За последние десятилетия значительно увеличилась распространенность дерматомикозов — поверхностных микозов кожи, вызываемых микроскопическими грибами дерматомицетами [1, 2]. Пик обращаемости пациентов с микозами кожи за медицинской помощью приходится на летние и осенние месяцы. У детей чаще выявляют микроспорию и трихофитию, вызванные зоофильными грибами, такими как Microsporum canis и Trichophyton mentagrophytes [3]. Однако эти грибы поражают и взрослых. Микроспория гладкой кожи — один из наиболее часто встречающихся дерматомикозов, вызываемых зоофильными грибами. M. canis является основным возбудителем микроспории волосистой части головы и гладкой кожи на территории Российской Федерации [4].

Клинические проявления микроспории хорошо известны, так как имеют ряд отличительных черт: появляются эритематозно-сквамозные очаги округлой или овальной формы, четко очерченные, как правило, с валикообразным краем, где могут располагаться микровезикулы или мелкие пустулы. Очаги эксцентрично увеличиваются в размерах, и по центру появляются участки кажущегося разрешения. Через некоторое время внутри очагов могут появляться свежие элементы и образоваться фигуры «кольцо в кольце» [5]. Благодаря характерным проявлениям, анамнестическим данным о наличии контакта с животными, диагностика микроспории для большинства дерматовенерологов не представляет трудностей. Однако в некоторых случаях даже при наличии положительных результатов микологического исследования микроспория может быть не распознана, вследствие нетипичной клинической картины и «необычного» источника заражения, как произошло в описываемом нами случае.

Клинический случай

Пациент Н., 32 лет, обратился за медицинской помощью в клинико-диагностическое отделение микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на появление незначительно зудящего очага поражения на задней поверхности правого бедра.

При опросе было установлено, что первые проявления заболевания появились через 2 нед после возвращения пациента из Таиланда и за 1 мес до его обращения в микологическую клинику. Сначала на задней поверхности правого бедра появилась крупная пустула, которая вскоре вскрылась, и на ее месте образовалась эрозия, покрытая корочкой. В течение 7—10 дней от появления первых проявлений образовался очаг около 2 см в диаметре розового цвета с более интенсивно окрашенным валикообразным фестончатым краем и рассеянными пустулами, располагающимися по краю очага и в его центре. Субъективно больного беспокоил небольшой зуд в очаге поражения. Первый раз мужчина обратился за помощью в коммерческий медицинский центр, где он был осмотрен дерматологом. Ему были сделаны соскобы чешуек с поверхности очага для микологического исследования и осуществлен забор содержимого пустул для бактериологического исследования. До получения результатов анализов врач назначил больному местную антибактериальную терапию мупирацином, так как расценил появившиеся высыпания проявлениями импетиго. Повторно на прием пациент пришел через 10 дней. Со слов пациента, врач в соскобе кожных чешуек обнаружил мицелий, а при посеве гноя из пустул был получен рост Staphylococcus epidermidis. Далее пациенту вместо антибактериальной мази врач назначил амоксиклав в дозе 1000 мг 2 раза в сутки сроком на 5 дней. Врач обосновал свое назначение в устной беседе с больным тем, что получен рост стафилоккока (и значит это пиодермия) и, кроме того, тем, что такого количества пустул при микозах не бывает. Обнаружение мицелия врачом было расценено как артефакт. После начала приема амоксиклава очаг на бедре за 5 дней увеличился по площади в 3 раза, равно как и количество пустул.

Не получив удовлетворительного результата от проведенной терапии, пациент обратился в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова. При обращении пациент предъявлял жалобы на зуд и высыпания на задней поверхности правого бедра. В результате первичного осмотра был выявлен эритематозный очаг неправильной формы с полициклическим фестончатым краем, размером около 6—7 см в диаметре. Край был более интенсивно окрашен, чем центральная часть очага, и слегка приподнимался над уровнем кожи. Обращало на себя внимание наличие фолликулитов в очаге от 0,5 до 1,0 мм в диаметре (рис. 1).

Пациенту был назначен внутрь препарат гризеофульвин в дозе 1000 мг/сут, а также наружно крем Сертамикол (сертаконазол) с частотой нанесения 2 раза в день. Пациент повторно был приглашен на осмотр через 2 нед.

Результаты культурального исследования показали рост возбудителя на среде Сабуро с 2% глюкозы. Колония была плоская, бархатисто-ворсистая, кремово-белого цвета. «Ворс» был расположен по радиусу от центра к периферии. Обратная сторона колонии была окрашена в светло-коричневый цвет (рис. 2).

