Дирофиляриоз — инфекция, широко распространенная среди собак в Северной и Южной Америке, Австралии, Европе, Японии, Индии и Китае [1]. Случай дирофиляриоза у человека впервые в литературе был описан еще в 1566 г. португальским врачом А. Лузитано [2] (описание клинического случая удаления червя из глаза 3-летней девочки).
Дирофиляриоз у людей длительно считали редким, характерным для регионов с жарким климатом. Однако в последние годы данное заболевание распространилось, и участились случаи его верификации по всей территории России, включая Сибирь, отдаленные северные регионы (Якутия, Хабаровск и др.). Специалисты связывают расширение ареала данной инвазии с глобальным потеплением, а также с перемещением граждан и животных, что способствует «заносу болезней» из других стран [3].
В 2003 г. дирофиляриоз впервые включен в СанПиН 3.2. 1333−0 «Профилактика паразитарных болезней на территории РФ». Тем не менее дирофиляриоз не входит в число паразитов, подлежащих обязательной регистрации, поэтому официальный показатель заболеваемости в России не отражает истинную ситуацию.
Поскольку клиника дирофиляриоза вариабельна, а локализация поражения различна, пациенты с данной патологией могут обращаться к офтальмологам, дерматологам, стоматологам, урологам, отоларингологам, терапевтам, онкологам, хирургам, инфекционистам и другим. Организм человека создает защитную оболочку вокруг гельминта, формируется опухоль, циста, гранулема и т. д., поэтому первичный диагноз часто не связывается с паразитарной этиологией, и дирофиляриоз даже не подозревается. В заключении обычно пишут «атерома», «липома», «фиброма», «венозный тромбоз», «рожистое воспаление», «отек Квинке» и т. п. [4].
Дирофилярии (от лат. «dirofilium» — «злая нить») относятся к семейству Filariidae и включают следующие виды: Dirofilaria immitis — сердечный гельминт собак, — паразитирует в правом желудочке сердца, легочной артерии, полых венах; Dirofilaria repens — у собак под кожей; Dirofilaria tenuis — у енотов; Dirofilaria ursi — у медведей [1]. Паразит имеет нитевидное тело светло-желтого цвета. D. immitis достигает длины 25—30 см, D. repens — 10—17 см. Дирофилярии живородящие, их личинки называются микрофиляриями, имеют длину 0,22—0,30 мм. Самки рождают их непосредственно в кровь паразитируемого животного. Микрофилярии циркулируют 2,5 года, не изменяясь морфологически, или до того момента, как попадут в кишечник комара при кровососании [5]. Из кишечника комара микрофилярии мигрируют в мальпигиевы сосуды, где претерпевают превращение и перебираются в нижнюю губу комара и там живут до момента укуса [6].
Человек заражается в местах, где имеются популяции комаров родов Aedes и Anopheles, а также зараженные животные, чаще собаки. Это возможно при сельскохозяйственных работах, при отдыхе на природе (дача, рыбалка, туризм) [7]. А для жителей мегаполисов опасность представляют «подвальные» комары рода Culex, которые живут и размножаются круглый год в теплых затопленных подвалах [8].
При укусе комаром человека или животного личинки попадают под кожу, развиваются 2—3 мес. Еще через 2 мес становятся молодыми неполовозрелыми особями, активно мигрируют по подкожной жировой клетчатке, превращаясь во взрослую особь. У человека чаще паразитирует D. repens. Специфический признак дирофиляриоза у человека ― ощущение шевеления и ползания «живого червя» внутри подкожного узла или под кожей (до 30 см за 1—2 сут). Усиление миграции происходит при воздействии прогревания компрессами, согревающими мазями, под воздействием УВЧ [6].
В настоящее время человека уже нельзя считать случайным хозяином, а с точки зрения жизненного цикла паразита — «биологическим тупиком». Существуют научные факты обнаружения микрофилярий у людей в пунктате подкожной опухоли и в гистологических срезах. Эти данные служат доказательством того, что возбудитель достигает половой зрелости в организме факультативного хозяина. Диагностическое значение имеет обнаружение личинок в вагине самок, что свидетельствует о присутствии в организме особей обоих полов, следовательно, в крови могут быть обнаружены микрофилярии. Поэтому при наличии у больных специфической симптоматики рекомендуется исследовать на микрофиляриемию [4]. Таким образом, человек может быть реальным источником заражения переносчика.
В последние годы регистрируют случаи локализации взрослых дирофилярий в жизненно важных органах человека: в легких, плевральной полости, на серозных покровах органов брюшной полости, в грудных железах, на оболочках половых органов, придатках яичка и других [1, 9, 10]. Дирофиляриоз легких может вызывать кашель, боль в грудной клетке и редко кровохарканье, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Более 50% людей с легочным дирофиляриозом не имеют симптомов заболевания. Дирофиляриоз мягких тканей характеризуется плотными гиперемированными или нормально окрашенными узелками 1–5 см, чаще одиночными, иногда болезненными. Изредка высыпания могут иметь мигрирующий характер. Чаще поражаются области головы, шеи, груди, рук, ног и мошонки; элементы могут быть обнаружены в конъюнктиве глаз и полости рта. Подкожный дирофиляриоз может сопровождаться острым артритом [1].
