Красный плоский лишай (КПЛ) - это воспалительный дерматоз с многообразными клиническими проявлениями, с вовлечением в процесс кожи, ее придатков (волосы, ногти) и слизистых оболочек. Распространенность КПЛ неизвестна, но согласно данным статистики, больные КПЛ на амбулаторном приеме дерматолога крупной клиники составляют 1,3-2,4% [1]. Частота КПЛ варьирует в зависимости от исследуемых групп населения, особенно высокая заболеваемость отмечается в Индии, а в США - всего 1%. КПЛ наиболее часто поражает людей среднего возраста, но описаны случаи этого заболевания и у детей. Женщины заболевают так же часто, как и мужчины [2]. Более чем в 50% случаев у пациентов с кожной формой заболевания разрешение высыпаний происходит в течение 6 мес, в 85% случаев регресс эффлоресценций происходит в течение 18 мес. Однако, согласно эпидемиологическому исследованию, разрешение процесса может продолжаться от 1 мес до 7 лет [2]. Благодаря применению ряда местных и системных препаратов наблюдалось улучшение и регресс проявлений КПЛ.

В настоящее время считается, что КПЛ представляет собой особую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в ответ на действие не­идентифицированного эпидермального неоантигена [3].

Инициирующим моментом в патогенетической цепи КПЛ является презентация неизвестного антигена цитозольным (с помощью главного комплекса гистосовместимости I типа - MHC I, расположенного на поверхности кератиноцитов базального слоя) и эндосомальным (с помощью МНС II типа, расположенного на поверхности клеток Лангерганса эпидермиса) путями. Оба механизма участвуют в активации CD8+ цитотоксических лимфоцитов.

В первом случае идет непосредственное взаимодействие MHC I с Т-клеточным рецептором CD8+ лимфоцитов, во втором - взаимодействие MHC II с Т-клеточным рецептором CD4+ лимфоцитов и их последующая дифференцировка в T-хелперы I типа, вырабатывающие ряд цитокинов, в том числе IL-2 и интерферон-γ. Цитокины взаимодействуют только с активированными MHC I CD8+лимфоцитами, индуцируют их пролиферацию и являются дополнительным подтверждающим фактором, запускающим цитотоксические механизмы. Основным механизмом гибели клеток при КПЛ является апоптоз, индуцируемый взаимодействием вырабатываемых CD8+лимфоцитами цитокинов семейства факторов некроза опухолей, таких как TNF-alpha и FasL, с соответствующими рецепторами на поверхности кератиноцитов (рис. 1).

Несмотря на доминирующую роль цитотоксических лимфоцитов CD8+ в патогенезе КПЛ, в составе воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты CD4+; CD8+ лимфоциты располагаются в эпидермисе и вдоль дерма-эпидермального сочленения.

Морфологические изменения при КПЛ являются следствием комбинации процессов повреждения и регенерации кератиноцитов (рис. 2).

- в эпидермисе - ортогиперкератоз, клиновидный гипергранулез в зоне интраэпидермальных компонентов потовых желез и волосяных фолликулов (клинически представлен сеткой Уикхема), акантоз в виде «зубьев пилы» (рис. 3), вакуолизация цитоплазмы и апоптоз клеток базального слоя;

- в верхних отделах дермы - полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат, меланофаги, коллоидные тельца (см. рис. 2).

Характерными признаками КПЛ являются полигональные, с плоской вершиной, фиолетовые папулы, склонные к скученному расположению, к группировке с образованием колец, гирлянд, линий (lichen ruber anularis, marginatus, striatus и др.). Реже узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневидной поверхностью, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы (lichen ruber corymbiformis), что объясняется «толчкообразным» характером появления высыпаний при данном дерматозе (рис. 4).

На поверхности сформировавшихся относительно крупных (0,5 мм в диаметре) узелков можно обнаружить патогномоничную для заболевания сетку Уикхема, характеризующуюся опаловидными белыми или сероватыми точками и полосками. Ее формирование объясняют неравномерным гранулезом. Сетка становится более заметной, если смочить поверхность папул водой или маслом при дерматоскопии [6].

В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительный феномен Кебнера (появление высыпаний в зоне даже незначительной травматизации кожи). Пациентов беспокоит интенсивный зуд (рис. 6) [7].

