Бородавки представляют собой доброкачественную гиперплазию эпидермиса, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вирус был открыт в 1983 г. немецким вирусологом H. Hausen, который установил его роль в возникновении ряда патологий кожи и слизистых оболочек, в том числе и рака шейки матки. В 2008 г. за это исследование ученый был удостоен Нобелевской премии по медицине. По статистическим отчетам ВОЗ заболеваемость ВПЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличилась более чем в 10 раз. В США распространенность вульгарных бородавок составляет 8 на 1000 населения, причем чаще это заболевание встречается у мужчин. По данным американских дерматологов [1], больные с бородавками составляют 4,7% среди всех дерматологических пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

В отечественной клинической практике больные с бородавками составляют 6,4% от общего количества больных, обращающихся к дерматологу. Среди них подавляющее большинство (78%) составляют больные с подошвенными бородавками в возрасте от 17 лет и старше. Доля больных с вульгарными бородавками была значительно меньше (всего 9,7%), и они встречались в основном у детей. Плоские (1,9%) и нитевидные (0,3%) диагностировались у единичных больных [2].

В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, которые приводят к различным клиническим проявлениям в зависимости от локализации поражения и иммунного ответа пациента. ВПЧ проникает в кожу через небольшие трещины или мацерированные участки кожи. Клетками-мишенями являются базальные кератиноцины, куда попадает вирус, вызывая гиперпролиферацию. ВПЧ вызывает слабый иммунный ответ, обладает свойством «ускользать» от иммунного надзора, поэтому для излечения от бородавок требуется длительный период времени: месяцы и годы. Именно индивидуальными вариациями клеточного иммунитета объясняется разница в тяжести течения бородавок и длительности их существования. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и лимфомами, получающих иммуносупрессивную терапию, бородавки появляются в больших количествах и существуют длительно. У большинства детей бородавки спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Выделяют вульгарные бородавки (Verruca vulgaris), которые возникают при инфицировании кожи вирусом ВПЧ типа 2, 4, 27 и 29; плоские бородавки (Verruca plana), вызываемые ВПЧ типа 3, 10, 28 и 41; подошвенные бородавки (Verruca plantaris), вызываемые вирусом 1, 2 и 4 типа [3].

Бородавки являются наиболее часто встречающейся патологией, вызываемой ВПЧ на коже. По данным литературы [4], на их долю приходится около 70% среди всех кожных проявлений ВПЧ. Они проявляются папулами и бляшками, нередко покрыты гиперкератотическими наслоениями, особенно в местах активного механического воздействия на кожу. Наиболее часто локализуются на кистях, реже на лице и коленях (рис. 1).

Плоские бородавки представляют собой четко отграниченные телесные, розоватые или светло-коричневые плоские папулы с гладкой поверхностью размером от 2 до 5 мм, которые локализуются обычно на лице, тыле кистей, реже на других участках верхних и нижних конечностей (рис. 2).

Подошвенные бородавки на начальном этапе выглядят мелкими блестящими папулами с четкими границами, впоследствии приобретают вид ороговевающих бляшек с грубой неровной поверхностью. Кожный рисунок на поверхности бородавок искажен или отсутствует, на этом фоне видны мелкие черно-коричневые точки - тромбированные капилляры. Локализуются в области проекции головок плюсневых костей, пятки, подушечек пальцев, других опорных участков стопы (рис. 3).

В большинстве случаев терапия бородавок направлена на локальную деструкцию поврежденного вирусом эпителия, способствующую эрадикации вируса. В зависимости от вида воздействия их делят на методы физической и химической деструкции [6-9].

Электро-радиохирургические (коагуляторы, радионожи, радиоскальпели, ЭХВЧ-аппараты). Их эффект связан с воздействием на новообразование электрического тока различных частот (интервал от 600 кГц до 5 мГц). Так как эти частоты в некоторых приборах совпадают с диапазоном радиоволн, нередко используется термин «радиохирургическая терапия». Данные методики требуют обезболивания, длительного заживления, порой сопровождаются рубцеванием, ограничивают физическую активность. Также необходимо предупреждение папилломаматоза гортани у медицинских работников (путем использования защитных масок, ваккум-экстракции дыма). Эффективность лечения составляет 60-95%.

