямках [6, 7].

Критерии постановки диагноза при чесотке можно разделить на четыре группы [2, 6, 8]:

- клинические критерии (наличие чесоточных ходов, полиморфных высыпаний, типичная локализация, ночной зуд, характерные для чесотки симптомы - Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари);

- эпидемиологические критерии (наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи, среди членов инвазионно-контактного коллектива, последовательное появление больных в очаге, возможность заражения через предметы обихода);

- лабораторные критерии (обнаружение возбудителей чесотки методами извлечения клеща иглой, тонких срезов или соскоба патологического материала;

- лечебные критерии диагностики (исчезновение зуда после 1-й обработки скабицидами и разрешение высыпаний к концу недели).

Для совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов был предложен метод масляной витропрессии, который позволяет быстро обнаружить чесоточный ход. Он основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обес­кровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки) являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект усиливается при предварительном нанесении минерального масла на чесоточный ход перед витропрессией. Использование минерального масла при соскобе хода, кроме того, предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии. Дерматоскопия - новый современный метод диагностики, предназначена для более детальной визуализации высыпаний при чесотке. Это неинвазивное исследование позволяет обнаружить содержимое ходов, папул, везикул. Основной целью дерматоскопии является лабораторное подтверждение диагноза при первичном осмотре пациента. Для повышения эффективности диагностики кожа пациента может быть предварительно окрашена анилиновыми красителями, смазана 40% молочной кислотой или минеральным маслом. Оценка диагностической значимости метода дерматоскопии высока. При его использовании чесоточных ходов выявляется на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Особенно значима дерматоскопия при диагностике чесотки на фоне других дерматозов, когда клинические проявления обоих заболеваний наслаиваются друг на друга [2, 8].

Успешное лечение чесотки предполагает комплексный подход к данной проблеме как к высококонтагиозному инфекционному процессу. Данный алгоритм направлен не только на лечение больного, но и на выявление и лечение всех лиц, находящихся в близком контакте с пациентом, с целью предотвращения распространения инфекции. В Российской Федерации зарегистрированы и официально разрешены к применению отечественные (серная мазь, бензилбензоат, медифокс) и импортные (Спрегаль) препараты. Независимо от выбранного врачом препарата существуют общие принципы лечения чесотки, соблюдение которых обязательно [3, 4, 6].

- Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.

- Втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится по всему кожному покрову, у остальных - за исключением лица и волосистой части головы.

- Втирание любого препарата производят руками, а не салфеткой, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях.

- Лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.

- Каждому больному необходимо детально объяснять методику применения того или иного препарата.

- Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. Лечение осложненной чесотки лучше проводить мазью бензилбензоата или аэрозолем Спрегаль.

- Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионно-контактных организованных коллективах, а также при половых контактах вне очага, необходимо обязательно провести однократную профилактическую обработку для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции.

- Для лечения беременных следует использовать Спрегаль.

- Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро. Его экспозиция на коже должна быть не менее 12 ч.

- Смена нательного и постельного белья проводится по окончании курса терапии.

- Длительно персистирующая скабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специ­фической терапии.

Серная мазь применяется для терапии неосложненной чесотки. Для лечения взрослых применяют 20% мазь, для детей - 10%. Мазь втирают по всему кожному покрову ежедневно на ночь в течение 5-7 сут. На 6-й или 8-й день больной моется и меняет нательное и постельное белье. Это наиболее дешевый вариант лечения, однако используется серная мазь врачами редко из-за частого развития аллергических контактных дерматитов, длительного курса терапии (5-7 сут), невозможности применения при наличии осложнений, плохой переносимости в жару. Кроме того, она имеет неприятный запах и пачкает белье. В то же время все врачи отдают ей предпочтение при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами. Бензилбензоат применяется в России в виде водно-мыльной суспензии и мази, за рубежом - мыльно-спиртовых растворов (Ascabiol и Benzoseptol), масляных взвесей (Novoscabiol), вод­ных растворов с добавлением ДДТ и анестезина (Nbin). Экспериментально доказана гибель возбудителя после однократной обработки бензилбензоатом на всех активных стадиях развития (самки, самцы, личинки, нимфы, а также яйца с эмбрионами). Сформированные личинки в яйцевых оболочках устойчивы к действию препарата. С учетом максимального срока пребывания сформированных личинок в яйце (58 ч) предложена этиологически об­основанная схема лечения чесотки бензилбензоатом: водно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата (концентрация 10% для детей и 20% - для взрослых) втирают руками 1 раз в сутки на ночь в 1-й и 4-й дни курса терапии; для лечения сопутствующих чесотке осложнений используют 2-й и 3-й дни; смену нательного и постельного белья проводят на 5-й день.

