Гнойный гидраденит: распространенность, этиопатогенез, коморбидность (часть 1)

Авторы:
  • С. А. Бурова
    ГБУ «ГКБ им. В.В. Вересаева», Москва, Россия
  • Н. Н. Потекаев
    ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • К. С. Бородулина
    ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2019;17(2): 111-114
Просмотрено: 1504 Скачано: 75

Хронический гнойный гидраденит (ХГГ; син.: суппуративный гидраденит) — рецидивирующее заболевание фолликулярного аппарата кожи, которое встречается, как правило, после наступления полового созревания и зачастую протекает с образованием рубцов, манифестирует болезненными, глубоко локализованными воспалительными узлами в зонах, богатых апокриновыми железами, таких как подмышечные, паховые и аногенитальные области [1—3]. Суппуративный гидраденит обычно развивается после полового созревания. Впервые был описан французским врачом-хирургом A. Velpeau в 1939 г. Проблеме ХГГ международное и российское медицинское сообщество в последние годы уделяет повышенное внимание.

В международной классификации болезней (МКБ-10) ХГГ отнесено к разделу «Другие болезни волосяных фолликулов», однако некоторые специалисты продолжают рассматривать его как проявление пиодермии или как особую форму акне (акне Inversa) [4, 5].

Распространенность гнойного гидраденита в мире варьирует от 0,5 до 6% [6, 7]. Вероятно, это связано с разными условиями исследований, временными периодами и разнообразием методик сбора и анализа информации. К настоящему времени европейскими и американскими специалистами опубликованы достоверные статистические данные о частоте ХГГ. Однако и в этих данных имеются некоторые расхождения. Так, распространенность ХГГ в США оценивалась в 0,05%, при этом учитывались только страховые случаи обратившихся за помощью пациентов, что приводило к недооценке ситуации, и полученный показатель не мог быть репрезентативным для всего населения США [8]. Результаты исследований заболеваемости ХГГ в штате Миннесота показали более высокий уровень распространенности — 6 случаев на 100 тыс. населения в год [9, 10].

По европейским данным, распространенность ХГГ колеблется на уровне 1%. Одно из первых исследований было проведено во Франции на выборке 10 000 человек [9]. Другое объемное исследование проанализировано в Дании [11] на 599 клинически обследованных пациентах — обнаружена распространенность 1%.

Возрастной состав заболевших ХГГ в разных исследованиях также различен. Средний возраст пациентов в США составил 38 лет — больше, чем в европейских работах. Сделано предположение, что молодые пациенты, которые еще не обратились за медицинской помощью, возможно, не были учтены [8]. Статистические данные за 2008 г. показали, что распространенность ХГГ среди лиц в возрасте 55 лет и старше была значительно ниже, чем в младших возрастных группах (0,5 и 1,4% соответственно) [11].

Общепринято мнение, что женщины болеют в 3 раза чаще мужчин, что, вероятно, связано с более ранней и своевременной обращаемостью к врачу [4, 9].

Вопрос национальных различий заболевших мало изучен. В недавних исследованиях по распространенности ХГГ среди афроамериканских и белокожих популяций в Медицинском центре Университета Питтсбурга и других показано, что эта болезнь чаще встречается у лиц афроамериканского происхождения [12, 13]. Дальнейшее изучение этого аспекта поможет врачам лучше понимать особенности патофизиологических процессов у больных ХГГ с различной национальной принадлежностью.

ХГГ оказывает выраженное влияние на качество жизни пациентов. Длительное и упорное течение заболевания влияет на социальную и личную жизнь человека. Все это может подтолкнуть к употреблению алкоголя и других веществ, способствующих снижению уровня стресса, а впоследствии стать причиной формирования зависимости. Результаты масштабного анкетирования более 50 млн человек с ХГГ и без него (2018) показали более частое употребление психоактивных веществ больными ХГГ по сравнению с группой без него (4 и 2% соответственно), причем среди психоактивных веществ на первом месте был алкоголь, на втором — опиоиды [14]. Эти данные подтверждают факт психологического и эмоционального напряжения у пациентов с ХГГ.

В Российской Федерации к настоящему времени нет официальных статистических данных о распространенности ХГГ, что затрудняет проведение клинико-эпидемиологических научных исследований.

Специалисты признали многофакторный патогенез заболевания, связанный с изменениями в системе иммунитета, с генетическими, обменными нарушениями (ожирение), микробной составляющей в гнойном очаге поражения, провоцирующими факторами (нарушение гигиены, курение, неправильное питание и т. д.) [3, 4, 15].

