В доступной нам литературе описание бластомикоза датируется вплоть до 50-х годов. Мы постараемся напомнить дерматовенерологам особенности этого заболевания и представить случай бластомикоза кожи.

Глубокие микозы распространены в странах с жарким климатом. В нашей стране были зарегистрированы лишь единичные случаи (Ю.К. Скрипкин, 1999). Однако потепление климата создало предпосылки для развития возбудителей глубоких микозов на юге России и в сопредельных государствах СНГ. Индустрия туризма, миграция населения также способствуют завозу этих инфекций в нашу страну.

Всю группу больных глубокими микозами объединяют способы заражения (воздушно-пылевой, вследствие травмы), клиническое сходство с различными формами хронических пиодермий, гранулематозных поражений (туберкулез, лепра, третичный сифилис), тяжесть течения и резистентность к терапии.

Бластомикоз встречается в различных клинических формах:

а) бластомикоз североамериканский (болезнь Джилкриста, Гилкриста);

б) бластомикоз южноамериканский (паракокцидиоидоз, паракокцидиоидомикоз, бластомикоз бразильский, болезнь Лутца—Сплендоре—Альмейда);

в) бластомикоз келоидный (болезнь Лобо, бластомикоз Лобо, гленоспороз амазонский);

г) бластомикоз европейский (криптококкоз, торулез, болезнь Буссе—Бушке) [1, 2].

Мы напоминаем о североамериканском бластомикозе, возбудителем которого является Blastomyces dermatitidis. Заболевание впервые было описано Gilchrist в 1894 г., а в 1898 г. была выделена культура гриба [3].

Возбудитель бластомикоза существует в двух формах: дрожжевой (при t 37 °C) и мицелиальной (при t 25 °С). В зависимости от температуры инкубации, по данным C. Arthur [3], форма микроорганизма изменяется. Этот двухфазный характер манифестации гриба позволяет дифференцировать его с другими патогенными грибами (Coccidioidеs immitis, Cryptococcus neoformans), которые в культуре растут только в одной форме.

О форме Blastomyces dermatitidis в тканях и культуре встречаются разноречивые мнения. Так, A. Бушке предполагал, что патогенные бластомицеты размножаются в тканях исключительно почкованием. В то же время А.В. Ильина [4] наблюдала обратное: в культуре имелись лишь типичные бластомицетные клетки в виде круглых или овальных форм, размножавшихся почкованием, тогда как в органах зафиксировано развитие мицелия. Процесс кожного бластомикоза существенно отличался от процесса в органах. В дерме быстро нарастала клеточная реакция, воспалительные явления были резко выражены, а грибы существовали только в виде округлых образований, почкующихся форм, иногда отмечали мицелий или мицелий со спорами.

Мицелиальная форма в культуре имеет толщину мицелия 3—5 мкм с круглыми, овальными, грушевидными кондиями, соединенными с мицелием тонкой ножкой. В старых культурах образуются хламидоспоры [1]. При микробиологической диагностике бластомикоза необходимо учитывать, что довольно часто бластомикоз не дает роста культур [5].

Пути инфицирования человека и источник заражения по настоящее время не установлены. Однако чаще инфицируются работники сельского хозяйства. Заболевание развивается на месте и после травмы кожного покрова, возможен и эндогенный путь поражения кожи при первичном заболевании легких (возбудитель попадает в легкие ингаляторно) [1, 6]. Инкубационный период длится от 1 нед до 4 мес [2]. Поражение кожи начинается с папуло-пустул или подкожных узлов красного цвета и умеренной плотности на открытых участках кожи (лицо, кисти), а также голенях и ягодицах. В течение 2—3 мес медленно увеличиваясь в размерах, первичная эффлоресценция превращается в бляшку диаметром 3—6 см и более. Центр ее представляет собой папилломатозные разрастания, усеянные микроабсцессами желтоватого цвета, богато васкуляризованные, не склонные к ороговению. Неправильные, довольно глубокие щели между сосочками заполнены серозно-гнойным отделяемым [1, 2, 6]. Характерной особенностью является периферический приподнятый и четко отграниченный от нормальной кожи ободок синюшно-бордового или фиолетового цвета, на котором видны мелкие желтоватые точки. Они представляют собой внутриэпидермальные или подэпидермальные микроабсцессы, которые просвечивают через еще неповрежденный роговой слой [6]. При проколе выделяется вязкая кровяная или кровянисто-гнойная жидкость.

Дальнейшая эволюция элементов состоит в их росте по периферии, и одновременно с этим в центре уплощаются вегетации: вместо них появляется влажно-красная гранулирующая и постепенно рубцующаяся поверхность (рубцы мягкие и тонкие) [6]. В таком виде очаг может существовать месяцами и годами. В результате развиваются огромные бляшки (с ладонь и более), рубцующиеся в центре и непрерывно растущие по периферии.

