Последнее десятилетие проблема эстетики кожи кистей привлекает повышенное внимание как пациентов, так и врачей-косметологов.

Кожа кистей подвержена агрессивному влиянию самых разных внешних факторов: УФ-облучения, холода, воды, бытовой химии. В сочетании с внутренними факторами старения это приводит к довольно раннему появлению в этой зоне инволютивных изменений: пигментации, истончения, морщинистости и сухости кожи, атрофии тканей с визуализацией вен и сухожилий [1, 2].

В 2006 г. R. Bains и соавт. провели опрос мнений, проанализировали более 300 клинических случаев и пришли к выводу, что возраст человека можно определить, взглянув на его руки. Внешние признаки старения кожи тыльной поверхности кисти играют важную роль среди объективных маркеров общего старения [3].

Коррекция возрастных изменений кожи кисти требует применения комплексной программы [4].

Использование разнонаправленных методик, которые обеспечивают восполнение объема мягких тканей (введение филлеров, аутожира), улучшение вязко-эластических свойств кожи (применение ревитализантов), коррекцию признаков фотоповреждения (аппаратные технологии, химические пилинги, отбеливающие средства), позволяют получить длительный результат и удовлетворенность пациентов [3, 5, 6].

Однако лишь немногие авторы исследовали сущность старения кожи кистей [4, 5, 7, 8].

Для анализа основных признаков старения и выбора оптимального метода омоложения необходимо определить, по какому пути идет старение данной деликатной зоны [1]. Изучением процессов старения кожи кистей стали активно заниматься зарубежные специалисты лишь в последнее десятилетие. В нашей стране это направление становится также все более популярным.

Первое качественное исследование по определению хронологических изменений при старении кожи кисти у лиц I—III фототипа по классификации Фитцпатрика, было представлено Jakubietz и соавт. в 2008 г. В ходе изучения возрастных изменений кожи кистей, авторы пришли к заключению, что у лиц обоих полов наблюдается отчетливое и предсказуемое прогрессирование морщинистости кожи кистей, что процесс старения затрагивает в основном тыльную поверхность, а кожа ладони подвержена лишь незначительным изменениям. Исследователи отметили выраженную положительную корреляцию между визуальными признаками старения и возрастом [4, 9].

Интересен тот факт, что именно извилистость вен на тыльной поверхности кисти определяет возраст человека в большей степени, чем их количество. Деформации суставов также являются признаком старения, чего нельзя с уверенностью сказать о сухожилиях, визуализация которых не обязательно связана с возрастом. Кроме того, авторы отметили, что доминирующая рука отличается выраженным веностазом и квадратной формой тыла кисти, что наблюдается у лиц обоих полов. Согласно опросу, женщины предпочитают внешний вид недоминирующей руки, в то время как мужчины отдают предпочтение внешнему виду доминирующей руки [1, 4, 5].

Jakubietz и соавт. в ходе исследований, направленных на изучение механизмов возрастных изменений в этой зоне, выявили два типа старения кистей, а именно внешнее и внутреннее. Внешний тип старения включает нарушения в эпидермисе и дерме, что связано с фотостарением, эластозом. Внутренний тип включает атрофию подкожного жира, изменения глубжележащих структур с визуализацией сухожилий, вен [4, 10].

Стандартизация системы оценки в анализе возрастных изменений является актуальной темой для объективизации полученных результатов после проведенной омолаживающей терапии.

Большинство практикующих врачей, оценивающих результаты лечения, опираются на анализ фотографий до и после вмешательства, что носит отчасти субъективный характер. Такой принцип не подходит для систематического накопления материала в научно-исследовательских работах, целью которых является анализ практического опыта и разработка превентивных мер в отношении старения мягких тканей кисти. Для выбора персонализированного подхода с прогностическим результатом необходимо использовать простые объективные инструменты, например визуальные шкалы [1, 9].

Валидированная шкала оценки старения рук

Общепринятые шкалы оценки могли бы стать основой для систематизации и объективизации результатов и эффективности проведенных процедур. Поэтому для исследователей и практикующих врачей актуален поиск оптимального и удобного инструмента для оценки эстетических результатов. С этой целью нами был проведен анализ и оценка типов старения по имеющимся шкалам [3, 4, 9].

