Папилломатоз кожи карциноидный Готтрона — редкое предраковое заболевание, характеризующееся псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса [1].

В 1932—1936 гг. Готтрон (Gottron) описал 2 больных, у которых имелись опухолевидные и папилломатозные разрастания на коже голеней и стоп, гистологически характеризующиеся инвазивным ростом эпидермиса, гиперкератозом, но не обладающие другими признаками злокачественности. Автор выделил это заболевание под названием «папилломатоз кожи» Nicolowski и Eisenlohr (1950), учитывая клиническое и гистологическое сходство очагов поражения при папилломатозе кожи с плоскоклеточным раком, дали ему название «карциноидный папилломатоз кожи Готтрона» [2].

К 1980 г. в мировой литературе описано около 40 наблюдений (Nicolowsky и Eisenlohr, 1950; Frank, 1959; Wodniansky, 1960; Л.И. Христин и соавт., 1963; Schimpf и Seller, 1963; К.Ф. Фомин и соавт., 1971; Fischer, 1975; Riboldi и Pozzo, 1976; Б.А. Беренбейн, 1980; Quednow и соавт., 1983 и др.). Civatte (1967) и другие авторы относят карциноидный папилломатоз кожи к хронической вегетирующей пиодермии Азу [3].

Гистогенез заболевания окончательно не выявлен. Так, по мнению H. Gottron (1932), карциноидный папилломатоз кожи — самостоятельное заболевание, не имеющее отношение к плоскоклеточному раку. Другие авторы не видят разницы между карциноидным папилломатозом и высокодифференцированным плоскоклеточным раком [4]. Л.И. Христан и соавт. (1963) приводят данные Gonin, наблюдавшего метастазы и летальный исход у больного карциноидным папилломатозом спустя 10 лет после диагностирования заболевания [2]. Р. Райчев, В. Андреев (1965) считают это заболевание предраком. P. Wodniansky (1960) подчеркивал, что в подобных случаях речь идет о развитии псевдокарциноматозной гиперплазии на фоне этиологически различных хронических воспалительных заболеваний кожи [4, 5]. Интересные клинические наблюдения описали в своих статьях Р.А. Капкаев (1999), А.М. Катханов и М.М. Тлиш (2003) [7, 8]. Э.А. Баткаев, Л.Т. Тогоева, О.В. Дорджиева и соавт. описали клинический случай карциноидного папилломатоза кожи Готтрона как осложнение хронических дерматозов, на патологических очагах которых формируются опухолевидные образования и вегетации. Диагноз подтвержден патоморфологически (2010) [9].

Этиология и патогенез заболевания изучены мало. В его развитии имеют большое значение механическая травма, хроническое воспаление при длительно существующих дерматозах, а также нарушение кровообращения и акроасфиксия, склонность организма к папилломатозным реакциям [1, 5, 6]. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Возраст больных варьирует от 40 до 85 лет [2, 4, 5].

Клиническая картина представлена симметрично расположенными в области голеней (чаще на передних поверхностях), на фоне очагов длительно существовавшего дерматоза или рубцов, папилломатозных бородавчатых разрастаний и вегетаций в виде бляшек размером с ладонь или более. Очаги резко выступают над уровнем кожи на 1—1,5 см. На поверхности бляшек могут быть опухолевидные образования тестоватой консистенции цвета сырого мяса и вегетации, напоминающие цветную капусту. Бороздки между вегетациями заполнены желтовато-белыми липкими массами с неприятным запахом [1, 2, 4, 5].

На некоторых участках они ссыхаются в желтовато-серые корки. Иногда возникают эрозии, поверхностные язвы, легко кровоточащие грануляции. Признаки фонового дерматоза можно наблюдать лишь по периферии очага поражения. В зависимости от клинических особенностей выделяют язвенно-инфильтративную (эндофитная), опухолевидную (экзофитная) и гиперкератотическую форму [4—6]. Течение заболевания длительное с возможной трансформацией в плоскоклеточный рак [1, 4, 5].

При гистологическом исследовании определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. Акантотические тяжи представлены вытянутыми или неправильных очертаний шиповатыми клетками без признаков атипии, которые проникают в глубокие слои дермы, но не нарушают целостность базальной мембраны. Иногда наблюдается отшнуровка эпителиальных клеток, а также склонность к ороговению и образованию «трубчатоподобных роговых масс» [1—4].

