Аутоиммунная пузырчатка — буллезный дер-матоз, возникающий в связи с тем, что возникают аутоантитела к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия, что приводит к потере связи между кератиноцитами с последующим образованием внутриэпидермальных пузырей. Возникновению и дальнейшему развитию заболевания предшествуют не менее двух провоцирующих факторов, среди которых обязательно присутствует психоэмоциональное напряжение. К другим триггерам относят прием лекарственных препаратов, контакт с химическими веществами, избыточную инсоляцию и т. д. [1].

Высокая летальность предопределяет особый интерес к патоморфозу заболевания [2—5]. Так, если традиционно характерным для вульгарной пузырчатки считалось поражение женщин старше 40 лет, то в последние годы участились случаи заболевания молодых людей [6, 7]. С другой стороны, отсутствие характерных лабораторных признаков заболевания может приводить к ошибкам в диагностике [8—10].

При аутоиммунной пузырчатке инфильтрат в дерме, наряду с плазмоцитами и лимфоцитами, содержит эозинофилы, однако в содержимом внутриэпидермальных пузырей, возникших вследствие акантолиза, эозинофилы в типичных случаях отсутствуют [11, 12]. Появление эозинофилов в содержимом субэпидермальных пузырей, периферической крови считается характерным признаком герпетиформного дерматита Дюринга.

Под нашим наблюдением находились 2 пациентки с вульгарной пузырчаткой, у которых в содержимом пузырей была выявлена эозинофилия.

Пациентка Б., 63 лет, пенсионерка, предъявляла жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей, подмышечных и паховых областей, слизистой оболочке ротовой полости, сопровождающиеся жжением и болью в местах высыпаний.

Из анамнеза стало известно, что женщина считает себя больной около 6 мес, когда впервые после зубопротезирования отметила появление высыпаний на слизистой полости рта, дискомфорт при глотательных движениях. При повторных обращениях за медицинской помощью к стоматологу были назначены лекарственные средства для аппликаций и для полоскания (названия уточнить затруднилась). На фоне проводимой терапии отметила появление свежих элементов на слизистой оболочке носовых ходов, сопровождающееся чувством сухости, стянутости, с последующим распространением на кожу шеи, по поводу чего обратилась к терапевту по месту жительства. На приеме был диагностирован герпес, назначен прием внутрь ацикловира (2-амино-1,9-дигидро-9-[(2-гидроксиэтокси)метил]-6H-пурин-6-он (в виде натриевой соли) и наружные противовирусные средства (какие именно неизвестно). В связи с отсутствием эффекта направлена на консультацию к дерматологу, который, помимо проводимой терапии, рекомендовал прием внутрь метронидазола (трихопол) и флуконазола (дифлюкан). Дозировки препаратов пациентка на смогла уточнить. На фоне лечения было отмечено ухудшение кожного процесса: высыпания распространились на кожу туловища, конечностей. Дерматолог назначил исследование пузырной жидкости. Результат исследования: эозинофилы 52%, акантолитические клетки не обнаружены. Пациентка направлена на стационарное лечение в филиал МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» с диагнозом: буллезный пемфигоид? Герпетиформный дерматит Дюринга?

При поступлении на коже волосистой части головы (рис. 1), лица, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодиц, подмышечных и пахово-бедренных складок, слизистой оболочки полости рта, преддверия и слизистой оболочки носовых ходов, области гениталий визуализировались распространенные полиморфные высыпания островоспалительного характера, которые представлены отечно-инфильтрированными эритематозными очагами застойного синюшно-красного цвета, с нечеткими границами и очертаниями, с дряблой покрышкой, заполненные прозрачным серозным содержимым, эрозивные дефекты до 5 см в диаметре, с ярко-красным мокнущим дном и обрывками эпидермиса по периферии (рис. 2). На коже волосистой части головы отмечались массивные рыхлые мокнущие серозно-геморрагические и серозные корки, умеренное серозное мутное отделяемое. На слизистых полости рта, красной каймы губ обнаружены эрозивные дефекты до 1—2 см в диаметре. Симптомы Никольского, Асбо—Ганзена положительные.

Ногтевые пластины не изменены. Суставы при активных и пассивных движениях безболезненны. Дермографизм красный.