Carruthers и соавт. в 2008 г. предложили 5-балльную визуальную шкалу старения (ВШС) для объективной количественной оценки степени возрастных изменений кистей, мониторинга результатов процедур омоложения и для других научно-практических целей в области эстетической медицины (рис. 1)

Пигментация и качество кожи тыльной поверхности кисти в ней не описаны, не учтен и индекс массы тела (ИМТ). А именно от этого зависит, по какому пути будет развиваться старение тыльной поверхности кисти. На наш взгляд, именно ИМТ и тип телосложения могут оказать влияние на основные признаки старения в данной зоне.

Для анализа признаков старения и представления хронологии старения кистей мы изучили жалобы и клинические признаки возрастных изменений у пациентов, обратившихся за косметологической помощью (рис. 2).

Для выявления и описания различных морфотипов старения мы разработали анкету, состоящую из четырех блоков вопросов, выявляющих информацию о наследственности, морфометрических данных, клинических признаках старения, самооценке состояния кожи и мягких тканей кистей. Использована 10-балльная система оценки, в которой значимость признака определялась от 0 до 10 (с разьяснениями). Анкету заполнял пациент и независимый врач−эксперт. Заполнение анкеты занимало около 5 мин.

Нами также собиралась информация о доминировании рук в работе, профессии, предпочтение в использовании правой или левой руки, рассчитывался ИМТ, определялся морфотип старения у интервьюированных лиц в возрасте после 40 лет.

На базе клиники «Валлекс Мед» с ноября 2014 г. по ноябрь 2016 г. проведено исследование, в котором приняли участие 310 здоровых женщин славянского типа, являющихся пациентами косметологического профиля. Опросники и анкеты для исследуемых были утверждены на этическом комитете клиники «Валлекс Мед».

Критерии включения: здоровые женщины в возрасте от 25—65 лет славянского типа, I—III фототипа, с ИМТ 18—30 кг/м².

Критерии исключения: кожные, ревматические заболевания, подагра, деформирующий артрит, различного рода повреждения кистей (ожоги, переломы, рубцы в зоне кистей, нейроваскулярные нарушения), ранее проведенные косметологические процедуры в области тыла кистей.

Было выполнено стандартное фотографирование обеих кистей в косой радиальной и дорсальной проекциях в полном размере, а также сверху во время сгибания, в одном и том же помещении с постоянной температурой и освещением, одной и той же камерой. Фотографии оценивались одним и тем же экспертом (врач-косметолог) по шкале merz.

Оценивались фотографии, также выявлялись доминирующие признаки старения для каждой участницы.

Исследуемых взвешивали и измеряли рост для определения ИМТ. Далее проводили замеры кисти по длине, ширине; обхват запястья. Собиралась информация о доминирующей руке, времени появления признаков старения в области тыла кистей, наследственный характер старения кожи данной зоны.

На следующем этапе оценивали выраженность контурирования вен и сухожилий, потери объема ПЖК, пигментации.

Были отобраны наиболее стандартные варианты старения кистей, определены тенденции старения кистей по фотографиям.

Тест на определение морщинистости и дряблости. Пациенту по центру тыла кисти (над областью третьего пальца) в продольном и поперечном направлении собирали кожу в складку (щипковый тест). Приподнимали ее над уровнем тыла кистей и замеряли время, за которое кожа возвращалась в исходное положение, а также измеряли ее толщину с помощью калипера с точностью до 0,2 мм.

Индивидуальное доминирование рук и предпочтение в использовании правой или левой руки также были подвергнуты анализу. У 304 (98%) женщин доминирующей была правая рука, у 7 (2%) — левая.

Использовать недоминирующую руку, которая более эстетична, предпочитали 300 (96,5%) женщин. Поскольку доминирующую руку используют, главным образом, для физического труда, можно предположить ее ускоренное старение. При опросе большинство были осведомлены о том, что руки отличаются по внешнему виду, но большинство не придавали этому значения. В кисти доминантной руки застойные явления, вены, мускулатура были более выражены, форма в большей степени напоминала квадрат.

Женщины придавали больше значения эстетической привлекательности недоминантной руки.