Данное заболевание необходимо дифференцировать с хромомикозом, хронической вегетирующей пиодермией, бородавчатым туберкулезом кожи, плоскоклеточным раком. От плоскоклеточного рака карциноидный папилломатоз кожи Готтрона клинически отличается отсутствием плотного валикообразного края, характерного для рака, а гистологически — отсутствием атипии клеток, гиперхромных ядер и их полиморфизма. От хронической язвенной вегетирующей пиодермии карциноидный папилломатоз кожи Готтрона отличается отсутствием пустулезных элементов и свищевых ходов, наличием внутриэпителиальных абсцессов, содержащих большое количество лейкоцитов, ядерный детрит. При бородавчатом туберкулезе кожи, в отличие от карциноидного папилломатоза, гистологически обнаруживают туберкулоидную структуру инфильтрата. В очагах хромомикоза при посеве выявляют хромомицеты [2, 4, 5].

Для лечения данного заболевания применяют проспидин (парентеральное введение 50—100 мг на одну инъекцию, на курс 2,0—2,5 г), антибиотики, витамины, небольшие дозы противодиабетических препаратов. Можно рекомендовать теоникол по 0,15—0,3 г 2—3 раза в день после еды курсом 20—30 дней; наружно примочки из растворов фурацилина, перманганата калия. После устранения гнойного отделяемого назначают криодеструкцию, лазеротерапию. В тяжелых случаях показано хирургическое иссечение с последующей пластикой или близкофокусная рентгенотерапия [1, 2, 4, 5].

Учитывая редкость данного заболевания, трудность диагностики, приводим описание трех случаев клинического наблюдения.

Больной Ш., 68 лет, житель сельской местности, обратился к дерматологу с жалобами на наличие высыпаний в виде изъязвляющихся бородавчатых разрастаний, мокнутия, обильного гнойного отделяемого на коже обеих голеней и стоп, сопровождающиеся жжением и болезненностью, отеки на ногах, одышку при физической нагрузке и в покое. Данные проявления развивались медленно, в течение 2 лет. В течение 5 лет беспокоит одышка, в связи с чем больной постоянно спит в вынужденной позе — сидя в кресле с опущенными вниз ногами. За медицинской помощью не обращался. Заболевания кожи до появления высыпаний не отмечает.

Объективно: состояние средней степени тяжести; сознание ясное. Больной повышенного питания, жировой слой выражен преимущественно на животе и бедрах. Костно-мышечная система не деформирована, атрофии мышц нет. Передвигается с трудом из-за бородавчатых разрастаний и выраженного отека голеней и стоп.

Лимфатические узлы не пальпируются. Органы дыхания: одышка при физической нагрузке и в покое, частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в мин; сердечно-сосудистая система: тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 удара в минуту. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Локальный статус: процесс носит распространенный характер, локализован на обеих голенях и тыле стоп. На фоне застойной эритемы и инфильтрации имеются множественные папулы до 0,5 см, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к группировке и слиянию, с бугристой поверхностью. Часть папул покрыта сухими серозно-гнойными корками. Кроме этого, имеются единичные узлы, пустулы, поверхностные язвы с гнойно-некротическим отделяемым, мокнутие. Бороздки между вегетациями заполнены желтовато-белыми липкими массами с ихорозным запахом. На правой голени имеется плотный узел серого цвета диаметром до 1 см. Отмечается отечность обеих голеней, явления застоя, лимфостаза (рис. 1).

Патогистологическое заключение биоптата кожи: в эпидермисе акантотические тяжи представлены вытянутыми шиповатыми клетками без признаков атипии, которые проникают в глубокие слои дермы, но не нарушают целостность базальной мембраны. Наблюдается отшнуровка эпителиальных клеток, а также склонность к ороговению и образованию «трубчатоподобных» роговых масс (рис. 2).

Проведено обследование: реакция микропреципитации (РМП) отрицательна, антитела к ВИЧ и HВsАg не обнаружены. Кал на яйца глистов, цисты простейших не обнаружены.

Общий анализ крови (ОАК): гемоглобин 135 г/л, лейкоциты 6,3·10⁹ г/л, эритроциты 4,36·10¹² г/л, тромбоциты 302·10⁹ г/л, СОЭ 28 мм/ч. Общий анализ мочи (ОАМ): удельный вес 1020, белок 0, глюкоза 0, лейкоциты 1—4 в поле зрения, эпителий 2—6 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин 14,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 12,0 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 16,0 Ед/л; общий белок 75 г/л; глюкоза 6,4 ммоль/л; холестерин 5,3 ммоль/л.