Лазертерапия (неодимовый, СО2, диодный инфракрасный лазер). Данные методики также требуют обезболивания, длительного заживления, ограничения физической активности. Неодимовый лазер обладает лучшим гемостатическим эффектом, а углекислый меньше повреждает ткани. Кроме физического воздействия, лазеры оказывают токсическое влияние на ВПЧ. Эффективность лазеродеструкции составляет около 60-95%, однако для данного метода характерен высокий риск рецидивирования - 4-22%.

Криотерапия (в основном используют жидкий азот, а также окись азота и диоксид углерода). Не требует анестезии, наиболее часто используется в детской практике. Криотерапию можно проводить в режиме замораживания (10-120 с) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее двух циклов). При необходимости процедуру криодеструкции можно проводить несколько раз со средним интервалом в 1 нед. Эффективность метода составляет 69-90%, уровень рецидивирования - 10-15%.

Хирургическое иссечение. В клинической практике фактически не применяется. Клиническая эффективность - до 91%, однако нередко происходит рецидивирование новообразований.

К химическим методам лечения относят ниже­следующие:

Подофилин - смола, полученная из растений и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяют 10-25% раствор в амбулаторных условиях 1-2 раза в неделю на протяжении не более 5 нед.

Ферезол - смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Его применение целесообразно в медицинских учреждениях, поскольку его механизмом действия служит химический ожог. Обработку бородавок проводят 1 раз в неделю, при этом всегда существует риск недолечивания или излишне глубокого и обширного воздействия вплоть до образования обширных рубцов.

Система КриоФарма (смесь диметилового эфира и пропана) является средством криотерапии (уничтожение вируса и удаление бородавки путем их замораживания). В большинстве случаев достаточно нанести препарат один раз. Обыкновенные бородавки, как правило, пропадают через 10-14 дней после обработки системой КриоФарма. Для удаления бородавок среднего размера, застарелых и подошвенных бородавок может потребоваться 2-3 сеанса терапии. Метод имеет ряд противопоказаний (дети в возрасте до 4 лет, пациенты с сахарным диабетом, беременные и кормящие). Не следует применять систему на участках с чувствительной кожей. Также существует риск недолечивания или излишне глубокого и обширного воздействия вплоть до образования рубцов.

Обкалывание препаратом α-интерферона, например, в разовой дозе 1000 млн Ед по 500 млн Ед в очаг курсом 10 процедур (через день). Методика характеризуется дороговизной и сопровождается болезненностью при проведении процедуры, порой требует применения дополнительных (хирургических или медикаментозных) методов терапии.

Применение кислот, содержащихся в различных готовых аптечных препаратах и предназначенных для домашнего использования, но только после консультации с врачом. Наиболее эффективными, безопасными и простыми в использовании являются препараты, содержащие молочную и салициловую кислоту. Эффективность лекарственных средств, содержащих эти кислоты, достигает 60-75%.

Было проведено исследование базы данных Кок­рейна (Cochrane Database) с целью изучения эффективности существующих методов лечения негенитальных бородавок. Анализировались только рандомизированные исследования у иммунокомпетентных пациентов. Критериям исследования соответствовали 52 наблюдения. В 17 из них индекс излечения по сравнению с плацебо составил 30% по истечении 10 нед. Наиболее эффективной оказалась салициловая кислота (в 6 плацебо-контролируемых исследованиях): индекс излечения составил 75% в противоположность 48% в контрольной группе [10].

Таким образом, в современной клинической практике методы химической деструкции с использованием аппликации сильных кератолитиков для лечения вульгарных и подошвенных бородавок являются наиболее эффективными, безопасными и доступными. Они могут активно применяться самостоятельно пациентами под контролем врача.