Среди предложенных восьми признаков, определяющих «стареющую кисть», пациентки выделили четыре основные: пигментные пятна, контурирование вен и сухожилий, дряблость/морщинистость, истончение кожи (у 87, 84, 78 и 76% соответственно).

В ходе данного исследования была выделена группа женщин после 40 лет (n=208) с признаками хроно- и фотостарения, определены три основные морфотипа старения тыла кисти, коррелируемые с возрастом, ИМТ, толщиной складки (рис. 3).

Морфотип старения кисти — это совокупность конституционально-возрастных особенностей тыльной поверхности кисти, включающих формообразующие характеристики, инволюционные изменения кожи, выраженность атрофии подкожной клетчатки, визуализацию вен и сухожилий.

I тип — атрофический/астенический морфотип (31%, n=134) встречается у женщин с астеническим типом конституции и ИМТ 18—19 кг/м² вен и сухожилий. Кожная складка области тыла кистей тонкая (1—2 мм), кожа истончена, сухая, морщинистая, подкожножировая клетчатка (ПЖК) развита слабо. При щипковом тесте кожа расправляется за 4—8 с. Круговые складки в области запястья тонкие, неглубокие. Продольный размер тыла кистей, как правило, преобладает над поперечным, фаланги длинные или средней длины.

В данном типе можно выделить пациентов с венозным и сухожильным компонентами.

Венозный компонент весьма выражен (для корректной оценки наполнения венозной сети субъекты исследования были усажены вертикально, с рукой, согнутой в локтевом суставе под углом 90°).

Характерна извилистость сосудов, которая увеличивается с возрастом, а также наблюдается неполное опорожнение вен во время сгибания пальцев.

В ходе анкетирования мы выявили, что 45% женщин не ассоциируют вены с возрастом. Обнаружено, что контурирование сухожилий сгибателей и извилистость вен (венозно-сухожильный подтип) генетически детерминировано; особенности тыла кисти обращали на себя внимание уже в молодом возрасте и встречались у матери. Данный подтип в нашем исследовании определен лишь у 7,9% (n=8).

Многие женщины в ходе анкетирования отмечали, что рисунок тыльных вен мало изменяется с возрастом. Выраженность вен усиливается от физической нагрузки, после ношения тяжести, а также ввиду особенностей профессии (руки пианистки, скрипачки, официантки, уборщицы).

Отмечено, что атрофические изменения тканей тыла кистей с контурированием сухожилий происходят ближе к пястно-фаланговым суставам.

Сухожильный компонент: сухожилия просматриваются на тыле кисти, особенно отчетливо визуализируются над центром пястно-фаланговых суставов II—IV пальцев, особенно заметных во время сгибания. Выявлена прямая корреляция прогрессирования степени старения с возрастом.

II тип — нормотрофический морфотип (48,1%, n=154) встречается у нормостеников с ИМТ 19—24 кг/м², реже у астеников. Кожа тонкая, кожная складка средней толщины (2—2,5 мм), при щипковом тесте расправляется 5−7 сек. ПЖК развита умеренно. Вены и сухожилия слабо или умеренно визуализируются. Венозный компонент чаще обусловлен генетическими или профессиональными особенностями. Во время сгибания пальцев тыльные вены полностью опорожняются. С возрастом могут возникать многочисленные поперечные сгибательные складки над проксимальными межфаланговыми суставами (ПМФ) и отдельная складка над дистальными межфаланговыми (ДМФ) суставами. Круговые складки запястья более выражены. Продольный и поперечный размер тыла кистей приближены или незначительно преобладает продольный, фаланга средней длины.

Симптомы дряблости, сухости кожи, по нашим наблюдениям и согласно жалобам пациентов, появляются и прогрессируют после 50 лет. Именно ухудшение качества кожи вследствие снижения ее вязко-эластических свойств беспокоит пациентов при данном типе старения кистей.

III тип — гипертрофический морфотип (20,4%, n=23) встречается у женщин гиперстенического телосложения, с ИМТ 25—30 кг/м². Подкожный жировой слой тыла кистей также хорошо выражен как на лице, так и на туловище. Кожная складка с трудом захватывается, по толщине выше среднего (2,5—4 мм). Складка быстро (за 3—4 с) принимает исходное состояние, полностью расправляясь. В кистях людей с избыточной массой тела (ИМТ>27 кг/м²) имеется больше поверхностного жира в дорсальной поверхностной пластине, который и маскирует вены и другие глубокие структуры.