Прогноз при кожной форме бластомикоза благоприятный. Общее состояние организма обычно не нарушено. Больные обычно жалуются на ощущение зуда и жжения в бляшках, чувствительность при надавливании на них. При метастазах во внутренние органы, что наблюдается очень редко, появляются слабость, похудание, лихорадка, кахексия с летальным исходом.

Дифференцируют североамериканский бластомикоз от бородавчатого туберкулеза кожи, лейшманиоза, язвенных и нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, других глубоких микозов (кокцидиоидоз, криптококкоз, хромомикоз, гистоплазмоз).

От веррукозного туберкулеза бластомикоз типа Джилкриста отличается множественностью очагов и наличием изолированных желтоватых микроабсцессов на синюшно-багровом периферическом венчике (последний критерий позволяет исключить и другие глубокие микозы) [6].

Для лейшманиоза кожи, в отличие от бластомикоза, характерно наличие тяжей воспаленных лимфатических сосудов тестоватой консистенции с «четками» вторичных лейшманиом [1]. Точкой опоры служит пребывание в странах эндемичного распространения лейшманиоза и исследование мазков с идентификацией типичных возбудителей лейшмании.

В то же время не нужно отождествлять идентичную бластомикозу клинику с кокцидиоидозом sui generis. Так как 10-летнее изучение этих случаев кокцидиоидоза Т.Г. Сутеевым и соавт. [7] в нашей стране позволило им сделать обоснованный вывод: во всех случаях заболевания, обозначенного как кокцидиоидоз sui generis, Coccidioides immitis не является возбудителем воспалительного процесса в коже. Все эти случаи следует обозначать как гнойный гидраденит. Необходимо учитывать, что возбудитель кокцидиоидоза Coccidioides immitis распространен лишь в эндемичных зонах: в пустынных районах США (Калифорния, Аризона, Техас), в Аргентине, Мексике, Парагвае, странах Африки [1].

В диагностике бластомикоза учитывают клиническую картину, обнаружение возбудителя в мазке и культуре [1].

Для лечения бластомикоза используют амфотерицин В, низорал, орунгал, нистатин, этилйодид; местно — фунгицидные средства; иногда — хирургическое иссечение очагов [1].

Пациент в возрасте 51 года поступил в кожную клинику ГБУ Републики Дагестан РКВД с жалобами на распространенный очаг поражения и болезненность при надавливании на ягодичную область.

Из анамнеза стало известно, что мужчина болен более 10 лет. Из-за локализации эффлоресценций в интимном месте к врачам не обращался. Лечился самостоятельно, процесс прогрессировал по периферии. В последние годы периодически отмечает общую слабость, недомогание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже ягодичной области (cлева и справа) резко выраженный инфильтрат с массивными вегетациями и корочками размером 10×15 см с каждой стороны (рис. 1).

Лабораторные данные. В общем анализе крови — гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,7·10¹²/л, лейкоциты 8,9·10⁹/л (палочкоядерные 0%, сегментоядерные 53%), эозинофилы 3%, базофилы 0%, лимфоциты 39%, моноциты 5%. Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза в норме, тимоловая проба 2,0 ЕД, билирубин общий 8,55 мкммоль/л.

Из отделяемого очага поражения кожи ягодичной области приготовлен препарат, окрашенный по Граму (рис. 5).

Рентгенография грудной клетки без особенностей. На основании клиники, лабораторных данных и анамнеза был поставлен диагноз бластомикоз кожи (болезнь Джилкриста). Больному проведена терапия, которая еще в стационаре вызвала положительную динамику: аутогемотерапия (№ 8), карсил по 0,35 г 3 раза в день (№ 45), аевит по 1 капсуле 1 раз день (№ 15), доксициклин по 1 капсуле (0,1 г) 2 раза в день (№ 20), нистатин по 0,5 (1 таблетка) 3 раза в день (№ 30), тербинафин по 250 мг 2 раза в день (№ 20), диазолин по 1 таблетке 2 раза в день; местно — смазывание элементов раствором фукорцина.

На фоне лечения выступающие участки несколько запали, отделяемое сохраняется (рис. 7).

В представленном нами случае американского бластомикоза кожи надо отметить, что и в соскобе, и в посеве на агар Сабуро (инкубация при t 37 °C с выделением чистой культуры возбудителя) идентифицирован именно мицелий гриба, а не его дрожжеподобная форма.

Описание подобного наблюдения глубокого микоза — это казуистически редкое явление, которое должно наглядно продемонстрировать дерматовенерологам, врачам общей практики и инфекционистам клинические особенности, методы микробиологической идентификации возбудителя, с целью помочь в дифференциальной диагностике этой редкой патологии кожи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: gabenu@mail.ru