Одним из наиболее известных безрецептурных кератолитических препаратов, содержащих салициловую кислоту, представленных на российском фармацевтическом рынке, является препарат Колломак в виде раствора. Колломак - это многокомпонентный препарат, в состав которого, помимо 2,0 г салициловой кислоты, входят 0,5 г молочной кислоты и 0,2 г полидоканола, являющегося эмульгатором. Кроме того, препарат содержит специальные наполнители: пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Салициловая кислота оказывает кератолитическое действие, обладает слабой противомикробной активностью. Молочная кислота способствует химической деструкции бородавок, полидоканол вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в месте нанесения [11].

Средство наносят с помощью кисточки аппликатора на бородавку 1-2 раза в сутки. Длительность лечения устанавливает врач в зависимости от размера, количества образований, ответа на проводимую терапию. При подошвенных бородавках теплая ножная ванна перед нанесением раствора усиливает терапевтический эффект. Для взрослых максимальная доза Колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты; для детей - 1 мл/сут, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется превышать эту дозу и обрабатывать несколько участков кожи одновременно. При беременности применение Колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность (не более 5 см²). При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей (с 2-летнего возраста) длительность лечения не должна превышать 1 нед [11, 12].

В ряде клинических исследований была доказана эффективность Колломака при лечении вульгарных и подошвенных бородавок. Ю.С. Цветаева и соавт. [13] применяли средство у 96 пациентов (46 женщин, 50 мужчин) в возрасте от 17 до 34 лет с множественными остроконечными кондиломами (например, на головке полового члена, клитора, промежности, перианальной области) и вульгарными бородавками различной локализации. Часть пациентов (n=54) ранее имели неудачный опыт лечения деструктивными методами с применением ферезола, солкодерма, трихлоруксусной кислоты: у больных возникали рецидивы бородавок и кондилом, а также формировались рубцы и поствоспалительная пигментация. Лечение проводили путем нанесения раствора препарата Колломак строго на высыпания 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для предупреждения деструктивного действия на окружающую здоровую слизистую оболочку в области локализации кондилом ее защищали (путем нанесения вазелина). При необходимости для полного удаления крупных образований через 1 нед курс повторяли. Средняя продолжительность лечения вульгарных бородавок и кондилом составила 3-4 дня.

С полным клиническим излечением терапию закончили 90% больных. Побочных эффектов отмечено не было. Авторы делают выводы о том, что Колломак можно считать эффективным и безопасным препаратом для лечения остроконечных кондилом и бородавок.

В другом исследовании, проведенном Н.Н. Потекаевым и Е.А. Шульгиной [6, 13], под наблюдением находились 34 больных с множественными остроконечными кондиломами аногенитальной локализации, а также 16 пациентов с вульгарными и подошвенными бородавками. Раствор Колломак наносили на область основания кондиломы или бородавки 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для предупреждения раздражающего влияния препарата на окружающую здоровую кожу или слизистую оболочку вокруг образования наносили цинковую пасту. В результате одного курса терапии полное исчезновение кондилом и бородавок наблюдали у 34 (86%) пациентов. Повторный курс лечения через 7-10 дней позволил подвергнуть окончательной деструкции оставшиеся образования. Больные переносили лечение хорошо. Побочных эффектов, плохой переносимости препарата выявлено не было. Авторы заключают, что Колломак является надежным средством для лечения остроконечных кондилом и бородавок. Удобная форма выпуска, простота в использовании, безопасность применения и высокая эффективность позволяют рекомендовать этот препарат к широкому применению в дерматовенерологии и косметологии.

Г.И. Мавров и А.Е. Нагорный [6] изучали эффективность и безопасность комплексной терапии препаратами Колломак и Кагоцел у 38 пациентов в возрасте от 19 до 44 лет с остроконечными кондиломами половых органов. Колломак наносили специальным аппликатором ежедневно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 3 дней. Затем на 4-7-е сутки делали перерыв, а далее при необходимости лечение продолжали. В качестве иммуномодулятора применяли препарат кагоцел по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 5 сут, а затем по 1 таблетке 3 раза в день также в течение 5 сут. Сразу после завершения терапии полное клиническое выздоровление отмечено у 36 (94,7%) человек. Наблюдение пациентов в течение года показало, что рецидив кондиломатозных высыпаний в первый год после лечения отмечен лишь у 5 (13,2%) больных. Нежелательные побочные эффекты и аллергические реакции на прием кагоцела и Колломака не наблюдались.