С учетом необычного источника заражения больного было принято решение определить генотип возбудителя и сравнить его с генотипами M. canis, выделенных от больных микроспорией, заразившихся от местных кошек (Санкт-Петербург и Ленинградская область). Была поставлена задача — сравнить генотип изолята Д15П91 (пациент Н.) гриба M. canis с генотипами «местных» 19 изолятов. Для решения задачи применен микросателлитный анализ, амплифицированы четыре локуса. Установлено, что полиморфизм присутствовал только в одном из локусов, McGT (15) несущественные вариации присутствовали в локусе McGT (17). Результат амплификации по McGT (15) показал, что у трех изолятов (Д15П91, РКПГ-1300 и РКПГ-1403) четыре аллели были более подвижные, чем у остальных. В выборке выделялись штаммы РКПГ-1410 и 1461, которые стабильно не амплифицировались по локусам McGT (13), (14) и (15). В пакете polysat 1.5 для среды R по длинам аллелей локусов McGT (15) и (17) была рассчитана матрица генетических расстояний по методу Bruvo. На основании этой матрицы был проведен анализ главных компонент в том же пакете и построено древо по методу присоединения соседей — NJ — в программе Mega 6.06. Секвенирование ДНК по локусу ВТ2 и анализ длин микросателлитных аллелей в программе Structure указывали на однородность выборки. При анализе электрофоретических профилей продуктов ПЦР по микросателлитным локусам выявлены группа изолятов Д15П91, РКПГ-1300 и 1403, а также группа РКПГ-1410 и 1461. Группа РКПГ-1410 и 1461 также хорошо определялась путем анализа генетических расстояний. Таким образом, полученные данные не подтвердили уникальность изолята Д15П91 (M. canis, выделенный от больного Н.) по сравнению с местными штаммами M. canis: его генотип оказался сходен с генотипами местных штаммов.

При осмотре пациента через 2 нед после начала терапии отметили значительную положительную динамику разрешения патологического процесса: очаг побледнел, с одной стороны полностью разрешился, как и фолликулиты. Пациент сообщил о хорошей переносимости терапии, удобстве применения крема Сертамикол. Пациент связал быстрое разрешение процесса с препаратом Сертамикол. Со слов мужчины, уже после первых нанесений препарата на очаг поражения зуд купировался, выраженность покраснения значительно уменьшилась. Гнойники разрешились через 5 сут после начала терапии Сертамиколом. Никаких нежелательных явлений при лечении пациент не отмечал. За последующие 2 нед 2 раза пациенту была проведена эпиляция волос в очаге поражения при люминесцентном освещении. Полностью процесс разрешился через 4 нед от начала лечения (рис. 4).

M. canis чаще других видов грибов рода Microsporum становится причиной микроспории волосистой части головы и гладкой кожи. Микроспория гладкой кожи в структуре микозов кожи и ее придатков стоит на втором месте после трихофитии. Вместе с тем, если микроспория гладкой кожи среди микозов этой локализации встречается реже остальных, то среди микозов волосистой части головы в Северо-Западном регионе микроспория занимает первое место. Наиболее подвержены микроспории дети. Пик обращаемости по поводу микроспории приходится на конец лета и осень, когда дети возвращаются с каникул.

Чаще всего источником заражения у детей становятся животные, а в Российской Федерации это кошки. В обзорной статье, посвященной грибковым инфекциям у животных, как возможные источники заражения людей указаны еще собаки и кролики [6]. M. canis — один из возбудителей дерматофитий у кроликов на фермах Италии [7]. Его выявили у 26 (3,2%) из 810 обследованных животных на 5 (21,7%) из 23 ферм. Следует отметить, что как у инфицированных кошек, так и у кроликов клинические проявления микроспории могут отсутствовать. Тем не менее заражение человека может происходить при попадании артроканидий от инфицированных животных даже при отсутствии клинических проявлений.

Сведения о том, что слоны могут болеть микроспорией, представлены только в 2 статьях китайских ученых: ими был описан случай микроспории у слонов в зоопарке Гонконга [8, 9]. Данных о возможном заражении человека от слонов в литературных источниках мы не нашли.