Микроскопия на грибы проводилась двукратно — отрицательно. При двукратном посеве на грибы роста нет.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей: при пробах устья больших и малых подкожных вен с обеих сторон состоятельны. Несостоятельность перфорантных вен голеней с обеих сторон, в зоне Бойда и Коккетта 2 диаметром до 5 мм. Гемодинамических нарушений со стороны глубоких вен нижних конечностей не выявлено. Просвет вен свободен. Компрессивность вен удовлетворительная. Кровоток в венах фазный. Данных за тромбоз и посттромбофлебетический синдром нет. Отек подкожной жировой клетчатки голеней — выраженный лимфостаз.

Учитывая клинические проявления, данные проведенных исследований и гистологии, можно провести дифференциальную диагностику и исключить такие заболевания, как плоскоклеточный рак кожи, хроническая вегетирующая пиодермия, бородавчатый туберкулез кожи, хромомикоз, и подтвердить наличие заболевания — карциноидный папилломатоз кожи Готтрона.

Больной получил лечение: десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию, антибиотики, мочегонные препараты, сосудистые; наружно — примочки на мокнущие участки, полькортолон спрей, мазь. Лечение вызвало значительное улучшение: на коже голеней инфильтрация несколько уменьшилась, мокнутие прекратилось, серозные и гнойные корочки отторглись полностью. Сохраняются участки сливающихся в обширные очаги лентикулярных папул серо-коричневого цвета. На правой голени плотный узел серого цвета диаметром до 1 см.

После выписки из стационара больному рекомендовано пройти лечение у онколога, дообследование у кардиолога, сосудистого хирурга, эндокринолога. Продолжить местное лечение: примочки при наличии мокнутия, крем акридерм ГК на голени и стопы.

Больная М., 48 лет, жительница сельской местности, обратилась к дерматологу поликлиники Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера с жалобами на бородавчатые высыпания, мокнутие, отечность обеих голеней и стоп, затрудненное передвижение. В течение 5 лет страдает энцефало-полинейропатией на фоне хронического алкоголизма, хроническим гепатитом, хроническим холециститом. Высыпания в области голеней и стоп впервые появились в начале 2011 г. Обратилась на прием к дерматологу по месту жительства. Лечение получала по поводу рожистого воспаления (хотя болезненность и повышение температуры не отмечала) пенициллином по 600 тыс. 3 раза в день 10 дней. Эффект от лечения не отмечала.

26.09.11 обратилась в поликлинику краевого диспансера с жалобами на отек голеней, бородавчатые высыпания, изъязвления, мокнутие.

Локальный статус: на обеих голенях и стопах выявлена выраженная инфильтрация, вегетации с распадом ткани, серозно-гнойное отделяемое, ихорозный запах, цвет кожи голеней грязно-серый, ходьба затруднена. Предположительный диагноз: хромомикоз.

При обследовании: посев на хромомикоз (от 06.10.11) — роста нет; микроскопия на актиномикоз (от 17.10.11) — отрицательно.

Микроскопия отделяемого язвы выявила дрожжеподобные грибы, споры гриба; посев дал рост Enterobaсter cloacae 3 ст. (от 21.10.11).

Больной рекомендовано дальнейшее обследование и лечение в стационаре Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера № 1, куда больная не поступила (уехала домой).

Повторное обращение в краевой диспансер 15.10.13 связано с жалобами на разрастание бородавчатых высыпаний на коже голеней и стоп, мокнутие, гнойное отделяемое, затрудненное передвижение. В течение 2 лет применяла наружно народные средства в домашних условиях. Процесс прогрессировал, распространился на обе голени и стопы. Больная направлена на стационарное обследование и лечение.

Объективно: сознание ясное, телосложение гиперстеническое, подкожно-жировой слой распределен равномерно, движения в суставах в полном объеме, за исключением голеностопных (ограничение движений из-за отека, лимфостаза голеней и стоп, бородавчатых разрастаний, деформации пальцев стоп).

В легких дыхание везикулярное, хрипы единичные сухие, ЧДД 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости не смещены, тоны ритмичные, приглушены, ЧСС 74 удара в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Органы пищеварения: язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно. Мочеиспускание в норме.