Согласно современным представлениям ХГГ — это заболевание волосяных фолликулов с вторичным вовлечением в процесс сальных, потовых апокриновых желез и окружающих тканей. Избыточный гиперкератоз обусловливает окклюзию волосяного фолликула, дальнейшее его расширение, дилатацию протоков апокриновых потовых желез, присоединение вторичной бактериальной микрофлоры, разрыв протоков и распространение воспаления на окружающие ткани [6, 16—18]. В волосяных фолликулах, сальных и апокриновых потовых железах идет активный нейтрофильный воспалительный процесс, заканчивающийся фиброзом и рубцеванием. Происходит выброс провоспалительных цитокинов, таких как IL-10, IL-1B, IL-12, IL-23, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), происходят молекулярно-генетические изменения сигнальной секретазы [19, 20].

Считают, что ХГГ не является классическим инфекционным заболеванием и бактериальную микрофлору не считают причиной, так как первичные воспалительные элементы чаще всего стерильны. Однако значение бактерий в развитии и поддержании воспалительного процесса неоспоримо, и этот вопрос до сих пор остается предметом научных дискуссий, а микробная составляющая воспалительных элементов — субъектом дальнейших работ [21, 22]. Проводятся спорадические исследования микробного пейзажа в гнойном очаге при ХГГ с целью изучения влияния на течение болезни [23, 24]. В последнее время публикуют все больше данных о микробной обсемененности как факторе, усугубляющем течение процесса [25].

В одном из исследований на 50 пациентах (90 мазков из пораженных областей) в 26% случаев выделены Staphylococcus aureus и коагулазо-негативные стафилококки с преобладающими видами S. epidermidis, у 10% пациентов были идентифицированы B-гемолитические стрептококки, у 12% — факультативные анаэробные энтерококки (Enterococcus faecalis и др.), у 30% исследуемой популяции — бактерии семейства Enterobacteriaceae, в 23% случаев (21 из 90 мазков) микробных изолятов обнаружено не было [26]. Авторы также указали на существующую прямую корреляцию между степенью обсемененности микроорганизмами и тяжестью течения воспалительного процесса.

В другом исследовании группы из 25 больных ХГГ материал забирали с помощью СО2-лазера; образцы для изучения микробной обсемененности у каждого пациента брали на разных уровнях, поверхностном и глубоком, а также из различных топических локализаций патологического процесса. Бактериальные культуры в одной или нескольких пробах выявлены у всех больных; в 3 образцах из глубоких уровней материал был стерилен. Было обнаружено 16 различных видов или подвидов бактерий. Чаще всего определялись стафилококковые очаги и коагулазо-негативные стафилококки. Исследователи призывают к переоценке значения бактерий в развитии ХГГ, предполагая, что коагулазо-негативные стафилококки могут быть истинными патогенами [27].

В недавнем исследовании (2014—2016) на базе Университетской больницы в Дании изучали кожный микробиом больных ХГГ и обнаружили, что микробиоциноз в очаге поражения отличается от непораженного участка кожи. В зонах воспаления были выявлены различные микроорганизмы: Corynebacterium, Acinetobacter и Moraxella, S. epidermidis, Peptoniphilus и Propionibacterium acnes [28, 29].

Современные исследования в области этиопатогенеза ХГГ постоянно дополняются новыми направлениями, в частности, изучением наследственной отягощенности. Около 30—40% пациентов сообщили о семейном анамнезе ХГГ [30, 31]. Это хроническое гнойное заболевание некоторые исследователи рассматривают как аутовоспалительный процесс с дисрегуляцией гена γ-секретазы — протеолитического фермента, расщепляющего внутримембранные рецепторы и регулирующего кератинизацию фолликулов. Именно мутацией γ-секретазы и объясняют роль фолликулярной окклюзии в патогенезе заболевания [32, 33]. Так, было показано, что мутации гена γ-секретазы участвуют в молекулярном патогенезе семейного ХГГ среди китайских, британских, японских и французских семейств, где пациенты имели более ранний дебют заболевания и более выраженную клиническую картину [34, 35].

Все больший акцент в исследованиях делают на нарушениях врожденного и приобретенного иммунитета при ХГГ. У больных обнаружено уменьшение экспрессии антимикробных пептидов эпителиального происхождения (рибонуклеаза, toll-подобный рецептор-4), что обусловливает усиленный воспалительный ответ и чрезмерную экспрессию провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-10, ФНО-α, IL-17, IL-22) [35]. В настоящее время определена ключевая роль провоспалительного цитокина ФНО-α в развитии воспалительного процесса при ХГГ, выявлены его повышенные уровни и положительная корреляция с тяжестью болезни [36, 37].