Диагностическая биопсия кожи: в биоптате фрагмент кожи с наличием внутриэпидермального пузыря с нарушенной целостностью покрышки, дно пузыря представлено акантолитическими клетками базального слоя. Заключение: гистологические изменения более всего соответствуют вульгарной пузырчатке.

Мазки-отпечатки на акантолитические клетки: обнаружены.

Был поставлен диагноз: вульгарная пузырчатка (пузырчатка обыкновенная L.0).

В клинических анализах крови, мочи, биохимических исследованиях патологических изменений не выявлено.

Консультация психиатра: астеноневротический синдром. Рекомендован прием карбамазепина (5H-Дибенз[b, f]азепин-5-карбоксамид) по 0,1 г в день, тофизопама (грандаксин) по 50 мг 3 раза в день, (Z)-3-(2-Хлор-9Н-тиоксантен-9-илиден)-N, N-диметил-1-пропанамина (и в виде гидрохлорида) (хлорпротиксен) 15 мг на ночь.

После проведенного обследования пациентка отказалась от рекомендованной терапии глюкокортикоидными средствами в сочетании с препаратами калия, кальция, наружными антисептическими препаратами. Выписана в прежнем состоянии, на основании заявления об отказе от продолжения лечения в условиях стационара.

Пациентка П., 47 лет, предъявляла жалобы на высыпания на волосистой части головы, лица, туловища, подмышечной впадины слева, нижних конечностей, сопровождающиеся слабо выраженным зудом, умеренную болезненность в местах высыпаний.

Начало заболевания связывала с психоэмоциональным стрессом 3 мес назад. Указала, что после стресса проводила окрашивание волос. Очаги легкой болезненности первоначально возникли на волосистой части головы, через 2 нед отметила появление пузырей на коже спины в верхней трети. Обратилась к дерматологу по месту жительства. После назначения лоратадина внутрь, наружного применения цинковой пасты, мази, содержащей окситетрациклина гидрохлорид 30 мг, гидрокортизона ацетат 10 мг (гиоксизон) эффекта не отметила. Высыпания распространились на кожу передней и боковой поверхности туловища, нижнюю треть спины (рис. 3). При проведении исследования мазков-отпечатков: акантолитические клетки не обнаружены. При исследовании содержимого пузырной жидкости: обнаружено 27% эозинофилов. Пациентка направлена на стационарное лечение в филиал МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» с диагнозом: вульгарная пузырчатка? Герпетиформный дерматит Дюринга?

При поступлении патологический процесс на коже носил распространенный характер. Очаги были локализованы на коже волосистой части головы, лица (на лбу, спинке носа, в носовых ходах, углах рта), туловище, в аксиллярной области слева, на ногах. Процесс представлен пузырными элементами до 3 см в диаметре с серозным содержимым, дряблой покрышкой (рис. 3). Некоторые пузырные элементы были спавшимися, с обрывками эпидермиса по периферии. Диффузно располагались эрозии ярко-розового цвета, размером до 2 см в диаметре, местами со слоистыми корочками на поверхности. На коже волосистой части головы, в теменной и затылочной областях имелись массивные слоистые корочки. В углах рта — заеды с налетом белесоватого цвета на поверхности. Симптомы Никольского, Асбо—Ганзена резко положительные.

Ногтевые пластины были не изменены. Суставы при активных и пассивных движениях безболезненны. Дермографизм красный.

Диагностическая биопсия кожи: эпидермис с эрозивными дефектами, участками надбазального акантолиза. В дерме — периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эозинофилов. Гистологические изменения более всего соответствовали вульгарной пузырчатке.

Мазки-отпечатки на акантолитические клетки: обнаружены.

Был поставлен диагноз: вульгарная пузырчатка (пузырчатка обыкновенная L.0).

Анализ крови: эритроциты 4,62·10¹²/л, гемоглобин 88 г/л, другие показатели в норме. В клинических анализах мочи при поступлении было обнаружено умеренное количество оксалатов, через 1 нед после поступления в стационар — значительное количество уратов, затем, в последующие 2 нед, патологических изменений в анализах мочи не было; через 1 мес после поступления обнаружены аморфные ураты в большом количестве, следы кетонов. В последующем патологических изменений в анализах мочи не было. Содержание глюкозы крови при поступлении — 5,3 ммоль/л, через 5 нед от начала терапии — 6,6 ммоль/л, в связи с чем проведено исследование гликемического профиля: 08.00 — 4,6 ммоль/л, 11.00 — 8,0 ммоль/л. Также проведен суточный анализ мочи на кетоны, белок, глюкозу: глюкоза — 28 ммоль/л, кетоны, белок не обнаружены. После консультации эндокринолога отмечено снижение показателей до нормальных значений. Изменений других биохимических показателей за время пребывания в стационаре не отмечали.