Локальный статус: процесс носит распространенный характер, локализован на коже обеих голеней и стоп, на фоне выраженного отека и лимфостаза выявлены множественные крупные вегетации с изъязвлением, серозно-гнойным отделяемым, с ихорозным запахом, вегетации темно-коричневого цвета, деформация пальцев стоп (рис. 3).

Результаты лабораторных исследований. ОАК: гемоглобин 105 г/л; лейкоциты 4,5·10⁹ г/л; палочкоядерные 1; сегментоядерные 50; эозинофилы 4; моноциты 4; лимфоциты 4, СОЭ 65 мм/ч; сахар крови 4,4 ммоль/л; фибриноген 5,5 г/л; протромбиновое время 15,2 г/л; протромбиновый индекс 1,0 1с; общий билирубин 5,4 ммоль/л; АСТ 40 Ед/л; АЛТ 45 Ед/л; холестерин 3,2 г/л; общий белок 84 г/л; мочевина 4,4 ммоль/л; креатинин 61 мкмоль/л. ОАМ: удельный вес 1020, белок 0,12; глюкоза 0; лейкоциты 11—14 в поле зрения; эпителий 12—16 в поле зрения.

При УЗИ органов брюшной полости обнаружена гепатомегалия, хронический холецистит, хронический пиелонефрит.

При микроскопии чешуек и отделяемого с очагов от (16.10.13) обнаружен мицелий, дрожжевые клетки; посев дал рост двух редких видов грибов и бактерий: Geotrichum candidum, Acremonium, Aspergillus niger. Больная проконсультирована на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии Красноярского государственного медицинского университета. Ей рекомендовано гистологическое исследование для верификации диагнозов глубокий микоз (хромомикоз) и карциноидный папилломатоз Готтрона.

Патогистологическое заключение биопсии кожи: в эпидермисе акантотические тяжи, представленные вытянутыми шиповатыми клетками без признаков атипии, проникающие глубоко в дерму. Дермоэпидермальная граница сохранена, в эпидермисе отмечается формирование «трубчатых роговых масс». В дерме скудная лимфоцитарная инфильтрация с примесью гистиоцитов, фибробластов (рис. 4).

На основании клинической картины и патогистологического заключения диагностирован карциноидный папилломатоз Готтрона.

Больная направлена к онкологу для получения специфического лечения.

Больной П., 38 лет, поступил в Красноярскую туберкулезную больницу № 1 ГУФСИН с диагнозом «Последствия холодовой травмы нижних конечностей, культи обеих стоп на уровне плюсневых костей». Жалобы на высыпания в области культей обеих стоп, неприятный зловонный запах. В 2003 г. в результате обморожения нижних конечностей больному проведена ампутация пальцев стоп на уровне плюсневых костей. В 2006 г. в области послеоперационных рубцов на ампутационных культях и коже пяток появились множественные бородавчатые разрастания, густое липкое отделяемое с неприятным запахом. За медицинской помощью не обращался, сам не лечился. Локальный статус: в области рубцов ампутационных культей обеих стоп с переходом на кожу пяток определяются папилломатозные бородавчатые разрастания, выступающие на 1 см над уровнем кожи, покрытые вегетациями. Бороздки между разрастаниями заполнены желтовато-беловатой липкой массой с неприятным запахом, на некоторых участках серо-желтые корки (рис. 5).

Диагноз: папилломатоз кожи карциноидный Готтрона (клинически). Больной направлен для биопсии с последующим гистологическим исследованием.

Патогистологическое заключение биопсии кожи больного П.: в эпидермисе определяется акантоз с разросшимися эпителиальными выростами, проникающими глубоко в дерму, в дерме гнезда эпителиальных клеток, без явления атипии.

Больной направлен к онкологу для лечения.

Приведенные нами наблюдения представляют интерес в том, что такое редкое заболевание развилось у двух больных на фоне сосудистой патологии нижних конечностей в течение 2 лет, и у одного — на фоне послеоперационных рубцов в течение 7 лет. Данные клинические случаи подтверждают трудность диагностики карциноидного папилломатоза кожи Готтрона (только патогистологическое исследование биоптата), вариабельность клинической картины, длительное течение заболевания с возможной последующей трансформацией в плоскоклеточный рак [1, 4, 5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.