Терапия микроспории кожи, как правило, не представляет трудности, однако при поражении волос, как это было у наблюдаемого нами пациента, она требует назначения комбинированной терапии системными и наружными противогрибковыми средствами. Длительность терапии микроспории при поражении волос может превышать 12 нед. В описываемом нами случае продолжительность терапии не превысила 4 нед, и мы связываем это в первую очередь с местным применением Сертамикола, действующее вещество которого — сертаконазол. Эффективность Сертамикола обусловлена уникальностью строения молекулы его действующего вещества сертаконазола. Сертаконазол — единственный из всех антимикотиков азолового ряда — оказывает на микромицеты фунгицидное действие и обладает широким спектром действия на дерматофиты, дрожжи и плесени. В отличие от других производных имидозола в состав молекулы сертаконазола, помимо имидозольной части, входит бензотиофен. Бензотиофен встраивается в структуру клеточной мембраны гриба вместо триптофана — незаменимой аминокислоты, необходимой структурной части клеточной стенки гриба. Это приводит к нарушению ее целостности и проницаемости, а в дальнейшем — к гибели гриба [10]. Сертаконазол оказывает такое действие не только на дерматомицеты и дрожжи, но и на возбудители оппортунистических инфекций, такие как Aspergillus fumigatus, Chaetomium atrobrunneum и Scedosporium prolificans [11]. По отношению к Microsporum canis сертаконазол показал высокую противогрибковую активность. Его MIC₅₀ и MIC₉₀ были равны 0,25 и 0,5 мкг/мл соответственно [12]. cертаконазол оказывает прямое токсическое влияние на клеточную мембрану грибковых клеток всего через 10 мин после начала воздействия и обеспечивает гибель 90% грибковых клеток в течение 1 ч экспозиции сертаконазола в концентрации 0,008 г/мл [13]. Эффективность сертаконазола доказана как in vitro, так и in vivo. Результаты клинической эффективности сертаконазола при дерматомикозах представлены в виде метаанализа и систематических обзоров с низким риском ошибок. В Кокрейновском обзоре 2015 г. представлен анализ восьми работ об эффективности сертаконазола в терапии дерматофитий гладкой кожи и складок [14]. Метаанализ, проведенный I. Rotta и соавт. [15], содержит информацию об эффективном применении сертаконазола у больных микозами кожи других локализаций, в том числе микозом стоп. Так, эффективность сертаконазола составляет 62,3—95,6%, не уступает действенности тербинафина и превосходит этот показатель у миконазола и бутенафина [10].

В описании приведенного нами клинического случая наглядно продемонстрирована как клиническая, так и микологическая эффективность Сертамикола по отношению к такому возбудителю микозов кожи, как M. canis. Ранее мы уже описывали пример эффективного применения Сертамикола в терапии микроспории гладкой кожи — Сертамикол был применен в качестве монотерапии [16]. В описанном выше случае течение микроспории гладкой кожи было осложнено развитием глубоких грибковых фолликулитов и поражением волос, поэтому дополнительно к Сертамиколу понадобилось применение гризеофульвина. При микроспории с поражением волос обычно гризеофульвин назначают в среднем на срок 6—8 нед. В нашем же случае продолжительность лечения составила всего 4 нед, так как для местной терапии был применен Сертамикол. Таким образом, Сертамикол еще раз продемонстрировал высокую эффективность терапии.

Уникальность описанного клинического примера состоит в том, что это первый случай заражения человека микроспорией от слона. Также интересно, что генотип возбудителя микроспории оказался идентичен генотипу местных возбудителей микроспории. Вместе с тем, несмотря на сложности, возникшие на этапе диагностики, больной был успешно пролечен гризеофульвином и сертаконазолом.

Участие авторов:

Концепция исследования — Л.П. Котрехова

Сбор и обработка материала — Е.Н. Цурупа, И.М. Пчелин, Г. А. Чилина

Написание текста — Л.П. Котрехова

Редактирование — К.И. Разнатовский, Н.В. Васильева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study - L.P. Kotrekhova

Collecting and interpreting the data — G.A. Chilina, I.M. Pchelin, E.N. Tsurupa

Drafting the manuscript - L.P. Kotrekhova

Revising the manuscript — K.I. Raznatovskiy, N.V. Vasilyeva

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Л.П. Котрехова — к.м.н., доцент; https://orcid.org/0000-0003-2995-4249

Г.А. Чилина — https://orcid.org/0000-0002-9204-4662

И.М. Пчелин — https://orcid.org/0000-0003-3062-3316

Е.Н. Цурупа — https://orcid.org/0000-0002-5792-7478

К.И. Разнатовский — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-1022-7463

Н.В. Васильева — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3693-5438

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021

Автор, ответственный за переписку: Котрехова Любовь Павловна — ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; Россия; e-mail: zurupalubov@inbox.ru