Определенную роль в возникновении и поддержании воспалительного процесса при ХГГ играют факторы риска и коморбидные заболевания: метаболический синдром (сахарный диабет, повышенный уровень триглицеридов, снижение липопротеидов высокой плотности, общее и абдоминальное ожирение), генетические аберрации, гипергидроз, спондилоартрит, болезнь Крона, лимфостаз, гипертоническая болезнь, заболевания кишечника и т. д. В большинстве публикаций указывают на курение как на предрасполагающий к ХГГ фактор. Показана повышенная частота встречаемости резистентности к инсулину у больных ХГГ [38]. Все эти состояния усугубляют и удлиняют течение гнойного гидраденита, предопределяют торпидность проводимой терапии.

Таким образом, ХГГ — это мультидисциплинарная проблема. Из-за разнообразия локализаций пациенты обращаются к врачам различных специальностей (к хирургам, дерматологам, проктологам, гинекологам, урологам, иммунологам и т. д.) В большинстве случаев для опытного врача диагностика заболевания не представляет трудностей, так как имеет специфические черты, характерные клинические проявления, типичные локализации и рецидивирующее хроническое течение. Однако специального патогномоничного лабораторного теста для диагностики ХГГ не существует, отсутствует стандарт ведения больных. «Миграция» пациентов между разными специалистами предопределяет более затяжное течение заболевания, частые рецидивы, гнойные и рубцовые осложнения, хроническую интоксикацию, снижение качества жизни и социальной адаптации.

Сведения об авторах

С.А. Бурова — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0017-621X

Н.Н. Потекаев — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

К.С. Бородулина — https://orcid.org/0000-0001-7670-1450

Автор, ответственный за переписку: Бородулина Кристина Станиславовна — ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
e-mail: kristinaps2007@mail.ru

Список литературы:

  1. Громов А.И., Прохоров А.В. Редкий случай гидраденита лона, протекающего под маской острого эпидидимита и острого фуникулита. Уральский медицинский журнал. 2016;6:53-58.
  2. Бурова С.А., Бородулина К.С. Клиническое многообразие хронического гнойного гидраденита. X Международный форум дерматовенерологов и косметологов. Сборник тезисов. 2017;61-62 (тезис).
  3. Масюкова С.А., Мордовцева В.В., Ильина И.В., и др. Hydradenitis suppurativa: этиология, патогенез и лечение (часть 1). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016;1:25-28.
  4. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Apr. 29 (4):619-644.
  5. Михеев Г.Н., Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Холодилова Н.А. Инверсные акне: современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и терапии. Пластическая хирургия и косметология. 2010;(3):433-438.
  6. Alikhan A,Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: a comprehensive review. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr;60(4):539-561;quiz 562-5633. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2008.11.911
  7. Von der Werth JM, Jemec GBE. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2010;144:809-813. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04137.x
  8. Cosmatos I, Matcho A, Weinstein R et al. Analysis of patient claims data to determine the prevalence of hidradenitis suppurativa in the United States. J Am Acad Dermatol. 2013;68:412-419. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2012.07.027
  9. Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol. 1996;35:191-194. https://doi.org/10.1016/s0190-9622(96)90321-7
  10. Vasquez BG, Alikhan A, Weaver AL, et al. Incidence of hidradenitis suppurativa and associated factors: a population-based study of Olmsted County, Minnesota. J Invest Dermatol. 2013 Jan;133(1):97-103. https://doi.org/10.1038/jid.2012.255
  11. Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, et al. Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol. 2008;59:596-601. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2008.06.020
  12. Vaidya T, Vangipuram R, Alikhan A. Examining the race-specific prevalence of hidradenitis suppurativa at a large academic center; results from a retrospective chart review. Dermatol Online J. 2017 Jun 15;23(6). https://www.pubfacts.com/detail/28633744/Examining-the-race-specific-prevalence-of-hidradenitis-suppurativa-at-a-large-academic-center-result
  13. Lee DE, Clark AK, Shi VY. Hidradenitis Suppurativa: Disease Burden and Etiology in Skin of Color. Dermatology. 2018 Mar 1. https://doi.org/10.1159/000486741
  14. Garg A, Papagermanos V, Midura M, et al. Title: Opioid, Alcohol, and Cannabis Misuse Among Patients with Hidradenitis Suppurativa: a population-based analysis in the United States. J Am Acad Dermatol. 2018 Feb 27. pii: S0190-9622(18)30338-4. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.02.053 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29499293
  15. Родионов А.Н., Соболев А.В., Скрек С.В., и др. Гнойный гидраденит. Часть II. Вестник дерматологии и венерологии. 2017;(6):41-46. https://doi.org/10.25208/0042-4609-2017-93-6-41-46
  16. Jones D, Banerjee A, Berger PZ, et al. Inherent differences in keratinocyte function in hidradenitis suppurativa: Evidence for the role of IL-22 in disease pathogenesis. Immunol Invest. 2018 Jan;47(1):57-70. https://doi.org/10.1080/08820139.2017.1377227
  17. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(9):985-998.
  18. Хобейш М.М., Шустов Д.В., Соколовский Е.В. Гидраденит суппуративный: современные представления о патогенезе, терапии и успешный опыт лечения адалимумабом. Вестник дерматологии и венерологии. 2017;5:70-81. https://doi.org/10.25208/0042-4609-2017-93-5-70-81
  19. Wolk K, Kunz S, Witte E, et al. IL-22 increases the innate immunity of tissues. Immunity. 2004;21(2):241-254.
  20. Wiseman MC. Hidradenitis suppurativa: a review. Dermatol Ther. 2004;17(1):50-54.
  21. Jemec GB, Faber M, Gutschik E, Wendelboe P: The bacteriology of hidradenitis suppurativa. Dermatology. 1996;193:203-206.
  22. Oprica C, Nord CE. Bacteriology of Hidradenitis Suppurativa. In: Jemec G B E RJ, Leyden J, ed. Hidradenitis suppurativa. Berlin: Springer Verlag, 2006;86-94.
  23. Yazdanyar S, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2011;24:118-123.
  24. Wortsman X, Revuz J, Jemec GB. Lymph nodes in hidradenitis suppurativa. Dermatology 2009;219:22-24.
  25. Бородулина К.С., Бурова С.А. Изучение бактериальной флоры в очагах воспаления при хроническом гнойном гидрадените различных локализаций. VII Межрегиональный форум дерматовенерологов и косметологов. Сборник тезисов. 2017;40-41 (тезис).
  26. Nikolakis G, Liakou AI, Bonovas S, et al. Bacterial Colonization in Hidradenitis Suppurativa/Acne Inversa: A Cross-sectional Study of 50 Patients and Review of the Literature. Acta Dermato-Venereologica. 2017 April; 97(4):493-498. https://doi.org/10.2340/00015555-2591
  27. Lapins J, Jarstrand C, Emtestam L. Coagulase-negative staphylococci are the most common bacteria found in cultures from the deep portions of hidradenitis suppurativa lesions, as obtained by carbon dioxide laser surgery. Br J Dermatol. 1999 Jan;140(1):90-95.
  28. Ring HC, Thorsen J, Saunte DM, et al. The Follicular Skin Microbiome in Patients With Hidradenitis Suppurativa and Healthy Controls. JAMA Dermatol. 2017 Sep 1;153(9):897-905. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2017.0904
  29. Ring HC, Bay L, Kallenbach K, et al. Normal skin microbiota is altered in pre-clinical hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol. 2017;97:208-213.
  30. Fitzsimmons JS, Guilbert PR. A family study of hidradenitis suppurativa. J Med Genet. 1985;22:367-373.
  31. Pink AE, Simpson MA, Desai N, et al. Mutations in the gamma-secretase genes NCSTN, PSENEN, and PSEN1 underlie rare forms of hidradenitis suppurativa (acne inversa). J Invest Dermatol. 2012;132:2459-2461.
  32. Melnik BC, Plewig G. Impaired Notch-MKP-1 signalling in hidradenitis suppurativa: an approach to pathogenesis by evidence from translational biology. Exp Dermatol. 2013;22:172-177.
  33. Von Laffert M, Stadie V, Wohlrab J, Marsch WC. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: bilocated epithelial hyperplasia with very different sequelae. Br J Dermatol. 2011;164(2):367-371.
  34. Pink AE, Simpson MA, Desai N et al. Gamma-secretase mutations in hidradenitis suppurativa: new insights into disease pathogenesis. J Invest Dermatol. 2013;133:601-607.
  35. Wang B, Yang W, Wen W, et al. Gamma-secretase gene mutations in familial acne inversa. Science. 2010;330:1065.
  36. Barlev D, Eisen DB, Alikhan A. Hidradenitis suppurativa: a review with a focus on treatment data. Skin Therapy Lett. 2015 Jul-Aug;20(4):1-8.
  37. Matusiak L, Bieniek A, Szepietowski JC. Increased serum tumour necrosis factoralpha in hidradenitis suppurativa patients: is there a basis for treatment with antitumour necrosis factor-alpha agents? Acta Derm Venereol. 2009;89(6):601-603. https://doi.org/10.2340/00015555-0749
  38. Vilanova I, Hernández JL, Mata C, et al. Insulin resistance in hidradenitis suppurativa: a case-control study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Feb 27. https://doi.org/10.1111/jdv.14894