Нами также были исследованы эффективность и безопасность препарата Колломак у 25 пациентов (14 мужчин и 11 женщин) с ВПЧ-инфекцией в возрасте от 19 до 55 лет. Из них у 9 больных были остроконечные кондиломы в области мошонки, крайней плоти, промежности и клитора, перианальной области; у 10 диагностированы подошвенные бородавки, а у 6 - вульгарные, локализующиеся в области ладоней и пальцев кистей. У 3 пациентов с остроконечными кондиломами и у 2 с подошвенными бородавками имелся неудачный опыт удаления образований с помощью СО2-лазера с последующим рецидивом. Троим пациентам с вульгарными бородавками ранее проводили обкалывание очагов интерфероном с последующей криодеструкцией, однако после проведенной терапии появились новые элементы в большем количестве. И наконец, 2 пациента с подошвенными бородавками самостоятельно использовали ферезол, в результате чего на местах применения средства образовались рубцы, вокруг которых появились новые бородавки.

Пациентам с остроконечными кондиломами препарат наносили специальным аппликатором 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 3-5 сут. Далее делали 7-дневный перерыв и при необходимости курс повторяли в течение 3-5 дней. Для предупреждения негативного влияния препарата на окружающую интактную кожу или слизистую оболочку вокруг образований наносили цинковую пасту. Пациентам с вульгарными бородавками применяли раствор Колломак 2 раза в сутки в течение 10-14 дней (в зависимости от размера и количества образований).

Пациенты с подошвенными бородавками использовали Колломак в сочетании с гелем панавир по следующей схеме: утром наносили панавир-гель на очаги поражения, вечером после теплой ножной ванночки с морской солью - Колломак на бородавки. Курс терапии у пациентов колебался от 20 до 40 дней.

Всем пациентам также был назначен противовирусный препарат изопринозин по 2 таблетки 3 раза в день сроком от 14 до 21 дня (в зависимости от распространенности патологического процесса).

Наиболее активно регрессировали остроконечные кондиломы, в особенности в области крайней плоти и клитора. Одного курса терапии было достаточно 4 из 9 пациентов. В результате лечения у всех больных было достигнуто клиническое выздоровление. Вульгарные бородавки исчезали медленнее - в среднем регресс образований происходил на 17-й день лечения, а быстрее всего - мелкие (не более 0,2 см) образования в области пальцев (околоногтевые и ладонные бородавки разрешались, как правило, на 21-й день терапии). Наиболее торпидны к лечению были подошвенные бородавки, особенно множественные, локализующиеся в области обеих стоп - их регресс происходил через 30-40 дней.

После проведенной терапии у 14 из 16 пациентов с бородавками наблюдалось клиническое излечение с полным регрессом образований. Рецидивов за 4-месячный срок наблюдения отмечено не было. У 2 пациентов с подошвенными бородавками из-за нерегулярно проводимой терапии полного разрешения образований добиться не удалось. Аллергических реакций, побочных эффектов при использовании препаратов не наблюдалось. Незначительный зуд и эритема отмечались у двоих пациентов с вульгарными бородавками в начале терапии, однако эти симптомы со временем регрессировали и не требовали отмены препарата.

Таким образом, препарат Колломак является высокоэффективным и безопасным лекарственным средством для лечения остроконечных кондилом, вульгарных и подошвенных бородавок. Лечение Колломаком не требует обезболивания, использования дорогостоящей аппаратуры и может проводиться пациентом самостоятельно, но под обязательным врачебным контролем. Эффективность терапии при хорошей переносимости составляет больше 90%. Положительный опыт применения препарата позволяет активно рекомендовать его для использования в дерматовенерологической и косметологической практике.