Медифокс представляет собой 5% концентрат синтетического пиретроида перметрина в спирте и касторовом масле. Втирание медифокса, как и бензилбензоата, проводят 1 раз в сутки на ночь в 1-й и 4-й дни курса лечения [1, 5, 6, 8, 9].

Спрегаль - один из современных эффективных препаратов для лечения чесотки в виде аэрозоля. Его действующим началом является эсдепаллетрин - нейротоксический яд, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток клещей. Второй компонент - пиперонил бутоксид усиливает действие эсдепалетрина. Для сохранения действия препарата в течение ночи Спрегаль наносят вечером (после 18-19 ч) на всю поверхность кожного покрова, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Сначала аэрозоль наносят на туловище, а затем на конечности (при этом обработанные участки начинают лосниться). Особенно тщательно препарат распыляют и втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (между пальцами рук, области запястья, подмышек, промежности, все сгибы, локти) и в другие пораженные участки и оставляют на коже на 12 ч. Затем необходимо тщательно вымыться с мылом и вытереться. Как правило, однократного применения препарата Спрегаль при неосложненной чесотке достаточно. Однако при чесотке, осложненной микробной экземой, вторичной пиодермией, при наличии скабиозной лимфоплазии и глубоких чесоточных ходов на ладонях и подошвах, обработку желательно повторить через 3 сут. При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. При лечении детей рот и нос закрывают салфеткой. Удобная форма в виде аэрозоля позволяет легко нанести его на обрабатываемую поверхность, а специальный эксципиент способствует быстрому проникновению препарата сквозь поверхностный слой эпидермиса, не вызывая неприятных ощущений на коже. Важным преимуществом препарата является отсутствие неприятного запаха. Одного флакона аэрозоля хватает на целую семью (2 взрослых и 2-3 детей). Спрегаль можно применять с периода новорожденности. Однако необходимо иметь в виду, что даже в случае эффективности проведенного лечения зуд и другие симптомы могут наблюдаться еще 8-10 дней. Если по истечении этого срока симптомы сохраняются, можно нанести препарат повторно. При использовании препарата Спрегаль следует избегать попадания его в глаза и на слизистые оболочки, а при случайном попадании необходимо тщательно промыть их теплой водой. Противопоказаниями к назначению являются бронхиальная астма, обструктивный бронхит, лактация и индивидуальная непереносимость [3, 6, 8-10].

Эффективность и безопасность препарата Спрегаль в лечении чесотки была доказана в ряде клинических исследований. Так, в Национальном медицинском университете им. А.А. Богомольца были обследованы и пролечены 29 больных (16 мужчин, 9 женщин и 4 детей) от 3 до 74 лет с типичными проявлениями чесотки (наличие парных элементов и чесоточных ходов в местах излюбленной локализации возбудителя). Среди них у 8 больных выявлены пиодермия и экзематизация, у 2 детей отмечены высыпания на коже ладоней и подошв и чесоточные ходы в области свода стоп, 6 пациентов отмечали неэффективность предшествующей противочесоточной терапии. Всем пациентам был назначен Спрегаль. Его наносили путем распыления на всю поверхность кожи (кроме лица и волосистой части головы), затем надевали чистую одежду и меняли постельное белье. Вещи дезинфицировали при помощи инсектоакарицидного средства А-ПАР в виде аэрозоля. У 17 (25,6%) больных было отмечено клиническое выздоровление после однократного применения препарата. У 12 (41,3%) пациентов сохранялись невыраженные постскабиозные элементы, сопровождающиеся отечностью и зудом, однако на 8-10-е сутки все патологические симптомы регрессировали. Эффективность терапии была также подтверждена с помощью лабораторного контроля: при микроскопическом исследовании каких-либо элементов чесоточного клеща выявлено не было. Переносимость препарата Спрегаль у всех больных была хорошая, побочных эффектов не отмечалось. В течение 3-месячного контроля рецидивов заболевания выявлено не было [11].