УЗИ органов брюшной полости и почек: эхографические признаки хронического бескалькулезного холецистита. Диффузные неоднородные изменения поджелудочной железы. Микроуролитиаз. При абдоминальном исследовании жидкости в брюшной полости не обнаружено.

УЗИ органов малого таза: эхографические признаки кист (кистом) обоих яичников. Аденомиоз.

Гинеколог: аденомиоз, спаечный процесс в малом тазу, киста левого яичника.

ЛОР: поражение полости рта, ушных раковин на фоне основного заболевания. Рекомендовано:

1) орошать горло раствором мирамистина 5—6 раз в день;

2) для полоскания 2—3 раза в день применять раствор сангвиритрина;

3) ушные раковины смазывать 1% раствором метиленового синего 2—3 раза в день.

Терапевт: гипохромная анемия средней степени тяжести. Рекомендовано: УЗИ органов брюшной полости, железа сульфат + аскорбиновая кислота (сорбифер дурулес) по 1 таблетке 2 раза в день.

Окулист: пресбиопия, ангиопатия сетчатки.

Эндокринолог: нарушение толерантности к глюкозе (находилась на глюкокортикостероидной терапии). Рекомендовано: стол — основной вариант стандартной диеты (ОВД) без сахара, гликлазид 30 мг до завтрака под контролем уровня глюкозы; гликемический профиль в 8.00 и 10.00.

Проведенное лечение: режим стационарный, стол ОВД без сахара.

Инъекционные препараты:

— раствор преднизолона 120 мг + раствор натрия хлорида 0,9% по 200,0 внутривенно капельно ежедневно курсом № 5, следующие 7 дней — 90 мг, затем 3 дня — 60 мг, 2 дня — 30 мг;

— раствор хлоропирамина 2,0 внутримышечно вечером в течение 10 дней.

Пероральные препараты:

— преднизолон 80 мг в сутки в течение 21 дня, затем дозу снижали по 1,25 мг 1 раз в 7 дней в течение 4 нед, затем по 2,5—5 мг 1 раз в 7—10 дней (в зависимости от скорости регресса высыпаний) до 45 мг в сутки (при выписке);

— омепразол 20 мг (1 капсула) вечером;

— калия и магния аспарагинат (аспаркам) по 1 таб-летке 3 раза в день;

— карбонат кальция 1250 мг (в пересчете на элементарный кальций — 500 мг) + холекальциферол 5,0 мкг, что соответствует 200 международных единиц (Кальций D₃ Никомед);

— экстракт валерианы 20 мг по 2 драже 3 раза в день;

— сироп лактулозы 40 мл за 30 мин до завтрака;

— железа сульфат + аскорбиновая кислота (сорбифер дурулес) по 1 таблетке 2 раза в день;

— фуросемид 40 мг (1 таблетка) утром через день;

— левофлоксацин 250 мг по 1 таблетке 2 раза в день;

— нистатин 1 таблетка 4 раза в день;

— гликлазид 30 мг до завтрака;

— флуконазол 150 мг 1 раз в неделю курсом № 5.

Наружные препараты:

— 1% раствор метиленового синего на вскрытые пузыри, эрозии, корочки;

— полоскание полости рта раствором мирамистина.

В результате терапии общее состояние пациентки улучшилось. Значительная часть высыпаний разрешилась до вторичных пятен, сохранялись серозные корочки на поверхности немногочисленных эрозий. Выписана с улучшением под наблюдение дерматолога по месту жительства.

Таким образом, в представленных нами наблюдениях характерные клинические проявления, положительный ответ на стандартное лечение у одной из пациенток сочетались с нетипичным выявлением эозинофилии в пунктате пузырей. Для решения вопроса о том, можно ли данный признак относить к проявлениям патоморфоза заболевания, необходимо большее число наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.