Диагностика дирофиляриоза основана на обнаружении гельминта при хирургическом иссечении узелка и идентификации червя. Если для большинства глистных инвазий характерна эозинофилия в периферической крови, то при дирофиляриозе количество эозинофилов в крови остается нормальным, поскольку не возникает сенсибилизация организма. В настоящее время предложены методы иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, иммуноблотинга, иммуногистохимическое исследование с антителами [8, 11]. В качестве вспомогательных методов многие авторы рекомендуют ультразвуковое исследование [12, 13]. На рентгенограмме органов грудной клетки при легочном дирофиляриозе выявляется монетовидный узел, обычно одиночный, который может быть кальцифицированным [1].
Оптимальным методом лечения дирофиляриоза у человека служит хирургическое удаление гельминта. Специфической профилактики дирофиляриоза нет. Важнейшим условием разрыва эпизоотической цепи и предотвращения распространения дирофиляриоза является обследование собак и кошек у ветеринара и дегельминтизация домашних животных, использование репеллентов. О высокой зараженности собак пишут ветеринарные службы. Так, при обследовании 500 служебных собак в Уфе, прибывших из 20 регионов России, выявлено более 70 зараженных дирофиляриозом [14]. Красноярск также является регионом, где зарегистрирован случай дирофиляриоза [15].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что дирофиляриоз — заболевание не только животных, но и человека с возможным поражением кожи и внутренних органов. В связи с редкой встречаемостью этого заболевания в регионе Сибири представляет интерес описание двух клинических случаев данного заболевания.
Приводим наши наблюдения.
Больной М., 43 лет, житель среднего региона Красноярского края, в течение 2 лет предъявлял жалобы на чувство движения инородного тела под кожей. Периодически обращался к дерматологам. При осмотре поражения кожи не были выявлены. Диагностирован синдром Экбома — вариант дерматозойного бреда. Лечение не получал. Из анамнеза известно, что за пределы края пациент не выезжал. Спустя 2 года после появления данных жалоб больной вновь обратился к дерматологу. При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин — 130 г/л, гематокрит — 38%, лейкоциты — 4,5·109/л, среди них эозинофилов 2%, палочкоядерных нейтрофилов 3%, сегментоядерных нейтрофилов 62%, лимфоцитов — 28%, моноцитов — 5%. В анализе мочи патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови — билирубин общий 18,4 мкмоль/л (прямой 3,1 мкмоль/л), аланинаминотрансфераза 30 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 38 Ед/л, щелочная фосфатаза 200 Ед/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, креатинин 87 ммоль/л, общий белок 68 г/л.
Локальный статус на момент осмотра: в области нижнего века левого глаза на фоне нормальной кожи видна элевирующая (возвышающаяся) извитая полоса красного цвета (рис. 1, а). Был заподозрен диагноз «Larva migrans» (мигрирующая личинка).
В связи с локализацией образования в области нижнего века больной был направлен в глазной центр, где после вскрытия канала был извлечен длинный тонкий червь длиной 11 см, шириной 0,5 мм (см. рис. 1, б). Диагноз: дирофиляриоз.
Больная К., 36 лет, жительница Красноярска, обратилась в институт медицинской косметологии с жалобой на наличие безболезненного узла в подколенной впадине в течение 2 лет. За медицинской помощью не обращалась. На протяжении последних нескольких недель пациентка отметила чувство вибрации узла. Из анамнеза стало известно, что 4 года назад она отдыхала в Таиланде, а 2 года назад — в Индии. Соматически здорова. При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин — 125 г/л, гематокрит — 35%, лейкоциты — 5,2·109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 65%, лимфоциты — 26%, моноциты — 6%. В анализе мочи патологии не выявлено. Биохимический анализ крови: билирубин общий — 16,5 мкмоль/л (прямой 2,4 мкмоль/л), аланинаминотрансфераза — 26 Ед/л, аспартатаминотрансфераза — 28 Ед/л, щелочная фосфатаза — 195 Ед/л, глюкоза — 3,9 ммоль/л, креатинин — 79 ммоль/л, общий белок — 65 г/л.
Локальный статус: в подколенной впадине левой ноги визуализируется узел диаметром 2 см эластической консистенции. Кожа над узлом застойно-синюшной окраски (рис. 2, а). Был поставлен клинический диагноз: атерома. Однако при вскрытии узла обнаружено средней густоты содержимое желтоватого цвета, в котором находился подвижный червь длиной 12 см (см. рис. 2, б). При осмотре отчетливо видно нитевидное тело, суженное к концам; передний конец округлой формы, несколько больше в диаметре, чем задний, кутикула белого цвета, плотной хрустящей консистенции. При микроскопическом исследовании на наружной кутикуле определялись мелкие нежные поперечные бороздки, четкие продольные гребни, под кутикулой хорошо развитый мышечный слой (см. рис. 2, в, г). В полости тела гельминта видны контуры матки, заполненные ооцитами. Заключение: самка Dirofilaria repens. Окончательный диагноз: дирофиляриоз.
Таким образом, несмотря на то что Красноярский край не является эндемичным по дирофиляриозу, встречаются отдельные клинические случаи данного заболевания. Отсутствие настороженности врачей ведет к неправильной диагностике и тактике ведения пациента.