В другом исследовании под наблюдением находились 29 пациентов (11 мужчин, 12 женщин и 6 детей) с чесоткой давностью заболевания от 3 сут до 5 мес. У всех больных и контактных лиц отмечались типичные проявления заболевания с наличием парных элементов и чесоточных ходов в местах излюб­ленной локализации (кисти, предплечья, живот, бедра, ягодицы, половые органы). У 3 детей были выявлены чесоточные ходы в области ладоней, свода стоп и высыпания на коже щек. Всем пациентам был назначен Спрегаль в форме аэрозоля однократно с последующей сменой белья и мытья через 12 ч. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 4 нед. В результате лечения у всех пациентов было отмечено клиническое выздоровление. Полный регресс высыпаний наступал, как правило, на 5-8-й день после однократного использования препарата. Побочные эффекты также не отмечались, переносимость аэрозоля была хорошей [12].

Эффективность и безопасность Спрегаля была оценена Ю.Н. Перламутровым и К.Б. Ольховской у 34 больных в возрасте от 7 до 49 лет с длительностью заболевания от 2 нед до 1 года. Неэффективность предыдущего лечения отмечали 55,8% из них. Всем пациентам был назначен Спрегаль в виде аэрозоля по следующей методике: сначала обрабатывали больного, затем остальных членов семьи, в том числе и тех, у кого признаки заболевания отсутствовали. Особенно тщательно обрабатывали межпальцевые области, зоны подмышек и промежности, локтевые сгибы. Через 12 ч после обработки больные тщательно мылись с мылом без мочалки и вытирались. Обработку постельного и нательного белья, вещей, мебели, ковров и прочих предметов проводили с помощью аэрозоля А-ПАР. Эффективность терапии оценивали на 14-й и 45-й день. На 14-й день только у одного пациента были выявлены достоверные признаки паразитарного заболевания, в связи с чем проведен повторный курс терапии по схеме лечения осложненной чесотки. Через 45 дней у всех пациентов было отмечено полное излечение [13].

На базе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ  и 25-го Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения  Т.В. Соколовой и А.П. Малярчуком было проведено исследование, цель которого - оценка эффективности и безопасности противочесоточных препаратов, а также выявление предпочтения врачей-дерматовенерологов при назначении терапии. Результаты исследования показали, что приоритетными скабицидами в лечении чесотки чаще являются мазь бензилбензоата и аэрозоль Спрегаль. Эффективность при назначении Спрегаля наблюдалась у 95,6% пациентов, а постскабиозный зуд - в 3,5% случаев (для сравнения - при лечении медифоксом постскабиозный зуд наблюдался у 11,5% больных, а при лечении бензоилбензоата - у 10,7%). Резистентность к препарату и медикаментозные осложнения не отмечались, в то время как при использовании бензоилбензоата и медифокса резистентность наблюдалась в 7,2 и 7,8% случаев соответственно [9].

Таким образом, аэрозоль Спрегаль зарекомендовал себя как высокоэффективный и безопасный скабицид для лечения чесотки. Эффективность его терапевтического действия при хорошей переносимости, по данным проведенных исследований, составляет более 90%. Спрегаль обладает высокой комплаентностью, удобен в применении, экономичен в использовании. Для лечения чесотки большинству больных достаточно однократного применения препарата. К нему не развивается резистентность, он хорошо переносится и практически не вызывает медикаментозных осложнений. Данное лекарственное средство может использоваться при лечении чесотки у новорожденных, детей и беременных женщин. Положительный опыт применения аэрозоля Спрегаль в клинической практике позволяет рекомендовать его в качестве препарата первой линии в терапии чесотки.