Нередко отмечаются изменения ногтей, особенно когда возникают множественные высыпания. Изменения ногтей могут предшествовать высыпаниям на коже и быть единственным проявлением дерматоза. Высыпания обычно существуют долго, процесс может обостряться, но со временем регрессирует, как правило, бесследно. При длительном течении, особенно при нерациональном лечении, в очагах могут развиться спиналиомы (преимущественно при эрозивно-язвенных и веррукозных формах).

Кроме описанной типичной формы КПЛ, имеется ряд разновидностей.

Классификация клинических вариантов КПЛ основана на особенностях морфологии, локализации высыпаний. В некоторых системах учтен этиологический фактор [5].

Анулярный (кольцевидный) красный плоский лишай (lichen ruber anularis) (рис. 7) - частый вариант поражения не только кожи, но и слизистых оболочек [8].

Гипертрофический красный плоский лишай (lichen ruber hypertrophicus, s. verrucosus) (рис. 8) также известен как веррукозная или гиперкератотическая форма.

Атрофический красный плоский лишай (lichen planus atrophicus) (рис. 9) - это редкая форма, локализующаяся на коже нижних конечностей [11].

Язвенный красный плоский лишай (lichen ruber ulcerosus) (син.: эрозивный) наиболее часто располагается на ступнях, а именно в межпальцевых пространствах (рис. 10) [16-18].

Буллезный красный плоский лишай (lichen ruber planus bullosus) (рис. 11) характеризуется типичными пузырями.

При пемфигоидном красном плоском лишае (lichen planus pemphigoides) (рис. 12) клинические проявления, гистопатология и иммунофлюоресценция сходны с таковыми при буллезном пемфигоиде [23].

Пигментные пятнистые или папулезные элементы характерны для пигментного красного плоского лишая (lichen planus pigmentosus) (рис. 13, 14).

Пигментация может появиться и в период регрессирования типичных узелковых элементов, при этом иногда развиваются изменения, сходные с пойкилодермическими. Не исключено, что одним из вариантов пигментного КПЛ является erythema dyschromicum perstans. Допускают также, что образование очажков пигментации может предшествовать появлению обычной папулезной сыпи, в некоторых же случаях пигментация на коже может сочетаться с типичными высыпаниями КПЛ во рту.

Эритродермический вариант (erythrodermic lichen planus) является наиболее редким [11]. Морфологически обнаруживают красные или фиолетовые папулы и обширные инфильтрированные эритематозные бляшки с/без тенденции к росту. Помимо эритродермии, типичных для КПЛ элементов, могут быть обнаружены волдыри или эрозии. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом, снижающим общее самочувствие.

Инверсный красный плоский лишай (lichen planus inversus) (рис. 15) типично поражает кожу интертригинозных участков - подмышечных впадин, паховых складок, сгибательных поверхностей конечностей и субмаммарной области.

Линейная форма (lichen ruber planus linearis) наиболее распространена у детей и подростков. Ее клиническими проявлениями являются полосы, которые могут располагаться ограниченно до нескольких сантиметров или сегментарно, носить опоясывающий характер или идти по линиям Блашко. Отдельные высыпания могут иметь вид типичных плоских папул, но при этом зудящих; также высыпания могут носить ячеистый, гиперкератотический или кольцевидный характер [28].

Фолликулярный или остроконечный красный плоский лишай (lichen planopilaris) (рис. 16) локализуется на коже волосистой части головы, подмышечных впадин, паховой области, мошонки и сгибательных поверхностей конечностей.

Актинический или субтропический красный плоский лишай (lichen planus subtropicus) (рис. 17) типично проявляется в осенний или летний периоды на открытых участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей (лицо, руки, плечи).

Описаны случаи сочетания признаков КПЛ и дискоидной волчанки. При этом очаги располагаются на дистальных отделах конечностей, имеют синюшно-красный или фиолетовый цвет, с гипо- и гиперпигментациями, телеангиэктазиями, атрофией, а иногда с бородавчатыми, буллезно-язвенными изменениями. На других участках, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, могут выявляться типичные высыпания КПЛ или атрофические сиреневато-красноватые бляшки. Наблюдаются также выраженные дистрофические изменения ногтей вплоть до анонихии; у некоторых больных развивается рубцовая алопеция. При гистологическом и иммунофлюоресцентном (прямая реакция) исследовании также выявляют признаки обоих заболеваний. В качестве одной из причин подобного сочетания служит общность патогенетических механизмов. Видимо, для точной диагностики, помимо комплекса гистологических, серологических, клинических, иммунофлюоресцентных параметров, может оказаться полезной непрямая реакция иммунофлюоресценции, предложенная R. Olsen и соавт. (1984 г.) для выявления специфического антигена КПЛ. Этот антиген был обнаружен у 80% больных КПЛ и ни у одного пациента с красной волчанкой.