Вены и сухожилия практически не визуализируются. Могут возникать многочисленные поперечные сгибательные складки над ПМФ и отдельная складка над ДМФ. Характерна квадратная форма тыла кистей, фаланги короткие или средней длины.

Морщины слабо выражены и по своему характеру являются динамичными.

Пациенты данного типа старения рук реже всего обращаются за косметологической помощью в отношении данной зоны. В качестве восстановления увлажненности и эластичности кожи могут быть рекомендованы короткие курсы биоревитализации препаратами стабилизированной гиалуроновой кислоты. Филлеры при данном типе не рекомендованы.

Нами отмечено, что признаки фотоповреждения кожи (тусклость, пигментация, лентиго) встречаются при всех выделенных типах старения. Их количество увеличивается с возрастом и не зависит от ИМТ, коррелируют с возрастом, фотостарением лица (см. рис. 3). Количество пигментных пятен увеличивается с возрастом (высокий положительный коэффициент корреляции). Единичные возрастные пятна впервые могут появиться на четвертом десятилетии, в дальнейшем они сливаются между собой, увеличиваясь в размере и количестве. После 60 лет пятна достаточно многочисленные (рис. 4).

Клинические различия морфотипов старения кистей представлены в таблице.

При обращении пациента с астеническим типом старения рук рекомендуется с учетом выявленных особенностей проводить коррекцию «скелетизированной руки». Для наполнения тканей используют аутожир, филлеры различной природы, ревитализанты [1, 9, 12, 13].

Существует большое разнообразие филлеров на основе ГК различной вязкости, что позволяет выбрать наиболее подходящий, адаптированный к возрастным проблемам препарат [9, 12—17]. В 2012—2014 гг. в собственных работах (в двойном слепом и плацебо-контролируемом исследованиях по изучению эффективности внутрикожных инъекций ревитализантов) нами показаны высокая клиническая эффективность 3-кратного введения геля cтабилизированной ГК (20 мг/мл ГК), повышение эластичности и гидратации кожи тыла кистей. Процедура омоложения кожи кистей в целом хорошо переносится, сопровождаясь легкой болезненностью, отечностью и экхимозами. Кожа становится достоверно менее шероховатой, менее морщинистой, более увлажненной. Клинический эффект сохраняется до 6 мес с постепенным его уменьшением к 12-му месяцу (рис. 5)

Для пациентов с нормотрофическим типом старения рук рекомендуются процедуры, направленные на улучшение вязко-эластических свойств кожи: фракционный фототермолиз, микроигольчатый радиоволновой лифтинг, биоревитализация препаратами нестабилизированной ГК и комплексами аминокислот, гидроксиаппатитом кальция. Накопленный практически 13-летний опыт применения ревитализантов на основе стабилизированной ГК подтверждает высокий профиль безопасности и приверженность методу врачей эстетической медицины [7—11, 16, 17]. Доказано, что эта группа препаратов не только обеспечивает длительную гидратацию тканей, но и способствует реструктуризации межклеточного матрикса дермы, что положительно сказывается на внешнем виде и биомеханических свойствах кожи [18—21].

При обращении пациента с гипертрофическим типом старения рук косметологическая коррекция направлена на устранение выявленных признаков хроно- и фотостарения, которые, как правило, выражены в легкой или средней степени. Может быть рекомендовано улучшение тонуса и эластичности кожи с помощью мезотерапии. Акцент омоложения делается на улучшении микрорельефа кожи, коррекции пигментации. При коррекции сухости, морщинистости кожи рекомендованы препараты на основе нестабилизированной ГК (концентрация ГК 20 мг/мл) (рис. 6)

Анализ инволютивных процессов с определением морфотипа и стадии старения кистей позволяет специалистам обоснованно выбирать методы превентивной и патогенетической антивозрастной терапии. Предложенная рабочая классификация морфотипов старения кистей доступно демонстрирует конституционально-возрастные особенности и может быть рекомендована как клинико-диагностический инструмент в помощь врачу-косметологу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^1,2e-mail: polina17_doctor@mail.ru