Дифференциальная диагностика. КПЛ следует отличать от папулезного сифилида, токсикодермии, амилоидного и микседематозного лихенов, лихеноидного и бородавчатого туберкулеза кожи, мелко­узелковой формы саркоида, узловатой почесухи, хромомикоза, диффузного и ограниченного нейродермита, красного отрубевидного волосяного лишая, омозолелости, кольцевидной гранулемы, бовеноидного папулеза, склеротического белого лишая, пузырчатки, токсической меланодермии, болезни Дарье, псориаза, лихеноидного парапсориаза, плоских юношеских бородавок, саркомы Капоши, блестящего лишая, болезни Фокса-Фордайса, болезни Кирле, папулезного акродерматита, злокачественного атрофирующего папулеза, крауроза вульвы, претибиальной микседемы.

Дифференциальная диагностика обычных форм КПЛ, как правило, не вызывает затруднений.

Наиболее частая локализация КПЛ - слизистая полости рта (рис. 18).

Ретикулярная и эрозивная формы встречаются наиболее часто [15, 20]. Объединение отдельных морфологических форм с определенной локализацией на слизистой оболочке полости рта не было описано, за исключением бляшечной формы с поражением верхушки и боковой части языка.

Эрозивная или атрофическая формы часто ассоциируются со жгучей болью, которую может спровоцировать прием кислой, острой или горячей пищи.

У других форм эти симптомы не проявляются или являются менее выраженными. Поражение слизистой оболочки полости рта является факультативным предраковым поражением (по разным данным, 0,4-5,3% случаев). В последнем обзоре описан случай поражения пищевода. Причем поражение пищевода описывалось без характерных поражений слизистой оболочки полости рта.

Наиболее частой локализацией при поражении половых органов является головка полового члена в виде кольцевидных высыпаний (рис. 20).

У 80% женщин встречается синдром, сочетающий поражение слизистых оболочек ротовой полости, вульвы и влагалища, при этом обнаруживается HLA DQB1*0201 ген, свидетельствующий о предрасположенности к этому синдрому. Здесь существует риск развития рубцов и стриктур. Также возможно поражение слизистой оболочки уретры, носоглотки и пищевода [30].

КПЛ поражает матрицу ногтя, что может привести к разнообразным морфологическим изменениям ногтевой пластины, которые не являются пато­гномоничными (табл. 1).

Характерными для КПЛ являются дорсальный птеригиум и трахонихия. Птеригиум развивается за счет адгезии эпонихия и матрицы, что приводит к растрескиванию ногтей и, иногда, к полной потере ногтевой пластины. Трахонихия характеризуется шероховатостью ногтевой пластины, потерей прозрачности и серым цветом.

Характерные изменения обычно развиваются одновременно на нескольких ногтях.

Не является редкостью поражение всех 20 ногтей. Этому могут предшествовать высыпания на коже или слизистых оболочках [31]. С изолированным поражением ногтей диагноз должен быть подтвержден патоморфологическим исследованием.

Фототерапия. Диссеминированные высыпания с острым началом, сильно зудящие требуют эффективного и своевременного лечения (табл. 2).

В большинстве случаев рекомендуется комбинация фототерапии с топическими кортикостероидами (предникарбатом или мометазона фуроатом) на протяжении 4 нед. Это метод выбора для лечения распространенных форм КПЛ.

Системная терапия первой линии. Системная терапия рассматривается, если вышеперечисленные методы фототерапии не дали результатов. Существует ряд препаратов с высокой доказательной базой для лечения больных КПЛ, которые имеют свои достоинства и недостатки. Поэтому важен индивидуальный и персонифицированный подход к выбору терапии.

- Ацитретин назначают в дозе 0,5-0,7 мг/кг в сут до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, далее - по 0,3-0,5 мг/кг в сут в качестве монотерапии или в комбинации с топическими или системными кортикостероидами. Этот метод наиболее показан в случае острого начала заболевания с выраженным воспалением, интенсивным зудом или при буллезных/эрозивно-язвенных высыпаниях.

- Изотретиноин в дозе 0,3-0,5 мг/кг в сут продолжительностью до 2 мес. Эффективен при лечении КПЛ слизистой оболочки полости рта и кожных форм, вызывает меньше побочных явлений по сравнению с ацитретином.

Комбинация ПУВА-терапии с ретиноидами (ре-ПУВА) способствует повышению эффективности и снижению побочных эффектов в тяжелых случаях за счет уменьшения кумулятивной дозы облучения. Однако существует высокий риск возникновения гиперпигментации, особенно у пациентов с темной кожей. Комбинация узкополосной фототерапии с ретиноидами может быть альтернативой ре-ПУВА терапии с сопоставимой эффективностью и снижением риска побочных эффектов.

- Метотрексат назначают по 15-20 мг 1 раз в нед в течение 10 нед, при этом у большинства больных достигается полная ремиссия уже в течение месяца после начала лечения, и лишь у 5% пациентов отмечается рецидив в течение периода наблюдения (6 мес). Низкие дозы метотрексата (10 мг подкожно 1 раз в нед) наиболее эффективны и безопасны по сравнению с высокими.

Системные кортикостероиды. Несмотря на то что в традиционной терапии КПЛ системные кортикостероиды не были тщательно протестированы в клинических исследованиях, их бесспорная эффективность была описана в долгосрочных наблюдениях. Инъекции дюрантных кортикостероидов, выполненные с 2-недельными интервалами, привели к полной ремиссии у 61 (83,6%) из 73 пациентов с генерализованной формой. Пероральный кортикостероид (преднизолон) в дозе 0,5 мг/кг в сут оказался также эффективен, как и его инъекционная форма. Курс обычно составляет 2-4 нед.

Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают по 200 мг или по 6,5 мг/кг в сутки турами: по 5 дней с перерывом 2-5 дней; на курс до 5 туров. Возможно назначение гидроксихлорина ежедневно в дозе 200 мг/сут на протяжении до 2 мес. Это безопасный и эффективный метод в лечении генерализованной формы в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами.

Дапсон назначают по 50-150 мг в сут на протяжении 1-2 мес. Следует отметить, что этот препарат был одним из первых системных средств в лечении торпидных форм КПЛ. Множество исследований свидетельствует о высокой эффективности дапсона, особенно в тяжелых случаях у детей и при лечении буллезной формы КПЛ. Однако побочные эффекты, такие как дозозависимый гемолиз и метгемоглобинемия, ограничивают применение этого лекарственного средства у пожилых пациентов (старше 65 лет) и у больных с анемией или заболеваниями сердца.

Системные препараты второй линии применяют при торпидном течении заболевания. Достаточно высокая эффективность при лечении тяжелых генерализованных форм КПЛ была зарегистрирована при применении циклоспорина (2,5-5 мг/кг массы тела в сут на протяжении до 2 мес). Их сочетание с фототерапией не рекомендуется, так как существует высокий риск рака кожи.

Альтернативные методы, применяемые в лечении, включают:

- азатиоприн (до 2,5 мг/кг в сут) в комбинации с топическими кортикостероидами может применяться длительно (до 6 мес);

- микофенолата мофетил применяют по 2 г в сут, или в малых дозировках (500 мг/сут), возможно сочетание с плаквенилом. Обычно курс составляет 1-2 мес;

- пульс-терапия дексаметазоном в дозе 100 мг 3 дня каждые 4 нед. На курс 4-6 туров.

Другие препараты:

- гризеофульвин по 7,5-10 мг/кг в течение 3-6 мес;

- итраконазол по 200 мг/сут в течение 1 нед каждого месяца; курс - 3 мес;

- метронидазол по 500 мг/сут в течение 20-60 дней как в виде монотерапии, так и в комбинации с ПУВА-терапией;

- талидомид по 150 мг/сут в течение 4 мес. Благодаря возможным побочным эффектам, в том числе необратимой нейропатии, талидомид следует применять с осторожностью.